1、1 2011年国家医师资格考试 实践技能考试考前培训 辅导材料 2011年6月 2 病史采集 常见症状的问诊内容与技巧 问诊 一一般项目 二主诉 主要症状时间。 三现病史 1.起病情况与患病的时间 2.主要症状的特点包括主要症状出现的部位、性质持续时间程度缓解或加剧的因素。 3.病因与诱因 4.病情的发展与演变 5.伴随症状 6.诊治经过 7.病程中一般情况精神、饮食、睡眠、二便、体重变化。 四既往史 既往病史外伤、手术史食物、药物过敏史预防接种史尤其注意与现病史相关的疾病。 五系统回顾临床写大病例涉及到考试时不涉及 六个人史 是否有疫区、疫水接触史。是否有烟酒嗜好如有吸烟、饮酒量估计。不 洁
2、性交史、冶游史 七月经婚育史初潮年龄末次月经时间LMP 或绝经 年龄是否结婚结婚年龄男性患者问此项即可。妊娠次数、生育次数等。 八家族史是否有重大遗传性疾病家族史家族中是否有类似疾病史。 一、发 热 问诊要点 1发病时间、季 节。发病情况缓 急、病程、程度 热度高低、频度间歇或持续、诱因等。 2有无畏寒、大汗或盗汗。 3询问多系统症状。是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛腹痛、呕吐、黄疸尿频、尿急、尿痛皮疹、出血、头痛、肌肉痛关节痛昏迷等。 4患病以来的精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。 5治疗经过药物、剂量、病程。特别要对抗生素、退热药、糖皮质激素、强心苷进行合理评估。 6传染病接触史、
3、疫水水源地居住及接触史、手术史、流产或分娩史、职业特点等。 二、咳嗽、咳痰 问诊要点 1疾病的发生时间、年 龄、性别。 2咳嗽的程度与音色。 3咳痰的性质与痰液的量。 4伴随症状。是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、大量脓臭痰、咯血及进行性体重下降等。 三、水 肿 问诊要点 1水肿出现的时间、急 缓、部位开始部位及蔓延情况是全身性或局限性是否为对称性、凹陷性与体位变化及活动的关系。 2询问有无心、肝、肾、内分泌及 过敏性疾病史及相关症状如心悸、气短、咳嗽、咳痰、咯血头痛、头晕、胸痛腹胀、腹痛、厌食、消瘦及尿量变化等。 3询问水肿与药物、饮食、月经及妊娠等有无关系。 四、咯 血 问诊要点 : 1询问出
4、血有无明显病因及前驱症状出血的颜色及量、其血中有无混合物以区分是咯血还是呕血。 2仔细询问发病年龄及咯血性状以分析咯血的病因。 3询问伴随症状是进行鉴别诊断的重要步骤。如伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰首先考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等伴有刺激性干咳或呛咳、杵状指须考虑支气管肺癌。 4须问清有无结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史肺寄生虫病及月经史子宫内膜异位症所致的咯血等 五、胸 痛 问诊要点 3 1询问发病年龄发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。 2询问胸痛发生的部位、疼痛的性质、程度、持续时间及其有无放射痛。 3胸痛伴随症状。询问是否伴有咳嗽、咳痰、发热见于气管、支气管和肺部疾病伴呼吸
5、困 难提示病变范围较大如大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞等伴咯血见于肺栓塞、支气管肺癌伴面色 苍白、冷汗、血压下降或休克见于心肌梗死、夹层动脉瘤等伴吞咽困难多为食管疾病反流性食管炎等。 六、呼吸困难 问诊要点 1呼吸困难发生的诱因包括引起呼吸困难的基础病因和直接诱因如心、肺疾病肾病、代 谢性疾病病史和有无药物、毒物 摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。 2询问呼吸困难发生的快与慢其病是突然发生还是缓慢发生是渐进发生还是有明显 的时间性。 3询问呼吸困难与活动、体位的关系如左心衰竭引起的呼吸困难表现为活动或劳累后加重休息减轻卧位时加重坐位时减轻。 4呼吸困难伴随症状如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等
