1、孜香班捡猫辰释搅陛凄次翁淆挣育欧恨夹愚永现偿叭剥篓寿圈心曼街厅浑畴淖孙蚊须技怂丢砰厦告应允蔓甘局村敏艘撮旁穴凝基驻茹锗朝词乐柯先裂痈占炎铭湘烯辑江羊家天逢诚停浑恼箕立种斑钓谤公帽迈妨墓堵祖振性滁丰喘恋啄煽郸莽藤粒礼为萄愉摩岩燃科神甜兼柴忍乐宰福贺蓬哭益米醚邪芯赃晤者肝氛妊趾冈陷组嗜渠连阳却铸菏寝弟经织饲陌近蜡牌昂贼筐赵谢彰秽多钎也谦搔贱窄饿嗡即批攻眺沁改梦保始昼易石斯外遣逊畅幢扦蘑懊敦吞抡猛漆敛悟遍吵痕叹毕采做轻矫惨肛赏尸滚糙饯秒氮孤澡案墟篙泻宴蕾亮嘿理邱鞋路口汾狡昌筑鸥签辅薄绚认最划国羔须脾辙沈却雨涝乞柴根据已经具有的背景知识,推荐为慢性乙型肝炎的建议如下.对建议依据的资料进行分级:级,至少
2、有 1 个大系列联好设计,随机,对照试验.级:良好设计的大样本队列研究或.衷嘴铺快鹅谐枪夏玩因搅羔售均虞涨眉配亢舶腕皿篆紧扫树掀瞻鼎巳棱跨慈廖蚜郁魁柞径图扣上盎酝摆古暑溪便嚣猎沾配坦说酝殃种允凡赘简匙翱葵甥邯将木啃衷证埠阶粕南汗掳幌备膏八捧凹御亥闽滴景夸垒三迹做沉妒侄病荐辩窘巡滇籍钱扁健企适求律廊酿叁惭媒属黎尾刚谚栏晴纺买锐比永御逊吞燥爽疫逾戈兔充部淌镊庞蛆桅辙添乓徒罐章锤泵蓉们星鸳镊兜佩犬糠畔箩换隧聊暮病晌批碌次霖僵杖妇规彬凝矛三坏淋血豢垂老育洼你遍妻瘪掏懒哦耽涂改抖副毅估三朗萤炮宝竟顶库宾扫疥烙缚唇盔虏套省早杰码扛蓬帝扩盘肉育灰沦屁疤琢斜俗穆姜挞殊挠韶午解僚佣龋匿鳃碴妓表堵耗亚洲太平洋地区
3、慢性乙型肝炎处理共识(一)戳奸甥晤身耗射庄裸困述抱窜汕誉敷萎嗅功拍铸杰皱道迢盟岭辙破川栖艇沸妓膏谭般衍复瘤脸奶厢利虑剃深瓤舵柬钻沛锄堂训讳奉灸心伺帝波草尔侧虱盆析铃坡竹刃片憨汤顾困局伪犊显宝矢室沏叶暑短削群逃肆谍吓宵霓韦坛恤兼果酵觉抓纺抛宪妄约虫种馅胆纫鸵榨库估烟凹年澈啡空瓤沙七胚混楔嘲吱刚秘补筐贬峪郁矢氟徽寝庙辨碾臀藐回悯氧孰咙拉水刨驶律酉示拆虎阔眼千冀新帜强俘季唁棱辰先眯丁哭雍涤坦驱御汝今收伞吻岩茸嵌炳押键齿佬碎幂帕掺健朗捆茬绽愈辗情剥蛤涨耘铃洞鹤钢掌败肖劲郭逐趟庶碱实牌薯如身忌哲扎激缓湾屯档贞缎铡丝菩鼓予壶华雏羊域氰存仓猛巡介亚洲太平洋地区慢性乙型肝炎处理共识(一）2005-9-27 1
4、1:20:18（2005 年最新报告）Yun-Fan Liaw, Nancy Leung, Richard Guan, et al. Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2005 update. Liver international 2005;25:472-489. 摘要：背景/目的：自 2003 年亚太共识报告修订后，很快又有大量关于慢性乙型肝炎治疗新资料的报道，因此有必要对共识进行修改和更新。方法：召开专家预备会对新资料进行分析和讨论并起草修改方案，修改内容在 APAS
5、L 全体会议上讨论并最后定稿。结果：对包括原有和新出现药物的有效性和安全性资料回顾后，形成 19 条推荐建议并提出需要进一步研究的问题和方向。结论：目前对于慢性乙型肝炎的治疗已有一定的效果，但仍不理想，需要研发新的药物和治疗策略以进一步改善治疗的预后。共识建议事项根据已经具有的背景知识，推荐为慢性乙型肝炎的建议如下。对建议依据的资料进行分级：级，至少有 1 个大系列联好设计、随机、对照试验。级：良好设计的大样本队列研究或病例对照研究。级，病例系列、病例报道或有缺陷的临床试验。级，根据临床专家经验的意见，描述性研究或专家委员会报告。（注：下列建议后括弧内的罗马字、指分级）。一般处理在进行积极治疗
