1、1人 身 保 险第一节、人身保险概述一、 人身保险的定义：是指以人的寿命和身体为保险标的的保险。保险标的：作为保险对象的财产及其有关利益，或者是人的寿命和身体。 是保险利益的载体。1 寿命：生存、死亡2 身体：人的健康、生理机能、劳动能力保险利益是指投保人对保险标的具有法律上的经济利益保险责任：1 死亡、伤残或疾病2 生存至规定时点人身危险是指人的生命或身体方面遭受损害的危险，人身危险的载体是人的身体、生命和健康、失业、老年赡养等方面的危险或损失发生时承载的主体，它既可以是自然人，也可以是自然所属的组织。1.生命危险( 1 )早逝危险经济主要来源者收入永远中断额外费用产生不足之收入，将降低其生
2、活水准非经济成本产生，如忧伤、单亲家庭产生等（2）老年退休危险退休时无积蓄，负担不起个人及家庭的生活或虽有积蓄但不够维持余生2.健康危险（1）疾病危险危害严重、涉及面广（2）残疾危险由于疾病、伤害事故等导致人体机体损伤、组织器官或功能障碍等的不同年龄死亡和残疾的概率3 可保人身危险1.人身危险的发生是偶然的、意外的2.人身危险损失必须是明确的3.人身危险必须是大量标的均有遭受损失的可能性4.人身危险应有发生重大损失的可能性二、人身保险的特征:1 人身风险的特殊性：风险相对稳定。2 保险标的的特殊性：a 无法用货币衡量 b 有标准体和非标准体之分2A 标准体：又称“健体” 。死亡率=正常死亡率承
3、保方式：按标准费率承保B 非标准体：又称 “弱体” 。死亡率正常死亡率承保方式：增收保费、降低保额、限制给付3 保险利益的特殊性：a 就保险利益的产生而言，产生于人与人之间的关b 就保险利益的量的限定而言，一般没有量的限定，特殊情况：债权人为债务人投保，保额以 债权为限。c 就保险利益的时效而言，只要求订立合同时具有保险利益4 保险金额确定的特殊性：人身保险的保险金额由投保人和保险人双方约定后确定。约定保险金额需考虑两个因素：1 被保险人对人身保险的需求程度 2 投保人的交费能力5 保险合同性质的特殊性：人身保险合同属于定额给付性合同。在人身保险合同中，不存在比例分摊和代位求偿的问题，也没有重
4、复保险、超额投保和不足额投保的情况人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人、受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利；但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。 ”6 保险合同性质的特殊性：7 保险合同的储蓄性：8 保险期限的特殊性：1 期限往往较长2 保险经营容易受利率、通货膨胀及对未来 预测的偏差等因素的影响三、人身保险的种类：人寿保险、意外伤害保险、健康保险人寿保险 人身保险最主要最基本的险种人寿保险是以被保险人的寿命作为保险标的，以被保险人的生存或死亡为保险事故(即给付保险金条件) 的一种人身保险业务。人寿保险所承保的风险可以是生存
5、，也可以是死亡，也可同时承保生存和死亡。健康保险 是以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。按照保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险等。意外伤害保险 短期保险是指以意外伤害而致身故或残疾为给付保险金条件的人身保险。按保险范围分：人寿保险、健康 3 保险和人身意外伤害险按保险期限：长期保险、1 年期保险和短期保险按投保动因：自愿保险和强制保险3按投保人数：个人保险、联合保险和团体保险按给付方式：一次性给付保险和分期给付保险按是否参与保险人利益分配：分红和不分红保险按承保技术：普通人身保险和简易人身保险险四、人身保险的基
6、本原则1.保险利益原则保险法第十二条规定“投保人对保险标的应当具有保险利益。投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。保险利益是指投保人对保险标的具有法律上承认的利益。”保险利益是保险合同的客体，使其生效的前提条件，要求投保人或被保险人对保险标的无论属于何种利害关系都必须具有明确的经济利益。2.最大诚信原则保险实务中（1）告知是指投保人在投保时必须将有关危险标的的重要事实如实告诉保险人。其中的重要事实是指会影响到保险人决定是否接受承保或对保险费率的厘定起决定性作用的事实。1 无限告知 2 询问回答（2）保证是指投保人或被保险人对保险人做出的特定担保事项，这是严格控制危险的原则之一，及担保
7、事项的作为与不作为，某种事项的存在于不存在。1 承诺保证 2 确认保证或者 1 明示保证 2 默示保证3.近因原则是判定保险事故与保险标的的损失之间的因果关系，从而确定保险赔偿责任的一项基本原则。理赔遵守的原则。五、弱体保险承保是采用的方法弱体保险又称为次健体保险或非标准体保险，是不能用标准或正常费率来承担的保险。承包时采用如下方法：1 保额削减法是指投保人按正常费率投保，但在一定期限内按比例减少保险金给付金额的承保方法。2 年龄增加法是将被保险人的增加到一定的年数后所对应的费率作为保险费率的承保方法。3 附加保费法是指对投保人征收一定金额的额外保费。六、人身保险与社会保险的比较1.保险的经营