6、发作性呼吸困难伴哮鸣音多见于支气管哮喘、心源性哮喘突发性呼吸困难多见于急性喉头水肿、气管异物、自 发性气胸、大面积肺栓塞伴发热多见于肺炎、肺 脓肿、肺结 核、胸膜炎及急性心包炎时伴一侧胸痛见于大叶性肺炎、渗出性胸膜炎、自发性气胸、急性心肌梗死伴咳嗽、咳痰见于慢支、肺气肿并发肺部感染、肺脓肿伴咳大量泡沫痰可见于有机磷杀虫药中毒伴咳粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭伴意识障碍见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、休克型肺炎等。 七、心 悸 问诊要点 1询问心悸发作的诱因、时间、频率、病程长短。 2询问有无心前区疼痛、 发热、 头晕、头痛、晕厥、抽搐有无呼吸困难消瘦、多汗、失眠等相关症状。 3询
7、问有无心脏病、内分泌性疾病、贫血性疾病等。 4了解有无嗜好浓茶、烟酒、咖啡情况有无精神刺激史。 八、腹 痛 同诊要点 1腹痛与年龄性别、职业的关系。如幼儿腹痛的原因有先天性畸形、肠套叠、蛔虫病青壮年腹痛以急性阑尾炎、胰腺炎、消化性溃疡多见中、老年腹痛以胆囊炎、胆结石、恶性肿瘤、心血管疾病多见育龄妇女腹痛应考虑宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转有长期铅接触史者腹痛应考虑铅中毒。 2腹痛起病急、 缓及诱发因素。询问起病前有无饮食、外科手术等诱因、加重和缓解的因素是否有进食油腻食物诱发胆囊炎、胆石症发作史、暴饮暴食史常诱发急性胰腺炎。 3询问腹痛的部位腹痛的部位常代表疾病部位对于腹部牵涉痛的准确判断更有助于了解
8、疾病的部位和性质。 4询问腹痛的性质和严重程度。腹痛的性质和病变性质密切相关是否为烧灼样痛多与化学性刺激有关、绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起、持续性钝痛多为实质脏器牵拉或腹膜外刺激引起、剧烈刀割样疼痛多为脏器穿孔或严重炎症所致。 5腹痛的时间。特 别是与进食、活动、体位的密切关系。 6腹痛的伴随症状。 询问是否伴有 发热、寒战多为感染性炎症、黄疸、休克、呕吐及反酸、腹泻食管、胃肠病变是否伴血尿尿路结石。 7询问有无相关疾病史。 九、呕 血 问诊要点 1询问既往有否上腹不适、反酸、暖气及消化不良史有否肝病和长期药物摄入史特别是非甾体类抗炎药要问清剂量及反应。 2通过询问以排除口腔、鼻咽部出
9、血及咯血确定为出血。 3询问呕血的诱因呕血前有否饮食不洁、大量饮酒、接触毒物或服用特殊药物史。 4询问呕血的颜色、量可以帮助推测出血的部位和速度鲜红、暗红、咖啡 样及血中混有食物。 5伴随症状并确定病因。如有无寒战、发热、腹痛、黄疸、皮肤黏膜出血、少尿等。 6询问患者的一般情况。有否口渴、头晕、心悸、出汗等症状 询问卧位变坐、立位时有无心悸、有无晕厥或昏迷能提示血容量是否补足也能提示有否活动性出血。 十、便 血 问诊要点 1询问便血的病因和诱因。病程中有否饮食不洁、 进食生冷、辛辣刺激性食物史有否服 药特别是非甾体类抗炎药物史是否集体发病便血的颜色、便血与排便的关系可推测出血的部位、速度和出血
