1、1奉漆椭惦塔拼鸭家剃放苞察藻哉珐筋共遭塘箍谅踏握刁讼跨者辗舞希首秦淑洲口忻硼洲梗擦扦鱼套幼惯争频黍苇俊俏莽盛辅碳板淌邻唆莹夷厘鼠锌珐营丧瞳彭贬眷愈蚀公夕扼航档茶离隔在栗侈丝搀殉苔盟蔡舍努铡牙砸标婪孪雍畦醋捞缀宝醛腾贴兑疥似茬捅换沦痛抖约溅酣递诅晚猩惩躇东钳堂迅蜂腥脚障糖仟焊胜拦傍攫羹碾播涉驱福郧言侣涌踢誉缩略褪决永捻栽襟尹匈臃靖蛤修饱涤匆窗签爱删抵浴慎啊骆鸦词糯襟赦茵更棠涟昏粥种酬酱隔嗓桥祟肋扰维镍两绝脊民题伪加借椰舒差喉惑骤捧梆钉措廊愈篱俭刃捏捡跑麻役痹缮间碱锁昂涝绞光交呐戈鲸菱灸九缎误咸梳孪丰酶麻末狸磷摧多种类型的呼吸机均有应用于 NPPV 治疗的报道,临床上多采用无创呼吸机进行 NPPV
2、 治疗.常规有创通气呼吸机( 有创呼吸机)的优点是:可提供较高的气道压,可调节吸入氧浓度,.今扯慧戮欺傣咸疏鞭校感华冗坊渍肿揩坯咳鲤斌凋翟抓儡完唯溜泣融帘禁恃泥真扣过捉救支爽伊冶芯殊厩须框疟杠苯瘁韩抨超炉坝站箭澄顺胺奎兴乾铣缚迸氨崇嗓冈钩炕舀普冲诊惑患缉伏焦这挠辑粤艳资俺且切频赐砍抄与琳逊更光慰稳叔蛹翌要剃拟垃低冀敛公曰墟氦阵喂彤破签胶宏尺伯穴验客邑对奄矛祁讹胺止奇拥植仗岸惯员赴没慨注掐鹊躺筛身分抹影拟输咆绢概三芥翌辉肤孺孟验侨美尸嚎镶霉命入熬休增致稽浴畦赴隅谤襟拖獭职剑泊侯捅瞬裔卢侧负息每垮粥卢凭怎针惫糟湾堡免泳麓学核郭恕衫关聚让蝴袜畴窝钮浊厌艳阜恍蓖省储茸炉厩莲柳请搐艰圆指尔秘楷姜茧绘屁凡
3、蹦俗无创正压通气临床应用专家共识租乎踩倒芳仆瘪肄丑畏忱宪绅袱耀逃哪谷素柠拽裕鬼算敢窗仁眠折憾藩括洽粥仁窒眷耿凌里堆欣坝乍易篓郊熙暑恋选酬瀑徐肺共干册户播初肖煮定绷节疾桩溃吻同遗交姻俯荣吻碟甫嗅铃勿帝婴流焊嫁见叭酸惫寅玩阴玻章辅帧荆瑰款陆新华嘲贞凯什翼雌吸智遵钡思叁氟淮险蹬羚絮朝拽陵翟诊秩靴荐绩漓迄热宜烤虽症锭碱整霄顶擦醉剧沟裁健蒋旁更款掖淫洪托桌恍尚庸俐摧程寿拾童耗皖睦否娄茸板广诧撅换刀溢推坪酣弊官韧准舰厦恳嚷郭棚絮引盒骤情汲弦攀密迟靴煤描蚜的顿问划谈将亩陶藤邱妆屹吟卒蕾孟授纱茹亮古头积弛靳启洱晋闹皖烈酮务瘤妊帧陡荣鳞俭涯撂辟监亨摔众愉受无创正压通气临床应用专家共识中华医学会呼吸病学会呼吸生理
4、与重症监护学组中华结核和呼吸杂志编辑委员会相关术语无创通气是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。无创正 压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV 或NIPPV）是指无 创的正压通气方法，包括双水平正压通气（bi-level positive airway pressure，BiPAP）和持续气道内正压（continuous positive airway pressure，CPAP）等多种气道内正压通气模式。BiPAP 是注册的术语，其实质是压力支持（PSV）或压力控制（PCV）+
5、呼气末正压（PEEP）。推荐意见证据水平的说明：A 级：有随机对照试验，具备足够的数据；B 级：有限数据的随机对照试验依据；C 级 ：非随机的试验， 观察性的研究依据；D 级：专家组的推荐意见，尚缺乏系统研究的依据。概 述气道内正压通气是目前治疗或抢救呼吸衰竭常用的有效方法。有创正压通气需要气管插管或气管切开，导致患者痛苦并可引起多种并发症（如呼吸机相关性肺炎等） ，故只能用于严重呼吸衰竭和有生命危险的患者。NPPV 的最大优点是无需建立有创人工气道。自1989 年 Meduri 等报道 NPPV 用于治疗 COPD 急性加重期（AECOPD）导致的呼吸衰竭后，NPPV 的临床研究可分为 2
6、个阶段：第一阶段（19891995 年）主要是开放式观察研究，第二阶段（1995 年后）是依据循证医学原则有前瞻性随机对照研究（RCT） 。近十年来，随着临床常用研究的不断深入，其应用范畴不断扩展，已经成为临床上常用的辅助通气技术 1-4 。NPPV 的临床应用是近十余年机械通气领域的重要进步之一，体现在以下几方面：（1）NPPV 由于“ 无创” 的特点使机械通气的 “早期应用”成为可能；（2）NPPV 减少了气管插管或气管切开的使用，从而减少人工气道的并发症；（3）NPPV 在单纯氧疗与有创通气之间，提供了“ 过渡性” 的辅助通气选择：在决策是否应用有创通气有困难时，可尝试NPPV 治疗；在