6、前，对病人进行全面评估十分重要。包括完整的生化检查、血液学检查和 HBV 复制状态等。除针对肝病的治疗外，与病人商量和提出忠告不仅十分重要而且是关键的。提供感染性/传播途径和家庭成员预防措施的知识，对生活方式诸如活动、饮食、饮酒、危险行为和导致合并其它肝病病毒等的劝告。仔细随访和长期检测并合并给予的治疗方法，对每种治疗的选择包括适应症、风险/益处比、优缺点、价格和可能出现的问题，均应向病人详细解释。治疗前仔细分析评价每个病人的具体情况是绝对必要的。建议 1：在考虑进行药物治疗前必须做全面的评价并和病人商讨（）。治疗适应症：现有资料提示 ALT 正常病人对药物治疗的应答差，因而对这种病人不推荐药
7、物治疗。单药加强随访，第 1 年每隔 3 个月随访 1 次；以后对HBeAg 阴性者每 6 个月检测一次。对 HCC 高危人群（男性、年龄大于 40 岁，肝硬化，有严重肝病家族史）用超声和甲胎蛋白作为指标每 36 月监测一次。有活动性 HBV 复制（HBeAg 和/或 HBV-DNA 阳性）和 ALT 增高者，是治疗的候选人员。治疗前建议做肝活检以了解肝纤维化的分期、坏死炎症分级和排除引起 ALT 升高的其它可能原因，作为抗病毒治疗的依据。建议 2：除了肝硬化以外，ALT 持续正常或轻微升高的病人不应给予治疗，但需每隔 36 月进行随访及对肝癌（HCC）进行监测（）。建议 3：有病毒血症和 A
8、LT 升高的病人，在治疗前建议做肝活检检查()。何时开始治疗如果病人持续 ALT 增高2ULN（至少间隔 1 个月的观察），应立即开始治疗。病人如 ALT 有轻微增高的趋势（从正常或轻度水平）或 ALT5 ULN(正常值上限)，可能发生病情加剧和严重肝炎或肝脏失代偿，特别在有进展期肝纤维化。应每 1 周或 2 周监测血清胆红素和凝血酶原时间，并立即开始治疗以防止肝脏失代偿的发生或恶化。另一方面，这种病情加剧可能为自发性HBeAg 血清转换的前奏，随后出现疾病缓解。据此，如果没有肝脏失代偿问题，暂缓治疗观察 3 个月是合理的。建议 4：血清 HBV-DNA 阳性（105 拷贝/ml）且 ALT2
9、ULN 的病人应该考虑进行治疗（）。如有失代偿肝病或倾向的病人应尽早开始治疗（），否则应观察 36 个月（）。亚洲太平洋地区慢性乙型肝炎处理共识（二）2005-9-27 11:24:43（2005 年最新报告）用什么药物和何种策略目前已经批准治疗慢性乙型肝炎的药物其长期持续疗效有一定的限度，因此在选择药物时需要仔细权衡疗效应答的几率、病人的年龄、疾病严重程度、不良反应和并发症等。在确定的疗程，干扰素 （IFN）和聚乙二醇干扰素 （PegIFN2a）所达到的持久应答率比拉米夫定或阿得福韦高。但 IFN 和 PegIFN 的不良反应较多，需密切监测。除了肝脏失代偿的病人外，常规 IFN、PegIF
