1、钝力性胸部外伤的分型及临床意义中国误诊学杂志 2005 年 10 月第 5 卷第 13 期ChineseJournalofMisdiagn0stics.October2005,Vol5No.13状腺囊肿的甲状腺癌患者,临床医师常常只满足于一个诊断,本组有 6 例.甲亢合并甲状腺癌时肿块往往较小分化程度较高.有资料显示大多数甲状腺癌结节与良性病变并存只有术后病理才能检出;(3) 甲状腺单发结节临床上难以鉴别,又加上病史很长.生长缓慢易被患者忽视而误诊;(4)有些伴颈部转移的结节长期存在,大多误诊为淋巴结核或炎症本组有 2 例颈部淋巴结长达 5a 之久.活检后才得以诊断 1.3.2 误诊预防(1)
2、增加对本病的认识.提高警惕性,对青少年甲状腺结节尤其是单发结节不能因为其病史长生长慢就诊为良性结节3. 其实在国外的尸检中本病发病率可高达 2O;(2)对于合并甲亢及结节甲状腺肿的患者近期增大明显或结节变硬的更应引起重视尽可能术中做快速冰冻;(3)对青少年甲状腺结节可行简单无创的辅助检查.有报告认为颈部正位片中甲状腺癌的钙化阳性率 51,B 超 CT 能精确的了解肿物的囊实性及包膜情况,对鉴别诊断有一定的帮助;(4)减少误诊的最后一关,也是最可靠的方法为术中行冰冻切片.其结果可指导手术的方式,对预后的判断有很大的意义.本组有 14 例术前诊断是良性,术中病理是乳头状腺癌,行扩大手术 8 例.3
3、.3 外科治疗本病一经确诊.手术是唯一有效的方法.由于本病恶性程度较低生长缓慢,预后较好.有资料显示少数病例1O15a 后复发转移 ,再行手术仍可取得满意的效果.手术方式的选择:对于肿瘤局限于一侧腺叶内的肿瘤直径在 1.5cm以内的可单独行腺叶加峡部切除,本组有 12 例.肿物累积峡部或对侧的可行甲状腺次全切,加患侧淋巴结清扫.本组有 9 例.尤其应指出预防性淋巴结清扫术并不能延长患者的无瘤生存时间.传统的根治性淋巴结清扫术并不优于功能性清扫.3.4 综合治疗本病对化疗放疗效果较差,术后常规口服甲状腺索治疗.剂量 12O160mg/d 根据每个人情况作适当的调整.以不出现甲亢症状为宜.【参考文
4、献】1潘永海,吴成亮 ,曾勇.甲状腺功能亢进并发甲状腺癌的临床分析J.中华普通外科杂志.2003,18(3):150.2严茂军.王福江 .隐匿型甲状腺癌 36 例临床分析J.中华普通外科杂志,2003,18(8);506.3BaudinE,TravaglijP,RopesJ,eta1.MicrocarcinomaofthethyroidglandJ.Cancer,1998,82(3):553556.4李德群,鲁全传 .青少年分化型甲状腺癌 95 例治疗体会J.中国实用外科杂志,1997:17(5):295.收稿日期:20050710;修回日期:20050810 责任编辑: 李新志钝力性胸部外伤
5、的分型及临床意义张成立,杨运有,周伟雄,张蝶.,黄成意,曾环贵,张剑成【主题词】胸部损伤/诊断;心脏损伤/诊断【中图分类号 1R655.04【文献标识码】A1 对象和方法我院 1993200412 共收治患者 109 例,男 87 例,女 22例.年龄 1656 岁.斗殴棍棒击伤 6 例,交通事故 57 例,煤矿塌方 43 例,高处坠落 3 例.(1)胸部震荡(心脏震荡)1 例;(2)单纯胸伤 69 例(共发生肋骨骨折 62 例,皮下气肿 13 例,气胸 29 例,血胸 38 例,肺不张 7 例,肺挫伤 57 例,支气管断裂 2 例,心律失常 14 例,心肌酶 CKMB 增高 26 例,胸骨骨
6、折 1 例,二尖瓣腱索断裂并左室破裂 1 例);(3)连枷胸 24 例( 合并 ARDS8 例,失血性休克 7 例,肺部感染 3 例,痊愈后合并精神症状 8 例);(4)胸廓碎裂伤 6 例(单侧 5 例,双侧 1 例,单侧 5 根以上肋骨断裂6 例,合并意识障碍 5 例,ARDS3 例,失血性休克 2 例,肺部感染 2 例.心脏破裂合并右肺动脉断裂 1 例,痊愈后合并精神症状3 例);(5)迟发性胸伤 9 例(gn 胸 5 例,支气管断裂 3 例,室壁瘤1 例).合并复合伤:脑挫裂伤或(和)颅内血肿 39 例,肝挫裂伤34 例.脾破裂 27 例,肠(/b 肠,结肠)挫裂伤 18 例,后腹膜血肿