10、的病因。 2询问便血量。与估 计呕血量一 样估计便血量要注意粪便量的影响并需结合病人的 全身反应才能较准确估计失血量。 3伴随症状。如伴腹痛、里急后重提示肠道炎症伴腹部包块、梗阻腹部肿瘤伴全身出血凝血机制障碍。 4 4询问患者的一般情况变化。详见“呕血”的相关内容可帮助判断有效循环血容量丢失情况。 5询问过去有否腹痛、腹泻、痔 疮、肛裂病史有否胃肠道手术史、有否服用抗凝药物史。 十一、黄 疸 问诊要点 1询问确定是否是黄疸真性黄疸还是假性黄疽特别应与皮肤苍黄、球结膜下脂肪及高胡萝卜素血症相鉴别详细询问患者尿色的变化溶血性黄疸时尿色呈酱油或茶色肝细胞性黄疸尿色呈黄色阻塞性黄疸尿色呈深黄色及便色的
11、变化。 2询问黄疸是急起还是缓起有否群集发病有否外出旅游史、服用某些药物史有否长期酗酒或肝病史。 3询问黄疸出现的时间与波动情况以区别肝细胞性与阻塞性黄疸询问黄疸对全身的影响肝细胞性黄疸的深度与肝功能损害程度成正比先天性胆红素代谢障碍全身状况较好。 4.黄疸的伴随症状询问有无胃肠道症状有无发热、腹痛及黄疸与发热、腹痛的关系。 5.询问外科治 疗情况某些特殊检查结果肝功能改变过去有否黄疸史肝、胆、胰疾病史寄生虫感染史。 十二、意识障碍 问诊要点 1询问起病时间是急起还是缓起发病前后情况发病的诱因痫程长短疾病程度的轻重询问意识障碍的进程。 2询问发病前后有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤黏膜有无出血
12、点及瘀斑有无运动 障碍。 3询问发病前后有无急性感染、高血压、 动脉硬化、肺心病、糖尿病、肝肾疾病、癫痫、肿瘤特别要询问有否颅脑外伤史。 4要向家人或知情者询问环境和现场特点发病季节、时间和地点有无服用药物及毒物接触史。 5询问伴随症状是否伴有发热以及意识障碍与发热的前后关系是否伴有瞳孔大小的改变、皮肤瘀斑及紫癜是否伴口唇樱桃红色一氧化碳中毒。 十三、腹 泻 问诊要点 1腹泻起病急或缓有否聚餐、旅行及不洁饮食史是否与高脂厚味摄入有关是否与紧张、焦虑有关。有无同食者群集发生情况如区域及家族中发病情况流行病史。 2腹泻次数及大便量有助于判断腹泻类型及病变部位。 3大便的性状及臭味对判定腹泻类型有帮
13、助。 4询问腹泻加重、缓解的因素。 5腹泻与 进食、油腻食物的关系以及禁食、抗生素治疗反应等。 6腹泻伴随症状如有无发热、腹痛、里急后重、贫血、水肿及营养不良等。 十四、尿频、尿急、尿痛 问诊要点 1询问尿频、尿急及尿痛发生的时间。 2询问排尿的频度夜尿的次数每次排尿量多少等。 3尿痛的部位、性质、持 续时间和有无放射及放射部位。 4近期有否接受过导尿、尿路器械检查或人工流产史。 5是否新婚、蜜月期。 6既往有无结核病、泌尿系感染、泌尿系结石、盆腔疾病及手术史有否中枢神经系统受损和精神病史。 7对疑有性传播疾病所致下尿路感染者应进一步询问病人或其配偶有无不洁性交史。 8询问有无伴随症状如发热、
14、腰痛、血尿、脓尿、排尿困难和尿道口分泌物等。 十五、少尿、多尿 问诊 要点 24小时尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml称少尿24小时尿量少于lOOml或12小时完全无尿称为无尿24小时尿量超过2500ml称为多尿。 一少尿 1问清少尿出现的时间是急是缓。 2询问少尿的程度即具体的尿量是多少24小时尿量和1小时的尿量。 3询问引起少尿的原因。如有无重度失水、大出血、休克各种原因所致的心功能不全严重的心律失常有无药物、生物毒性、金属中毒史有无泌尿系统疾病及急、慢性肾小球肾炎史有无各种原因如结石、肿瘤、坏死组织、血块等引起的尿路梗阻。 4问清少尿有哪些伴随症状如少尿伴肾绞痛少尿伴大量蛋白尿、
15、水肿、低蛋白血症少尿伴心慌、气短、不能平卧少尿伴蛋白尿、高血压、水肿、血尿少尿伴尿不尽、尿急、排尿困难。 二多尿 1询问多尿出现的时间24小时的总尿量是多少。 2多尿是否伴有烦渴、多饮、尿比重低多尿是否伴有高血压、低血钾和周围关节性麻痹多尿是否伴有多饮、多食、消瘦要 问清24小时的摄人量。 5 3询问是否服用过利尿药及高渗饮料。 4问清有无慢性病史及长期服用某些药物史。 十六、血 尿 问诊要点 1询问尿的颜色改变尿呈淡红色像洗肉水样称肉眼血尿若出血严重时尿色可呈血状若肾脏出血时尿与血混合均匀尿色呈暗红色若膀胱或前列腺出血尿色多呈鲜红时有血凝块。若尿呈暗红色或酱油色不浑浊无沉淀。镜检无或仅有少量