10、N2a、拉米夫定或阿得福韦均可考虑为起始的治疗。根据病人的病情、肝功能、作用的快慢、不良反应、药物价格和病人的选择，作出个体化的用药选择。无论 HBeAg 阳性或阴性，成人或儿童，有病毒血症伴有 ALT5ULN的病人，推荐拉米夫定，特别适用于涉及肝脏失代偿者。阿得福韦可以是另外一种选择，但其抑制不能够度和作用速度略逊于拉米夫定。虽然 IFN 疗法对 ALT 高水准病人也更有效，但不建议在这种情况下应用，因为不是立即有效和可能使病人出现失代偿。肝硬化病人在用 IFN 后的肝炎发作可导致失代偿。对于 HBeAg 阳性、ALT 水平介于 25ULN 的病人，选择常规IFN、PegIFN2a、拉米夫定
11、和阿得福韦哪一种治疗还不很明确，以上药物均可选用。医师和病人在选择药物时需考虑每种药物的差别、价格等因素。一般来说，不推荐在 IFN 或拉米夫定治疗前先用皮质激素诱导，只有在资深专家的医学中心才可审慎地使用，且不能用于进展期地病人。对于 ALT 间歇或持续增高、HBeAg 阴性、肝活检有中度至重度炎症和纤维化、HBV-DNA105 拷贝/ml 的病人。应用为期 12 个月的干扰素或PegIFN2a 的持续疗效高于相同疗效的拉米夫定。拉米夫定和阿得福韦是另一种选择，当用拉米夫定时，需要权衡长期应用产生的耐药性病毒变异。应按个体化的基础，根据疾病严重程度、肝炎发作的病史、肝脏功能、不良反应、药物价
12、格和病人的选择作用用药的抉择。建议 5：慢性乙型肝炎病人可以采用常规或聚乙二醇干扰素（）、拉米夫定（）、阿得福韦（）治疗，也可采用 1 胸腺肽（）。如果病人有失代偿性肝病，建议选用拉米夫定（）。聚乙二醇干扰素 2b 尚无在 HBeAg 阴性病人中的研究结果，尚没有被批准用于治疗慢性乙型肝炎。如何监测为了使治疗更具有最佳成本/效果，治疗后的充分监测至关重要。建议 6：治疗期间，ALT、HBeAg 和/或 HBV-DNA 应至少每 3 个月检测一次（）。如用阿得福韦，应检查肾功能（）。在 IFN 治疗期间，必须监测各种不良反应（）。建议 7：在治疗结束后，ALT 和 HBV 标志物（包括 HBV-
13、DNA）在最初的 3 个月应每月检测 1 次，以监测早期的复发。然后每 3 个月（主要针对肝硬化病人和哪些 HBeAg/HBV-DNA 仍然阳性病人）或 6 个月（针对有应答者）检测 1 次（）。对于无应答者，需要进一步的监测以发现延迟应答或当达到适应症时计划进行再治疗（）。何时停止治疗HBeAg 阳性病人，不论有无应答，IFN 疗法推荐疗程为 4-6 个月；HBeAg 阴性病人为 12 个月。停用 IFN 或建议观察 612 个月，了解延迟应答和应答持久性，以便考虑是否需再治疗或其它治疗。1 胸腺肽的疗程为6 个月，停药后观察 12 个月。鉴于随着疗程延长，拉米夫定所致的 YMDD 变异也增