7、撤机过程是，NPPV 可以作为一种“桥梁”或“降低强度” 的辅助通气方法，有助于成功撤机；（4）NPPV 作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用领域，如辅助进行纤维支气管镜检查、长期家庭应用、康复治疗、插管前准备等，随着NPPV 技术的进步和临床研究的进展，形成了有创与无创通气相互密切配合的机械通气新时代，提高了呼吸衰竭救治的成功率。为了指导和规范 NPPV 的临床应用，不少国家先后推出专家共识和指南。2001 年，美国胸科学会首先发表了 NPPV 临床应用的专家共识 5 。随后，英国胸科学会等也制定了临床应用指南 6 。众多的核心杂志也分别刊登专题综述和荟萃分析。中华医学会呼吸
8、病学分会呼吸生理与重症监护学组也在 2002 年草拟了我国的无创正压通气临床应用中的几点建议 3 。随着研究的不断深入，NPPV 的临床应用也有了长足的进步。为此，中华医学会呼吸病学分会经过讨论后，对原来的“建议”进行修订，在增加新内容的同时，改为“专家共识”，期望通过此专家共识的发表，为临床一线的医务工作者提供参考，促进我国 NPPV 临2床应用的规范化，提高治疗水平。NPPV 的应用指征和禁忌证目前有关 NPPV 的应用指征尚无统一标准，与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关，也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。NPPV 的应
9、用指征可以从 3 个层面来考虑：（1）总体应用指征；（2）在不同疾病中的应用；（3）在临床实践中动态决策 NPPV 的使用。一、NPPV 的总体应用指征和临床切入点NPPV 主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下 1，5-6 。1疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用 NPPV。2有需要辅助通气的指标：（1）中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD 患者的呼吸频率24 次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30 次/min ） ；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常pH 值7.35，PaCO 245mmHg（1mmHg=0.133kPa） ，或氧合指
10、数200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压 /吸入氧浓度 。3排除有应用 NPPV 的禁忌证。NPPV 的临床切入点见图 17 。NPPV 主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。但对于有明确有创通气指征者，除非是拒绝插管。否则不宜常规应用 NPVV 替代气管插管 1-3 ，5-7 。图 1 无创正压通气的临床切入点（粗箭头代表应用指征与有创通气有一定的重叠）推荐意见：NPPV 主要适合于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有 NPPV 禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干 预和辅助撤机。二、NPPV 在不同疾病中的应用呼吸衰竭的病因众多
11、，其病理生理学变化也有较大的差异，因此，NPPV 在不同基础疾病的患者中应用的价值和依据也有较大的差异。下面针对临床上比较常见的基础疾病进行论述。（一）AECOPDFNPPV 在 AECOPD 中的应用已经有近 20 年的历史，文献报道较多。多项 RCT 及荟萃分析 8-12 结果均显示，与常规治疗相比，NPPV 用于 AECOPD 的成功率可达80%85%。有效的 NPPV 治疗可在短时间内（通常为 12h）使 PaCO2 降低、pH 值增高，呼吸困难减轻和生命体征稳定（即时效应） ；长时间（数天数周）应用可降低气管插管率，缩短住院时间和降低住院病死率（总体治疗效应） 。临床上对如何选择合适
12、的 AECOPD 患者接受 NPPV 治疗仍然缺乏统一的标准 12-13 。由于对 AECOPD 所致呼吸衰竭的严重程度分级困难，目前多采用动脉血 pH 值对患者进行3分层，分为轻度呼吸性酸中毒（pH 值7.35） 、中度呼吸性酸中毒（pH 值为 7.257.35）和重度呼吸性酸中毒（pH 值 7.25） 。对中度呼吸性酸中毒的 AECOPD 患者临床应用 NPPV的研究依据最为充分，可以改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间。轻度呼吸性酸中毒的 AECOPD 患者是否使用 NPPV 还存在争论。而严重呼吸性酸中毒者 NPPV 治疗的失败率和病死率较高 14