16、红细胞多见于血红蛋白尿若尿呈棕红色或葡萄酒色不浑浊。镜检无红细胞见于卟啉尿若服用某些药物如大黄、氨基匹林或进食某些红色蔬菜也可排红色尿但镜检尿无红细胞。女性病人尚需询问是否为月经期以排除假性血尿。 2需询问血尿出现在尿过程的哪一段是否全程血尿有无血块。起始血尿提示病变在尿道终末血尿提示病变在膀胱颈部、三角区或后尿道的前列腺和精囊腺全程呈红色提示血尿来源于肾脏或输尿管。 3询问血尿是否伴有全身或泌尿系统症状如伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏若伴有尿频、尿急和排尿困难病变常在膀胱和尿道。 4问清新近有无腰腹部外伤和泌尿道器械检查史。 5询问过去有无水肿、高血压蛋白尿病史。 6年轻人要注意询问家族中
17、有无耳聋和肾炎病史。 十七、 发 绀 问诊要点 1发病年龄、起病时间、是先天就有还是最近出现发绀出现的急缓。 2发绀分布与范围是全身性的还是局部性的。 如为周身性发绀应进一步询问有无心悸、气急、胸痛、咳嗽、昏厥、尿少、水肿等心、肺疾病的症状。 如为周围性发绀应注意其分布是上半身还是某个肢体或肢端并了解局部有无肿胀、疼痛、肢体发凉等血运障碍情况。 3如病人无心肺疾病表现发病又较急时应询问有无摄取相关药物、化学物品、变质蔬菜等询问是否在长期便秘的情况下有进食蛋类及硫化物含硫氨基酸历史。 4询问伴随症状若伴有呼吸困难常见于重症心、肺疾病和急性呼吸道阻塞、气胸等若呼吸困难不明显应考虑先天性高铁血红蛋白
18、血症和硫化血红蛋白血症等伴有指趾畸形杵状指的指端发绀一般病程长主要见于先天性心脏病及肺部慢性疾病若起病急骤伴意识障碍见于某些药物或化学物质的急性中毒若在严重创伤或疾病基础上伴有血压下降应考虑休克性发绀。 十八、头 痛 问诊要点 1询问起病时间是急是缓头痛部位与范围、性质持续性、间歇性裂痛、 胀痛、 频度、诱发因素和缓解因素。 2询问头痛时有无失眠、焦虑是否伴有剧烈呕吐是否为喷射状、 头晕、眩 晕、抽搐有无视力障碍、感觉异常、精神异常、嗜睡及意识障碍。 3询问既往和近期有无感染、高血 压、动脉硬化、颅脑外伤、肿瘤、 脑膜炎、 癫痫病等还应询问有无眼、耳、鼻、齿等部位疾病史。 4询问病人的职业特点
19、有无毒物接触史。 5患病后诊治经过及对药物的治疗反应。 十九、关节痛 问诊要点 1起病急、 缓加重及缓解的因素。活动后疼痛加重还是减轻。2关节疼痛的部位。是大关节、小关 节还是大小关节同时受累。 3关节疼痛累及的数量。是单关节、少关节还是对称性多关节。 4病变关 节有无肿胀活动时其内有无声响。5关节疼痛的程度。有无规律性是持续性疼痛还是间断性疼痛还是游走性疼痛。 6病变关节是否伴有红、肿、热有无“展僵” 和关节变形。 7关节痛是否伴有发热、乏力、消瘦、皮疹等全身症状。 8关节痛有无家族史与职业、居住 环境是否有关。 9关节痛的同时是否患有其他重症疾病。 二十、 恶心呕吐 问诊要点 1询问恶心、
20、呕吐起病急缓诱发和加重因素。既往有无腹部手术史女性病人要问月经史。问清恶心、呕吐的 时间在晨起还是在夜间是间歇还是持续。晨起呕吐多见于育龄期妇女、早期妊娠也可见于尿毒症。慢性酒精中毒等鼻旁窦炎病人因起床后脓液经鼻后孔刺激什靠梢 鸪科鸲裥母膳弧砩匣蛞辜渑煌露嗉 谟拿殴琛 ?2详细问清呕吐的特点。须问清呕吐与饮食的活动关系呕吐物特征、性质及气味。呕吐发生在进食过程中或餐后即刻餐后较久或数餐后呕吐呕吐前是否恶心呕吐重称喷射状呕吐呕吐物带腐败酸臭味提示胃潴留带粪臭味提示低位小肠梗阻含有大量酸性液体多为溃疡呕吐物呈咖啡样提示有上消化道出血。 3问清恶心、呕吐 发作的诱因。如体位、进食咽喉部刺激等。 6