7、 7例.肾挫伤 9 例,尿道断裂 1 例.2 结果全组气胸/8 胸闭式引流 64 例(按例数统计,不计单双作者单位:1.广东省东莞市塘厦医院外一科 523721;2.广州医学院附属第一医院胸外科;3.广东省东莞市黄江人民医院【文章编号 110096647(2005)13-247802侧),气管切开 7 例,机械辅助呼吸 14 例,开胸探查手术 32 例,巾钳胸壁悬吊 8 例,胸膜外肋骨固定 9 例,肝修补 28 例,脾切除或修补 21 例,开颅手术 23 例.死亡 2 例(胸部震荡,胸廓碎裂各死亡 1 例),死亡率 183.胸部震荡 1 例为公安尸检资料:男,18 岁.斗殴铁棍打击左胸部后胸疼
8、,胸闷,手捂胸部随后倒地,送人急诊科时已死亡.法医尸检:诊断为心脏震荡致死,病理隐约见左胸骨旁第四肋问 5cm1cm 的皮下出血,对应胸骨内侧面散在出血点,心尖部,室间隔区,心脏右缘分别有:3cm4cm.2cm1cm.4cm4.5cm 的密集出血点.镜检:心肌,传导系统,冠脉等未见异常.3 讨论钝性胸部外伤(bluntchestinjuryBCI) 为由拳打脚踢,棍棒打击,高处跌落,塌方砸压,交通事故的轮胎碾压,碰撞冲击等钝力作用于胸部,因拉伸,压挫,剪切或旋转等引起的胸部损伤,包括原发性胸部损伤和迟发性胸部损伤.为了更加清晰的指导临床诊疗,我们把它分为五种类型:胸部震荡,单纯胸伤 ,连枷胸,
9、胸廓碎裂和迟发胸伤.3.1 胸部震荡(chestconcussion)常见为心脏震荡: 钝力引起的胸部外伤,没有物理诊断上直接的损伤证据,其最主要的损伤是心脏震荡,表现为心肌酶增高,心律失常,心室纤颤和猝中国误诊学杂志 2005 年 l0 月第 5 卷第 l3 期ChineseJournalofMisdiagnostics,October2005,Vol5No.13死.后者常发生在体育运动中的球一人,人一人直接胸部撞击;也见于车祸_2】和青少年打架斗殴时.病理上可见心脏冠脉痉挛,冠脉循环障碍,心脏传导系统损伤:肌原纤维膨出,扭曲 ,畸形,心肌内点状出血,微血栓形成等.心肌超微结构可见 I 带消
10、失或增宽,糖原含量增高,线粒体嵴结构不清等.此种类型解释了临床上许多胸外伤后猝死的原因,如能耐受过心律失常,经过临床除颤,起搏治疗而复苏.其死亡常发生在现场.故其诊断比较困难国外将激酸激酶阳性.二维超声心动图正常的诊断为心脏震荡.二者均异常的诊断为心脏挫伤.3,2 单纯胸伤(simpleBCI)对于钝力胸伤后单纯出现胸壁挫裂伤,皮下气肿,单纯肋骨骨折无胸壁软化的,气胸,血胸或(和)肺挫伤者归类于单纯胸部损伤.此类患者病情大多较轻且稳定,经过吸氧,清创缝合和胸腔闭式引流等对症支持治疗后很快好转.对于胸腹联合伤,凡低于前胸 I,侧胸 ,后胸肋的胸伤,应注意腹部损伤情况.该类型临床比较常见.不再赘述
11、.3.3 连枷胸(flailchest)钝力作用于胸部造成相邻多根,多段(3 根以上 )肋骨骨折.形成局限性的胸壁软化.出现反常呼吸,纵隔摆动而影响呼吸和循环功能,常合并失血性休克,ARDS 以及脑和 (或)腹腔脏器损伤.有作者将之分为两个亚型:(1)轴线型的肋骨骨折点大致呈纵行线状排列 ,胸壁以此线为轴出现反常运动,对呼吸影响不大,可采用非固定方法治疗;(2)孤岛型常形成一定面积的软化胸壁呈岛状,严重的干扰呼吸.应进行内,外固定术治疗.3.4 胸廓碎裂伤(brockenchest)我们在临床上遇到一些患者一侧或双侧胸壁大范围的软化,呼吸运动微弱,软化胸壁并没有明显的反常运动,多数患者需要机械
