1、SM 量表简单记录表儿童姓名： 性别： 被询问者： 检查日期： 出生日期： 实足年龄： 结果 结果 结果 结果序号（领域） 0 1 序号（领域） 0 1 序号（领域） 0 1 序号（领域） 0 1 34.(S) 67.(SH) 100.(SD)1.(C) 35.(O) 68.(SH) 101.(C)2.(O) 36.(SH) 69.(S) 102.(S)3.(C) 37.(C) 70.(SD) 103.(O)4.(S) 38.(SH) 71.(SD) 104.(S)5.(SH) 39.(C) 72.(C) 105.(SD)6.(S) 40.(SH) 73.(O) 106.(L)7.(O) 41
2、.(SH) 74.(C) 107.(C)8.(L) 75.(SD) 108.(O)9.(S) 42.(SD) 76.(L) 109.(SD)10.(L) 43.(S) 77.(O) 110.(L)11.(C) 44.(SD) 78.(S) 111.(O)12.(SH) 45.(L) 79.(S) 112.(S)13.(S) 46.(SH) 80.(L) 113.(L)14.(SH) 47.(SH) 15.(C) 48.(S) 81.(SD) 114.(SH)16.(O) 49.(SH) 82.(SH) 115.(SD)17.(L) 50.(SH) 83.(SH) 116.(O)18.(SH)
3、51.(O) 84.(C) 117.(SH)19.(L) 52.(SH) 85.(SD) 118.(SD) 53.(SH) 86.(SH) 119.(O)20.(SH) 54.(S) 87.(SD) 120.(SH)21.(SH) 55.(L) 88.(O) 121.(O)22.(SD) 56.(O) 89.(S) 122.(L)23.(S) 57.(C) 90.(L) 123.(C)24.(S) 58.(C) 91.(C) 124.(C)25.(C) 59.(SH) 92.(S) 125.(S)26.(SD) 60.(SH) 93.(O) 126.(L)27.(SD) 61.(C) 94.(C) 127.(SD)28.(C) 62.(O) 95.(C) 128.(C)29.(L) 63.(S) 96.(S) 129.(S)30.(SH) 130.(L)31.(SH) 64.(SH) 97.(SH) 131.(L)32.(L) 65.(O) 98.(SD) 132.(O)33.(O) 66.(C) 99.(SH) 总计：SH_分，L_分， O_分，C _分，S_分，SD_分粗分：_分；标准分：_分；最终评定：_标准分及评定结果6 分（重度）7 分（中度）8 分（轻度）9 分（边缘）10 分（正常）11 分（高常）12 分（优秀）