21、4询问恶心、呕吐的伴随症状加重或缓解因素。 5了解既往诊治和检查情况。 二十一、抽搐与惊厥 两者均属于不随意运动。抽搐指全身或群骨骼肌非自主的抽动或强烈收缩常引起关节运动强直。当肌群收缩表现为强直性和阵挛时称为惊厥。惊厥表现的抽搐一般为全身性对称性伴有或不伴有意识丧失。 诊断要点 1询问抽搐和惊厥发生的年龄及病程。小儿高热惊厥发病急病程短主要由急性感染所致某些中毒性疾病如有机磷杀虫药中毒酒精中毒病程短发病急某些代谢性疾病病程长如低血糖低血钙时。 2询问抽搐发作的诱发因素发作的持续时间是否是怀孕妇女。 3询问抽搐的部位。呈全身性还是呈局限性抽搐的性质是持续性、强直性还是间歇性、 阵挛性。 4询问
22、抽搐与惊厥发作时意识状态如何有无大小便失禁有无舌咬伤及肌肉痛。 5尚需问清抽搐前有无脑部疾病感染、外伤、 肿瘤、脑血管病等、全身性疾病感染、中毒、心血管病、风湿病等有无毒物的接触史有无外伤史等。 6若是病儿需要问清分娩史生长发育有无异常史。 医德医风 职业素质包括医德医风、沟通能力、人文关 怀。 医德医风试题形 采用录像播放简短事例中蕴藏着相当深度的伦理道德、医疗法规、规章制度所涉及的内容 在4-5个备选答案中选出正确答案 注意要点 1、要对相关的医疗卫生法律、法规或规章制度有一定的了解和掌握并以此为准绳对短片中的事例对错进行判断。 2、要留心观察日常医疗卫生工作中涉及到医师职业道德方面的一些
23、社会现象并对其具有正确的认识持有科学的态度。 3、要细心观看试题录像注意听演示人员的道白从中找到关键词予以判定。如必须可以应该提倡等。这些词语有一定的含义、深度的差别。 4、注意干 扰答案的语言描述特 别是某些关键词的使用不要被迷惑。 内容属于知识素养范畴是一种正常合理的基本道理因此这些题目并不难只要平时稍加注意并不困难。 题例1 一位老医生在门诊看病时每遇到呼吸系统疾病的病人都不断地、耐性地劝病人要戒烟。因而减慢了看病的速度常常难以按时下班。对此事的看法有如下四种态度你同意哪一种 A、 病人戒烟是家庭教育的内容医生多余劝告 B、 戒烟属于健康教育范畴 归属社会健康教育部 门负责 C、 健康教
24、育是医生义不容辞的责任应该尽一切力量进行 D、 医生开展健康教育是对的可是目前没有时间将来再说 题例2 某医学院校附属医院的一位医师在带领学生实习时一方面是为了增加学生的实践机会另一方面自己有事太忙叫护士长带领做胸腔穿刺。一切经过顺利但是病人家属提出意见。对此事的看法有如下四种态度你同意那一种 A、 赞 成医师 的做法为了培养学生不放手不行 B、 实习医师没有执业医师资格独立进行医疗操作是违规的 C、 实习生独立行医疗操作有 护士长协助就可以不必一定是医师 D、 医院是培养医学人才的基地病人有义务为学生提供实习 题例3 张某领着怀孕的妻子到医院找他的老同学医师求他检查一下看是不是男孩。医师无奈
25、帮助做了B 超检查。之后对张 某说“ 不满意”张某回家把孩子做掉了。对此事的看法有如下四种态度你同意那一种 A、 医师很聪明既没说孩子的性别又把实底告诉了张某 B、 医师不论如何做妊娠 妇女体内胎儿的性别鉴定是 违法的 C、 应该婉言谢绝老同学的相求并介绍他到私人医院去检查 D、 医师在检查完之后不应马上告诉几天后在秘密说出结果 题例4 一位医师每次查房后都坐在病人的床上亲热、耐心、面对面地向病人老大娘解释病情病人感到很满意还表扬医师像自己的亲人。 对此事的看法有如下四种态度你同意那一种 A、 不论采取什么形式向病人解释只要病人满意就可以 B、 病人是一位老大娘坐在床上没有关系更显得亲热 C、 医师不应该坐在病人的床上这是基本的职业守则 D、 病人要主动请医师坐在床上可以坐。不然会伤感情 题例5 一位急性胃穿孔的病人需要急诊手术可是家属就是不同意手术怎么说也不签手术志愿书。后来医师怒了不管病人的意见如何硬是将病人推进手术室。对此事的看法有如下四种态度你同意那一种 A、 医师是从救治病人出发急诊没有更多的时间解释可以理解 7 B、 时间紧可以一边实 施手术一边做病人或家属的工作 C、 手术时间再紧也要征得病人和家属同意否 则强 行手术是违规的 D、 家属和病人不同意手术不听劝告死了活该 题例6 一位医生在门诊看病时遇到一位头晕不适病人。他给.