12、辅助呼吸,并使用压力支持起到内固定作用,病情会明显缓解,脱离呼吸机需要 23 周以后;一般需要急诊手术固定胸壁,探查胸腔以及对合并伤进行处理;合并休克者应在纠正休克的同时.进行急诊手术控制活动出血.为区别于一般的浮动胸壁,特专列该类型.相邻的肋骨(3 5 根以上) 多根,多段骨折,有些已形成碎片或碎段,骨折成角明显.骨折的肋骨段畸形移位明显,有的甚至刺破胸腔,腹腔或皮肤;常合并胸骨,胸椎,肩胛骨骨折,致使一侧或双侧胸廓严重畸形而软化.此型因为软化胸壁面积较大,并无反常呼吸存在,只是随着自主或机械控制/辅助呼吸而被动的一起运动,有的运动幅度很小,仅仅表现为蠕动样活动.出现重度肺挫裂伤,大量气胸,
13、进行性血胸或心脏大血管刺伤等.极易合并肺部感染.一般合并伤(脑,腹腔,脊椎,四肢等)也很严重.患者常颅内血肿或脑疝昏迷,休克和发生 ARDS 或 MODS,多数属于危重症患者,急需抢救.本组中一例煤矿塌方致伤,失血性休克,广泛双侧胸壁软化,右支气管断裂,右肺动脉断裂,心脏右房破裂.术中出现皮下广泛出血点,DIC 发生,最终抢救无效死亡.3.5 迟发性胸伤胸部钝力外伤当时,经过各种诊断措施检查,没有发现的胸部诸构成器官(皮肤,软组织除外)的损害,继后表现出来的器官损害称为迟发性胸伤.常见的有迟发性气胸,血胸,心包积液(血), 肺不张,气管(支气管) 断裂等;值得注意的是迟发的外伤性心律失常,冠状
14、动脉瘘,心肌梗塞,室壁瘤,心脏破裂等1. 该类型其原发损伤已经存在,只是当时没有表现出来或随着时问推移而逐步演化出来.例如,胸壁血管伤后血凝块堵塞,血压好转后再出血而引起的血胸;气管断裂后因瘢痕挛缩而导致肺不张或气胸;心脏因挫伤,梗塞而引发的室壁瘤等.我们建议,对于可疑患者应及时行胸部 CT,纤维支气管镜,心脏超声,心肌酶等检查可以及早发现该类损伤.【参考文献】1李德祥.钝力性心脏外伤 38 例尸检病例学研究J.法医学杂志,1995,ll(5):99 一 i01.23MichaloimitrakisEN.TsatsakisAM.VehieularAccidentsandcardiaeconcu
15、ssion.AtmumatieconnectionJ.AmJForensicMedPathol,l997,18(3):282.3庞典付,何德林 ,姚元章.等.钝力性胸外伤致连枷胸并 ARDS 手术固定治疗J.创伤外科杂志,2003,5(1):58.收稿日期:20050708;修回日期:20050809 责任编辑: 李新志硬膜外注射生理盐水对老年下腹部及下肢手术患者血流动力学的影响杨慧【主题词】注射,硬膜外;血流动力学过程;氯化钠/投药和剂量; 腹部/外科学; 腿/外科学【中图分类号 1R614JR:献标识码】A1 对象和方法1.1 对象选择老年患者 52 例,男 32 例,女 2O 例,年龄
16、6288 岁,体重 5283kg.ASA23 级.手术种类包括疝气修补17 例,阑尾切除 5 例.弹道碎石 4 例(女性),全髋关节置换术 5例.股骨头置换术 11 例.股骨伽玛钉内固定术 1O 例 .术前合并高血压病 29 例,心房纤颤 4 例,多源性室性早博 5 例,脑梗塞致肢体偏瘫并糖尿病 6 例.将患者按手术种类分成两组.下肢手作者单位:河南省开封市第二人民医院麻醉科 475002IX 章编号 110096647(20.05)13-247902术组(A 组)26 例,下腹部手术组 (B 组)26 例.1.2 方法患者人室常规联接多功能监护仪,监测心电图,血压,血氧饱和度.开放静脉依据患者的血压调节适当的输入速度.然后调整手术床头高位 lOb15C.选患侧向下卧位,Lzs 问隙穿刺.见脑脊液后以 0.1ml/2S 的速度注入 0.66 罗派卡因重比重液(0.75 罗派卡因 2ml+25 葡萄糖液 0.3m1)1.5ml,退出腰麻针于硬膜外腔头向置管 3.5cm 让患者保持侧卧位 1315min,同时测试阻滞平面,加快输液速度.B 组于蛛网膜下腔注药后 9min 时硬膜外注射生理盐水 5ml,然后在 3,6,