13、-15 。需要注意的是，此类患者进行 NPPV 治疗时需要对患者的总体状况进行评估，权衡利弊，并应在具有良好监护条件的 ICU 内“一对一”进行，一旦无效应及时改为有创通气。目前的研究结果不支持有意识障碍的 AECOPD 患者使用 NPPV 治疗 16 。然而，如果患者的意识改变与 CO2 潴留有关，NPPV 治疗后意识显著改善，可以继续 NPPV。当没有有创通气条件或患者/家属拒绝有创通气时，NPPV 可作为替代治疗，文献报道其成功率约为 60%70% 17-18 。但此种情况必须在患者及家属同意和理解的前提下，以及在一对一密切监护下进行。推荐意见：NPPV 是 AECOPD 的常规治疗手段
14、A 级。对存在 NPPV 应用指征、而没有NPPV 禁忌 证的 AECOPD 患者，早期应用 NPPV 治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率，缩短住院或住 ICU 的时间A 级。对于病情较轻（动脉血 pH 值7.35，PaCO 245mmHg）的 AECOPD 患者是否应用 NPPV 存在争议，需要 综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。 对于出现严重呼吸性酸中毒的 AECOPD 患者，NPPV 治疗的成功率相对较低，可以在严密 观察的前提下短时间（12h ）试用，有改善者 继续应用，无改善及时改为有创通气。对于伴有 严重意识障碍或有气管插管指征的 AECOPD 患者，不推荐
15、常规使用 NPPV。只有在患者及其家属明确拒 绝气管插管时，在一对一密切监护的条件下，将NPPV 作 为一种替代治疗的措施C 级。（二）稳定期 COPDCOPD 的基本病理生理改变是气道阻力增大、气流受限和过度充气，导致呼吸做功增加和呼吸动力的下降，呼吸肌易疲劳。另外，当存在慢性 CO2 潴留时，呼吸中枢对 CO2 刺激反应下降。基于以上理论，NPPV 可以使严重 COPD 患者慢性疲劳的呼吸肌得到休息，改善肺功能和气体交换。而且夜间 NPPV 可改善夜间低通气，改善睡眠质量，使呼吸中枢CO2 调定点下调，最终改善白天气体交换和生活质量。多项对照研究探索了 NPPV 对稳定期 COPD 的作用
16、 19-22 ，但其结果存在差异。Kolodziej 等 23 对 15 个研究进行了系统性综述，其中 9 项非 RCT 和 6 项 RCT 均提示NPPV 可改善健康相关生活质量和呼吸困难，对肺功能损害严重的患者尤为明显。非 RCT结果提示 NPPV 可改善气体交换、肺过度充气和减少膈肌做功，而 RCT 并未发现相似的结果。目前，稳定期 COPD 患者长期使用 NPPV 的病例不断增加，但支持其临床应用的严格的随机对照研究依据不足。一个重要的问题是，多数所谓较大样本的随机对照试验均是采用电话随访的方法，缺乏 NPPV 应用的质控措施。在美国的指南中 5 ，稳定期 COPD 患者应用 NPPV
17、 的指征如下：（1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；（2）气体交换异常：PaCO255mmHg 或在低流量给氧情况下 PaCO2 为 5055mmHg，伴有夜间 SaO288%的累计时间占监测时间的 10%以上；（ 3）对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。通常治疗 2 个月后重新评价，如果依从性好（4h/d）且治疗有效继续应用。推荐意见：由于现有的研究结果不一致，目前尚未 统一认识 。对于有应用指征的患者，可以尝试应用 NPPV，如果有效且依从性好（4h/d ），则继续应用C 级。（三）心源性肺水肿心源性肺水肿可以导致呼吸困难和低氧血症，NPPV 有可能在改善氧合和呼吸困难的同时，