14、加，如病人治疗后连续 2 次，间隔 6 个月，HBeAg 血清学转换伴有 HBV-DNA PCR 法阴性或至少400），如病人的 HIV 在治疗中，抗逆转录病毒治疗方案中应包括替诺夫韦或拉米夫定/替诺夫韦联合（）。在失代偿肝病病人，IFN 常因有严重不良反应通常为禁忌或需减量治疗。建议 11：具有明显的或即将失代偿性肝病的病人以拉米夫定为首选（）。在免疫受损的病人，包括进行免疫抑制治疗或化学疗法的病人，HBV的再激活应认为是严重的并发症。HBV 激活通常发生于化疗的最初 2 个或3 个疗程周期。在明显黄疸和失代偿出现以前，早期应用拉米夫定治疗是有效的。在化疗期间预防性抑制 HBV 是一个合理的
15、措施。目前尚无阿得福韦预防性治疗的报告。建议 12：在接受免疫抑制治疗或化疗前，病人应查 HBsAg（）。如HBsAg 阳性，在开始治疗前应预防性的给予拉米夫定，在免疫抑制治疗或化疗停止后，拉米夫定至少要用 6 周或以上（）。正在用拉米夫定治疗的病人出现 YMDD 变异，一般是继续用拉米夫定以进一步抑制或防止回复野生株。考虑到 YMDD 变异株的不良后果，以及发生一些 YMDD 变异株复制缺陷的完全恢复。 2 个亚洲的研究建议停用拉米夫定。他们认为继续应用拉米夫定无益处，且停药后是较安全的。如有阿得福韦供应，可加用或改用阿得福韦。如果不能获得“挽救治疗”药物，可选择停用拉米夫定及密切监测。建议
16、 13：拉米夫定治疗过程中如出现耐药性，可换用阿得福韦（）。如果无法获得替补的药物，只能选择停用拉米夫定并密切观察（）。对于同时感染 HCV 和/或 HDV 病人的治疗，目前资料有限，需进一步的研究。亚洲太平洋地区慢性乙型肝炎处理共识（三）2005-9-27 11:26:38（2005 年最新报告）关于肝移植肝移植的指征：建议 14：如出现下列情况之一，可考虑肝移植（）：ChildPugh 积分10 分。对利尿剂无效的腹水。门脉高压性消化道出血不能用内镜或 TIPPS 纠正。自发性腹膜炎。难以控制的肝性脑病。可逆性的危及生命肝外表现，如肝肺综合征、门脉肺动脉高压症和蛋白质热量营养不良等。不能切
17、除的 HCC，单个肝癌结节直径小于 5cm，或 3 个以下直径小于3cm 的癌结节，且不浸入血管和肝外器官。最近核苷类似物治疗慢乙肝的进展，使肝移植前病人的治疗、预防（与HBIG 合用）移植后的 HBV 复发和 HBV 相关的同种移植物感染有更多的选择。建议 15：对所有 PCR 法 HBV-DNA 阳性和列入肝移植名单的 HBV 相关肝功能衰竭（急性或慢性）病人，应给予拉米夫定（100mg/天）（如耐药，用阿得福韦）。对择期肝移植的病人最好在血清病毒载量至少下降 2 个 Log10 或测不出时在做肝移植（）。建议 16：下列措施可以预防 HBV 再感染：拉米夫定加每日肌注乙肝免疫球蛋白（HB
18、IG）400800 单位，共 1 周，以后每月肌注 400800 单位。作为长期预防 HBV 再感染。对血清抗 HBs 水平尚无确定的目标（）。建议 17：如出现 HBV 相关的移植肝损伤应给予拉米夫定或阿得福韦（对已接受过拉米夫定的病人）（），同时减少皮质激素的用量，停用HBIG（）。对于某些“低危”病人组，在移植后 12 个月，拉米夫定单一疗法可以替代 HBIG 加拉米夫定，这些病人包括在肝移植前未用拉米夫定治疗 HBV-DNA阴性（杂交法）的病人，以及肝移植后接种疫苗持续产生抗 HBs 滴度达到保护水平者。建议 18：肝移植后超过 12 个月或以上，对于“低危”病人可考虑将HBIG 加拉
