医院感染病例监测、报告与控制制度一、制定我院医院感染监测计划。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间等。二、开展全院综合性监测、目标性监测，医院感染现患率调查每年开展一次。 三、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握本科室医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。四、医院感染病例由临床主管医师按照医院感染诊断标准进行初步诊断，并及时送病原微生物检测培养，治疗性应用抗菌药物病原微生物送检率30%。五、明确诊断后，由主管医生于 24 小时内上报院感办，如发现有医院感染流行趋势或暴发时按照相关规定报告，并且认真登记在科室内医院感染病例登记本上，汇总记录在医院感染管理小组工作手册上。六、对疑似医院感染的，主管医生会同本科室医院感染管理小组一同讨论，并做进一步的分析及检查，讨论后确定的按规定进行报告，不确定疑似病例电话上报院感办确诊。七、 院感办根据本院感染病例发病特点、高危因素等综合考虑，每年进行 2 项目标性监测。八、发生医院感染必须在规定时间内上报院感办，不得隐瞒不报、迟报、漏报，不得弄虚作假。九、出现医院感染流行趋势时（某科室的住院患者中，短时间内发生 3 例或以上同种同源感染病例的现象） ，科室感染管理小组或科室负责人立即电话和书面报告院感办。十、凡科室内发生聚积性医院感染的病例，不及时上报者，一经查出，予以处罚。