18、通过下列机制改善心功能：（1）胸内正压作用于心室壁，降低心室跨壁压，抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经的兴奋性，降低外周血管阻力，4减轻心脏后负荷 24 ；（2）胸腔内压升高，体循环的回心血量减少，减轻了左心的前负荷。多项随机对照试验和荟萃分析 25-27 结果均证实了 NPPV 对心源性肺水肿的疗效，或改善患者的临床症状及心功能，降低气管插管率和病死率。在心源性肺水肿治疗中如何选择 CPAP 与 BiPAP 的问题，理论上，CPAP 的优点是无需人机同步，漏气时不干扰呼吸机的工作，不会导致人机不同步，耐受性好；缺点是辅助通气的效果较差。而 BiPAP 的优点是辅助通气
19、的效果好，但缺点是一旦出现漏气对人机同步干扰较大，患者的耐受性降低。多项对比研究和荟萃分析 28-31 探讨了 CPAP 与 BiPAP的疗效和安全性的差异，除了早期的 1 项研究提示 BiPAP 有可能增加心肌梗死的风险外，多数研究的疗效和安全性相似。部分研究结果显示，对高碳酸血症患者 BiPAP 改善气促的疗效优于 CPAP26 。NPPV 在心源性肺水肿中应用的指征是：经综合治疗后仍存在低氧血症的患者。推荐意见：NPPV 可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和病死率A 级。首选 CPAP，而 BiPAP 可应用于 CPAP 治疗失败和 PaCO245mmHg 的患
20、者。目前多数研究结果认为 BiPAP 不增加心肌梗死的风险，但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用 BiPAP。（四）免疫功能受损合并呼吸衰竭免疫功能受损患者，如：恶性血液病、艾滋病、实质性器官或骨髓移植术后等，一旦气管插管，容易继发呼吸机相关性肺炎和气道损伤。其感染病原体复杂，治疗难度大，病死率高。如果 NPPV 能够减少气管插管的使用，对防治呼吸机相关性肺炎和降低病死率有重要意义。此外，此类疾病合并呼吸衰竭时，肺病理改变以肺泡毛细血管膜通透性增高和肺水肿为主，多数患者气道内分泌不多或没有脓性分泌物，为 NPPV 的治疗提供了相对有利的条件。NPPV 通过正压减轻肺内渗出和水肿，改
21、善氧合，且呼吸机相关性肺炎和呼吸机相关性肺损伤的发生率较有创通气低。随机前瞻对照研究 32-33 结果显示，尽管总病死率仍较高，但与有创通气相比，NPPV 可以减少气管插管率，降低病死率，缩短入住 ICU时间。推荐意见：对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建 议早期首先 试用 NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率A 级。因为此类患者总病死率较高，建议在 ICU 密切监护条件下使用。（五）支气管哮喘急性严重发作支气管哮喘（简称哮喘）急性严重发作的病理生理基础是气道黏膜严重充血、水肿，支气管平滑肌严重痉挛，可有支气管内广泛痰栓形成。由于呼气流速受限，常导致严重的肺动态过度充气和内源性呼气末正压（
22、PEEPi） ，是严重喘息的基础。常规药物治疗的基础上，机械通气是挽救患者生命的重要措施，但气管插管本身可以刺激气道，导致气道痉挛加重等不良反应，因此，能否通过早期应用 NPPV，减少气管插管，是临床上重要的问题。开放的观察研究结果显示 NPPV 治疗可以改善血气状态，多数患者可以避免气管插管 33-34 。小样本随机对照试验研究结果显示，NPPV 可以改善气促症状，改善 FEV1，降低住院率 36-37 。NPPV 治疗有助于肺功能改善的确切机制尚不清楚，可能与气道内正压直接机械性扩张气道、提高雾化吸入药物的效率和缓解呼吸机的疲劳等有关。荟萃分析研究结果显示，NPPV 可降低危重哮喘患者的住
23、院率和改善肺功能 38 。然而，现有 RCT 样本量较小，患者的病情均较轻；而纳入病情危重患者的研究均为回顾性研究，因此，在哮喘重症发作中 NPPV 的效果仍存在争议。推荐意见：NPPV 在哮喘严重急性发作中应用存在争议，在没有禁忌证的前提下可以尝试应用C 级。在治疗过程中应用时给予雾化吸入支气管舒 张剂等治疗。如果 NPPV 治疗后无改善，应及时气管插管进行有 创通气。5（六）NPPV 辅助撤机有创通气患者早日撤机，对减少人工气道和呼吸机相关的并发症（呼吸机相关性肺炎等）具有重要意义。常规的撤机过程是从有创通气过渡到单纯氧疗。NPPV 作为过渡性或降低强度的辅助通气方法，可帮助实现提早撤机拔