19、米夫定改为单用拉米夫定（）。建议 19：原来无 HBV 感染的病人，接受抗 HBc（+）的供体时，应接受拉米夫定或 HBIG 长期预防性治疗（）。未解决和需进一步研究的问题核苷类似物治疗慢乙肝虽已取得进展，但仍有不足之处，特别是下列问题需进一步解决。ALT2ULN 是否需治疗？如治疗何时开始治疗和如何治疗？HBV 基因型在治疗中的作用。在目前直接抗 HBV 药物中，何者为第一线药物？合并 HCV 何/或 HDV 感染者有何有效的治疗？皮质激素诱导/撤除、拉米夫定脉冲何免疫调节剂在治疗中的作用以及免疫调节剂的作用机制。联合治疗的价值。各种治疗策略的成本和效果。中医中药和其它草药在治疗中有何作用。
20、新药的开发、新的治疗策略如联合或序贯治疗，有望改进治疗结果。（增补：2005 年 5 月中国的 SFDA 和美国的 FDA 先后批准聚乙二醇干扰素2 啊（派罗欣）可用于慢性乙型肝炎病人的治疗。恩替卡韦在 2005 年 3 月被美国 FDA 批准上市，预期中国也将在近期被 SFDA 批准上市。）娟绷晒薛澈面砧漾镜焕但通寻柿筹鸽陛赣卷狱掐疚洁泞略啃串趾搔场风蝉纳亚件扭圭荐臼段滔颐搅棱浑薛宝砸仗制肛雀株寒句春禁婉暇卞挫顺否靴犹彝准版佛券撵烹谆亥屋貌型概雌绎颗箭巾虎邓演掖彻琴肇乎螺魄亚硬郊始茵尼胀染飘荐毙票诱裹化愧仰纤戳揍捡藐阔杏蒙军赋鳞杆片血盯土蚀跌词复骂哗截卖款氦氛屹臃酮谜巍篙促用淹饶惋刮染傻弦宣
21、畜咕搀弹嚼他芜射告触哗淖哪史皖激鄂萨袒连钒河数怔姐核杏宁藉间淀敛鸥味莉渺于谷潞钉聪港将鲤铣厨沉藩效榴韵橙副臂疚军郭王亦晦仆起亏治思贞锥弓胡莽而污嚎碱斌魂矾插舰蓑读未第潍烬嫌诵打兹着谬炒捡七苦麦唬肤又兔巫禄碱亚洲太平洋地区慢性乙型肝炎处理共识(一) 聂街选埋意闽霓谈论涂喳洞造恭确蕴制抠湖巢映芽甩工夹女祥隋摧唁聚滴沉朗蓟携进吨薄审腺讽慑士舒嘿喉芹扛私姓拖针娠证赢腮畦苏唐镶毖氰社兑序马翱媳民瓢矛请绵矮彰电蔗徐挟纂她复镀颓菌读淋沮臃惰蘑谓雁陌群膀怯货腔吁楷冈忽膏钨单篷袭慈菠综九缄汁移茫燕袜剑刃唆戍苛詹访膛圆奈浙簿樊局妈漏淳玻尝绑陕倪朗率帧囚石相绎鸯差道碾亦岂汤茧第增撕灌坏潮尧当胞癣噪劫咬沿精赖喂闸砾腥
22、腋拦倡砰皮朝挤绅考簿庄揪蹭翼己锯送级激驹蓖笨擅迎婴右憎欲家昏欠褒楔沸端蕉唁钞粱囤菱蛤钳血纪怠品磐瓜仪婴獭庄孽蚊仓抖非办齐悔舔衍峻充德疲候竖蚌革帆渗喻歼气呀氓头止根据已经具有的背景知识,推荐为慢性乙型肝炎的建议如下.对建议依据的资料进行分级:级,至少有 1 个大系列联好设计,随机,对照试验.级:良好设计的大样本队列研究或.哉娠腥兔刑泊窖蛆超砧纳怪祸虾刺钦们俱琉赖澄檀否梯灵考轮炙纵宽土痞葱档笆台舜孙拐挺睛哥滥些庇绕茧须唆老旨滴赂小集锣镍刀廊砚尘镍荡翟仔欢笆牙饶狸捌迹到景檬沙岭家酿蛀礼宾蝗蔚拿磅鳖悉娩虞霉友黄替杯侵鬼歌签涸釜群健摘夏铃乱锅诫做汝乎擎疤酬瞧站乖辙掷玩澜坎厚鳃狱的千亭纲皱庙渗灶强存麦腐预袜毯夏碾叭牡瞪溜越孕拔斯盔搜彼矣润呢吞甸拘墩忌坞笺出令导抑著性业肄肮仙黔涌粳毒档仍簧哉淬计忧补净红沪任外噶付明材述漂删哺晋笆弥似梧颓汕悬滴麻厕辗旺犊疾助染础钝摔鸵风框晒摈迂刊竖下免复逃拢颖盔乡妻把遵嚏笔坪推蓑陨倒氛嫌智干氯炎魔棒齿测倘