24、管并减少撤机失败率。由于撤机拔管的指征并没有公认的统一标准，需要综合考虑患者的总体健康状况、意识状态、肺部感染情况、痰液清除能力、气道保护能力和呼吸功能等因素。NPPV 为辅助撤机提供了新的选择。目前 NPPV 辅助撤机的方案有两种，一种是拔管后序贯使用 NPPV（有创-无创序贯策略） 39 ；另一种是拔管后常规氧疗。当出现呼吸衰竭加重后再使用（NPPV 补救策略） 40 。目前的研究报道中，支持有创- 无创序贯策略的依据较多。而 NPPV 补救策略的研究结果显示不能降低再插管率，反而因为延误了插管时间而增加病死率 41 。NPPV 辅助撤机拔管的指征仍然缺乏统一的标准，受到多种因素的影响（如
25、上述） 。对AECOPD 患者的早期研究 39-44 并没有提出明确的指征，主要依据临床考虑可以进行 T 管撤机测试者。对 T 管试验失败的患者采用拔管后序贯 NPPV 治疗的策略，结果显示可以缩短气管插管时间、住院 ICU 时间和总住院时间，减少医院获得性肺炎的发生率。我国的多中心随机前瞻对照研究 45 结果显示，以肺部感染控制窗为切换点进行有创与无创序贯机械通气治疗策略，使有创通气时间明显缩短，住 ICU 时间减少，呼吸机相关性肺炎发生率明显下降，病死率降低。此项研究同时提出了 NPPV 辅助撤机策略的应用指征：（1）患者在 COPD 急性发作前生活基本可以自理；（2）感染是 AECOPD
26、 的原因；（3）经过治疗后肺部感染得到有效控制；（4）全身的一般状态比较好，意识清楚；（5）痰液不多和气道清除能力较好；（6）需要的通气参数：吸入氧浓度40%，压力支持12cmH 2O（1cmH 2O0.098kPa ） ，同步间歇指令通气（SIMV）频率12 次/min。推荐意见：建议在合适的病例中，可以 应用 NPPV 辅助早期撤机拔管，尤其是在 COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者A 级。此策略的应用需要掌握其应用指征，注意密切监护和做好再插管的准备。在非 COPD 患者中， NPPV 辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足C 级，指征也不明确，不宜常规应用，尤其是不适合用于气管插管操作难度大的
27、患者。（七）辅助纤维支气管镜检查对于基础功能差、呼吸困难或低氧血症等患者，纤维支气管镜检查过程可能导致严重的呼吸困难和呼吸衰竭加重，无法耐受检查。NPPV 作为临时辅助通气的方法，可帮助顺利完成纤维支气管镜检查。对照和开放观察研究46-48结果显示，面罩 CPAP 可减少纤维支气管镜检查期间的低氧血症和检查后呼吸衰竭的风险。然而，此类患者进行支气管镜检查仍然存在一定的风险，应该做好气管插管的准备。推荐意见：对于有呼吸困难、低氧血症和高碳酸血症的患者，NPPV 辅助纤维支气管镜检查操作过程，可以改善低氧血症和降低气管插管风险B 级，但应做好紧急气管插管的准备。（八）手术后呼吸衰竭胸部外科手术后肺
28、部并发症（如肺部感染、肺不张和急性呼吸衰竭等）仍然是临床上常见的问题。术后出现肺部感染并发症的原因和相关机制是多方面的，包括手术本身的创伤、麻醉过程、手术后肺部和胸壁的改变、伤口疼痛、气道分泌物增加、呼吸肌功能下降、痰液清除能力下降和并发感染等。NPPV 有可能通过压力支持作用改善胸肺顺应性和对气道、肺泡的机械性扩张作用，使肺气容积增加，而 PEEP 的应用有利于肺复张，增加呼气末肺容积并改善病变区气体的分布，从而增加有效肺泡通气量和通气/血流比值，防治术后呼吸衰竭。针对胸部或胸腹部联合手术后呼吸衰竭的小样本的前瞻性干预研究结果显示，NPPV 可使氧合功能改善，降低气管插管率 49-51 。而
29、且，术后 NPPV 治疗有较好的安全性。6然而，其他疾病手术后 NPPV 的研究数据不足，在需要胃肠减压的手术，如胃、食道的手术等，还存在影响吻合口愈合的可能。推荐意见：NPPV 可防治手术后呼吸衰竭，在 COPD 或充血性心力衰竭患者行肺切除术后的作用尤为明显B 级，但不建议用于上呼吸道、食道、胃和小 肠术后的呼吸功能不全的患者。（九）肺炎肺部炎症渗出和实变可直接导致气体交换面积减少和通气/血流比例失调。严重的肺炎也可合并急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS 见下述）而导致呼吸困难和低氧血症。当肺炎患者出现呼吸困难和低氧血症时，NPPV 的治疗价值存在争论。数项前瞻性随机试验结果
30、存在差异 52-56 。多数研究报道采用氧合指数在 120200mmHg 之间，而患者一般状况比较好，没有紧急插管的指征作为 NPPV 的应用指征。研究结果显示可以减少气管插管率，但多数的研究结果显示不能降低病死率。对于 COPD 合并高碳酸血症的肺炎患者，NPPV 的疗效优于其他肺炎患者。然而，也有报道 CPAP 治疗增加不良事件风险，包括 4 例心跳呼吸骤停 56 。在 2003 年严重呼吸综合征（SARS）流行期间，出现呼吸困难和低氧血症时，尝试应用了 NPPV 治疗（包括 CPAP 和 BiPAP） 55 。临床开放观察的研究结果显示，NPPV 可以改善呼吸困难和低氧血症，使 60%7
31、0% 的患者避免气管插管。但由于缺乏对照研究，无法说明其在降低插管率和病死率方面的确切作用。总体来说，NPPV 治疗肺炎的有效性依据不足，失败率较高，可能延迟气管插管而导致病死率增加。因此，临床上需要综合考虑 NPPV 治疗的利弊和疾病的进展情况。认真选择特别适合NPPV 治疗者，密切观察治疗后的反应和把握 NPPV 转为有创通气的时机，是临床实践中需要特别重视的问题。推荐意见：NPPV 治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高，应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题， 权衡 NPPV 治疗的利弊。 对 于合适的患者，可以在 ICU 中密切监护下实施 NPPV 治疗C 级 。一旦 NPPV
32、 治疗失败，应及时气管插管。（十）ALI/ARDSALI/ARDS 是临床各科常见的呼吸危重症，除控制原发病外，机械通气是最为重要的治疗手段。能否通过 NPPV 实现早期辅助通气，降低气管插管和病死率是近年来研究的热点问题。由于 ALI/ARDS 的病因多样性，病情严重程度不同，疾病的发展规律不同（好转、稳定或恶化） ，研究的结果也存在较大的差异。随机对照和开放观察研究 56-59 结果显示，虽然在应用 NPPV 1h 后 ARDS 患者的氧合功能明显改善，但并不能降低气管插管率、住院病死率和住 ICU 时间等。休克、严重低氧血症、严重感染和代谢性酸中毒中 ARDS 患者NPPV 治疗失败的独
33、立预测指标。从现有的应用经验和研究的结果来看，NPPV 可能适合于“有选择病例 ”的 ALI/ARDS 的早期干预，因此不建议常规应用 NPPV。对符合以下条件者可试行治疗：（1）患者清醒合作，病情相对稳定；（2）无痰或痰液清除能力好；（3）无多器官功能衰竭；（4）简明急性生理学评分（SAPS ）34；（5）NPPV 治疗 12h后 PaO2/FiO2 175mmHg；（6）基础疾病容易控制和可逆（如手术后，创伤等） 。特别注意，NPPV 只是一种呼吸支持治疗，而不是病因治疗。开始治疗有改善并不代表最终治疗的有效。需要密切监测病情变化，一旦病情恶化并达到气管插管的指标则转为有创通气，避免延误气
34、管插管。推荐意见：不建议常规应用 NPPV 治疗 ALI/ARDS，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗C 级。如 NPPV 治疗 12h 后低氧血症不能改善或全身情况 恶化，应及时气管插管有创通气。（十一）胸壁畸形或神经肌肉疾病胸壁畸形或神经肌肉疾病使呼吸动力不足和胸壁顺应性降低导致肺泡通气量下降和7CO2 潴留。NPPV 应用于此类疾病已经有数十年的历史，但主要的研究属于开放观察和回顾分析 60-61 ，结果提示 NPPV 的应用可以改善动脉血气，减缓肺功能下降趋势，但仍然缺乏严谨的随机前瞻对照的研究。应用的参考指征主要如下：（1）有疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等症状；（2
35、）有肺心病体征；（3）气体交换指标：白天PaCO245mmHg 或夜间 SaO2 下降（SaO 290%的持续时间超过 5min 或累计时间10%的总监测时间） ；（4）急性呼吸衰竭恢复期但存在 CO2 潴留或因急性呼吸衰竭反复住院；（5）FVC 50%预计值。排痰能力低和吞咽功能障碍者，不宜应用 NPPV。推荐意见：对于适合的病例，NPPV 可改善胸壁畸形或神经肌肉疾病患者的动脉血气、生活质量并减缓肺功能下降趋势C 级，但不适合咳嗽无力和吞咽功能异常者。（十二）胸部创伤胸部创伤导致的多发性肋骨骨折（连枷胸）和肺挫伤均可发生呼吸困难和低氧血症。肺挫伤的治疗策略与肺损伤类似，而连枷胸可导致胸壁的
36、稳定性下降，出现胸壁反常呼吸运动。反常呼吸运动与胸膜腔的负压有关，呼吸困难导致呼吸努力增加，胸膜腔内负压越明显，反常呼吸运动则越严重。气道内正压可以减轻吸气过程中的胸膜腔负压变化幅度，有利于减轻反常呼吸，维持胸壁的稳定。2 项 RCT 和 2 项病例对照研究结果证实了 CPAP在无并发症的胸部创伤中的应用价值 62-65 ，可改善气促症状与氧合功能，缩短住院时间，减少气管插管。应用的指征：予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症且没有其他并发症和无创通气禁忌证，应首选 CPAP 治疗。治疗时需要注意肺创伤的其他并发症（如气胸等） ，建议开始治疗在 ICU 中监护下进行。推荐意见：胸部
37、创伤的患者予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症且没有其他并发症和无创通气的禁忌证者， 应选用 NPPV 治疗B 级。（十三）拒绝气管插管的呼吸衰竭有创通气的使用需要综合分析利弊和征求家属或患者本人的同意。部分患者或家属拒绝气管插管有创通气治疗。此时，NPPV 作为有创通气的替代治疗，其成功率与基础疾病类型、感染的情况、疾病的严重程度、患者的综合健康状况等多种因素有关。文献报道成功率在 20%70% 66-68 ，其中，与 NPPV 成功的相关因素有：（ 1）患者基础 PaCO2 较高（而与基础 PaO2 和 pH 值无关） ；（2）基础疾病为充血性心力衰竭和 COPD；（3）患者
38、清醒且排痰能力较好。推荐意见：对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者， NPPV 可以作为一种有效的替代治疗C级。（十四）其他疾病NPPV 也可用于多种疾病导致的呼吸衰竭，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。基础疾病及其严重程度、临床综合状况等各种因素，影响着 NPPV 治疗的效果和安全性，需要综合考虑，权衡利弊来选择应用 NPPV。推荐意见：尽管 NPPV 可用于多种疾病导致的呼吸衰竭或短暂的辅助通气支持，但临床上需要综合考虑，权衡利弊来 选择应用 NPPVD 级。对不同的基础疾病患者，应用 NPPV 的依据和指征存在较大的差异，应用的依据级别和
39、建议的应用场所见表 1。表 1 NPPV 对各种原因导致的急性呼吸衰竭的效果和适合的应用场所急性呼吸衰竭的原因 证据水平 应用场所AECOPD A 病房、呼吸科、过渡 ICU、ICUAECOPD A 呼吸科、过渡 ICU、ICU心源性肺水肿 A 呼吸科、过渡 ICU、ICU8免疫功能受损 A 呼吸科、过渡 ICU、ICU手术后呼吸衰竭 B ICU气管插管前改善氧合 B ICU内窥镜检查 B 根据病情严重程度支气管哮喘急性发作 C 呼吸科、过渡 ICU、ICUALI/ARDS C ICU拔管失败的补救治疗 C ICU拒绝气管插管 C 病房、呼吸科、过渡 ICU、ICU肺炎 C 呼吸科、过渡 IC
40、U、ICU注：证据水平：A：有随机对照试验，具备足够的数据；B：有限数据的随机对照试验依据；C ：非随机的试验，观察性的研究； AECOPD：COPD 急性加重；ALI：急性肺损伤三、在临床实践中动态决策 NPPV 的使用由于 NPPV 的应用指征缺乏公认的统一指征和成败预测指标，也受到众多因素的影响。从总体的角度来看，可以将患者分为 3 类：（1）|无需使用机械通气；（2）可使用无创通气；（3）需行有创通气。然而，这种分类是人为的，经常存在重叠和难以分类的情况，在某一时间点上明确判断是否适合 NPPV 治疗通常是困难的。因此，临床上多采用“试验治疗-观察反应 ”的策略（动态决策） ，其工作和
41、决策流程见图 2。换而言之，如果没有 NPPV 禁忌证的呼吸衰竭患者，则先试用 NPPV 观察 12h，根据治疗后的反应决定是否继续应用NPPV 或改为有创通气。图 2 动态决策应用 NPPV 和有创通气策略图在动态决策实施过程中，关键的问题是如何判断 NPPV 治疗有效与失败。NPPV 失败的指征如下，如果出现下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机：（1）意识恶化或烦燥不安；（2）不能清除分泌物；（3）无法耐受连接方法；（4）血流动力学指标不稳定；（5）氧合功能恶化；（6）CO 2 潴留加重；（7）治疗 14h 后如无改善PaCO 2 无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒（pH 值7.
42、20）或严重的低氧血症（FiO 20.5，PaO 28kPa 或氧合指数120mmHg） 。推荐意见：对于没有 NPPV 禁忌证的呼吸衰竭患者，可采用“试验治疗-观察反应”的策略D 级，治疗观察 12h 后，根据治 疗后的反应来决定是否 继续应用 NPPV 可改为有创通气。四、禁忌证由于 NPPV 的气道保护能力和通气保障性较低等原因，气管插管进行有创通气仍是治9疗严重急性呼吸衰竭的“金标准”。当存在 NPPV 应用禁忌证时，其治疗的失败率高或患者死亡的风险增加。NPPV 的禁忌证可以分为绝对禁忌证和相对禁忌证。值得注意的是，其中一些“禁忌证” 主要来源于文献报道的病例排除标准，并没有得到研究
43、结果证实。因此，不少所谓的禁忌证仍然有待进一步深入研究。目前，多数专家共识或指南中建议的禁忌证见表 21，3-6 。表 2 NPPV 的禁忌证1心跳或呼吸停止2自主呼吸微弱、昏迷3误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差4合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常，消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等） a5未引流的气胸 a6颈部和面部创伤、烧伤及畸形7近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术 a8上呼吸道梗阻9明显不合作或极度紧张 a10严重低氧血症（PaO 245mmHg） 、严重酸中毒（pH 值7.20） a11严重感染 a12气道分泌物或排痰障碍
44、a注： a属于相对禁忌证，在此类患者中，需要特别认真权衡 NPPV 的利弊后，再决策是否应用 NPPV；1mmHg=0.133kPa推荐意见：NPPV 的主要禁忌证是：心跳或呼吸停止、意识障碍、误吸危险性高、呼吸道保护能力差、气道分泌物清除障碍和多器官功能衰竭D 级。NPPV 的实施及相关问题NPPV 治疗的成败，除与疾病和 NPPV 技术特点有关外，实施人员、程序和条件对治疗效果有显著影响。接受过规范培训的实施者，依据规范的操作流程操作，对提高依从性及临床疗效，减少不良反应和并发症具有重要的影响。一、NPPV 的基本操作程序目前多数的操作流程是经验的总结或专家意见，研究的依据不多。不同的学者
45、及学会推荐的流程也有差异。常用的操作流程提纲见表 3.实施操作过程中需要重视下列问题 70 。表 3 NPPV 的基本操作程序1患者的评估：适应证和禁忌证2选择治疗场所和监护的强度3患者的教育4患者的体位：常用半卧位（3045 度）5选择和试佩戴合适的连接器6选择呼吸机7开动呼吸机、参数的初始化和连接患者8逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）9密切的监护（漏气、咳痰等）10治疗 14h 后评估疗效1011决定治疗的时间和疗程12监控和防治并发症和不良反应13辅助治疗（湿化，雾化等）（一）患者的教育与插管通气不同，NPPV 需要患者的合作，强调患者的舒适感，对患者的教育可以消除恐惧，争取配
46、合，提高依从性，也有利于提高患者的应急能力。在紧急情况下（如咳嗽、咳痰或呕吐时）患者能够迅速拆除连接，提高安全性。教育的内容包括：讲述治疗的作用和目的（| 缓解症状、帮助康复） ；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状；NPPV 治理过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻/面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼吸，注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；鼓励主动排痰并指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）出现不适及时通知医务人员等。（二）连接方法的选择由于不同患者的脸型和对连接方法的偏好不一样，应提供不同大小和形状
47、的连接器供患者试用。通常轻症患者可先试用鼻罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多需用口鼻面罩；老年或无牙齿的患者口腔支撑能力较差，主张用口鼻面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响，建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予 CPAP45cmH 2O） ，摆好位置并调节好头带松紧度后，再连接呼吸机管道，避免在较高的吸气压力状态下佩戴面（鼻）罩，增加患者的不适。具体步骤如下：（1）协助患者摆好体位，选择好给氧的通路；（2）选择适合患者脸型的罩，将罩正确置于患者面部，鼓励患者扶持罩，用头带将罩固定；（3）调整好罩的位置和固定带的松紧度，要求头带下可插入 1 或 2 根手
48、指，使之佩戴舒适，漏气量最小。对于自理能力较强的患者，应鼓励患者自己掌握佩戴和拆除的方法。（三）通气参数的初始化和适应性调节参数的初始化是指刚开始治疗时设置的参数。由于患者从完全的自主呼吸过渡到正压通气，需要有一个适应的过程，因此，通常给予比较低的吸气压力。调节过程是指当患者逐渐适应正压通气后，需要逐渐增加吸气的压力，以保证辅助通气的效果。此程序有利于提高舒适性和依从性以及保证足够的辅助通气效果。具体方法：从 CPAP（45cmH 2O）或低压力水平（吸气压：68cmH 2O、呼气压：4cmH 2O）开始，经过 220min 逐渐增加到合适的治疗水平。当然，整个 NPPV 治疗过程还需要根据患
49、者病情的变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。（四）密切监测密切监测是判断疗效、调节合理的参数以发现不良反应和问题的重要措施，是提高患者耐受性和疗效的重要条件，也是避免因 NPPV 治疗无效而延误气管插管的重要环节。实际监测内容可根据实施 NPPV 的场所、导致呼吸衰竭的疾病、是否适合应用 NPPV 和是否合并其他并发症等有所不同。常规的监测包括临床监测、通气参数监测和生理学指标的监测（表 4） 。基本的监测应该包括：生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸音、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉血气检测。所有患者在NPPV 治疗 12h 后应对临床病情及血气分析再次进行评估，后续的监测频率取决于病情的变化情况。表 4 NPPV 用于急性呼吸衰竭时建议监测的项目观察指标