8、目的和权利义务不同2.保险责任与责任保险受益人的资格确定不同3.保险立法及保费给付不同4七、人身保险与财产保险的比较1.人身保险是一种定额保险2.人身保险是给付性保险3.人身保险具有变动的危险率4.人身保险具有储蓄性质5.人身保险具有长期性7.人身保险的保险利益特殊性第二章人身保险合同1 人身保险合同及其特征人生保险合同则是投保人与保险人约定人身保险权利和义务关系的协议。其特征如下：1.人身保险合同是有名合同2.人身保险合同是要式合同3.人身保险合同是附和性合同4.人身保险合同是有偿合同5.人身保险合同是双务合同是指合同当事人双方相互享有权利，同时也承担义务的合同6.人身保险合同是最大诚信合同
9、2.人身保险合同的形式1.投保单投保人向保险人提出保险要求和定力人身保险合同的书面要约。是保险人出具保险单的依据和前提。2.暂保单是出立正式保单或保险凭证之前出具的临时性保险证明。暂保单在保险单未签发之前，与保险单具有同样的法律效力。3.保险单是保险人和投保人之间定力人身保险合同的正式书面文件。4.保险凭证少数公司用，外贸公司。5.保险批单是人身保险合同就保单内容进行修改和变更的证明文件。3.人身保险合同的主体1.人身保险合同的当事人投保人：向保险人申请订立保险合同，并附有缴费义务的人身保险合同一方当事人。保险人：经营保险业务，是人身保险合同的一方当事人。2.人身保险合同的关系人 5被保险人：
10、是指其人深受保险合同保障，享有保险金请求权的人。其生命身体是保险标的，是保险事故发生的主体对象。关系1 投保人和被保险人是同一人2 投保人条件（1）人身保险合同中指定的（ 2）须征得被保险人同意（3）不得为无民事行为能力的人投保，除了子女受益人：又称为保险金受领人，即人身保险合同中约定的，在保险事故发生后，享有保险金请求权的人。保单所有人主要适用于人寿保险合同中。权利：变更受益人、领取退保金、领取保单红利、以保单作为抵押借款等3.人身保险合同的辅助人人身保险代理人人身保险经纪人人身保险公估人客体是投保人对被保险人所具有的保险利益。4.人身保险合同的内容1 主体部分。人身保险合同的主体主要包括保
11、险人、投保人、被保险人、受益人的名称及其住所，对于有多个受益人的，需标出受益顺序及份额。2 客体部分保险利益保险价值是保险标的在某一特定的时期内，用货币估计的价值总额，即是投保人对保险标的的享有的保险利益的价额。保险金额是保险人承担赔偿或者给付保险金的最高限额。3 权利义务部分。通常包括保险责任、除外责任、保险费及其支付方式、保险金赔偿或给付方式、保险期限和保险责任开始时间等。5.人身保险合同的常见条款有关保险人责任的常见条款1.不可抗辩条款2.年龄误告条款实际给付保险金=约定保险金额（实缴保险费/应缴保险费）3.自杀条款 4.保费自动垫缴条款5.战争除外条款有关保单持有人权益的常见条款1.所
12、有权条款2.宽限期条款3.复效条款64.保单贷款条款保单转让条款（1）绝对转让：把保单所有权完全转让给一个新的所有人。（2）抵押转让：把一份具有现金价值的人寿保单作为被保险人的信用担保或贷款的抵押品。受益人条款（1）不可变更受益人和可变更受益人（2）特定受益人和成员受益人（3）顺序受益人（4）未成年的受益人保单选择权1.不丧失价值选择权条款领取退保金的方式（1）现金（2）购买减额保险费缴清保险单（ 3）购买定期寿险2.红利选择权（1）现金（2）减少保费（3）留存（4）购买增额保险费缴清保险（5）购买定期寿险5）离婚对受益人地位的影响6.健康保险合同常用条款1 可续保条款： 规定了保险人有权拒绝
13、续保和解除保险合同的条件以及保险人增加保费的权利。2 既存状况条款： 在保单生效的约定期间内，保险人对被保险人的既往病症不给付保险金。既往病症是指在保单签发之前被保险人就已患有，但却未在投保单中如实告知的疾病或伤残。3 职业变更条款： 职业变更对被保险人的发病率和遭受意外伤害有直接影响。如果被保险人转到一个风险更高的职业，保险人可以在不改变费率的前提下降低保险金额。反之，如果被保险人转到一个风险较低的行业，保险人将在不改变保险金额的情况下，降低费率。7.人身保险合同的订立与履行1 人身保险合同的订立程序要约的三个条件：具备合同的主要内容、明确表示订约愿望、在其有效期内对要约人具有约束力承诺的三
14、个条件：（1）不能附带任何条件；（2）由受约人本人或其合法代理人做出；（3）须在要约的有效期内做出。72.人身保险合同的成立与生效注意：人身保险合同的成立不一定意味着人身保险合同的生效。保险合同的成立、生效和保险责任开始的区别3.人身保险合同的有效与无效注意：人身保险合同的无效与失效的区别人身保险合同的履行1.人身保险合同的履行2.人身保险合同的变更与转让3.人身保险合同的中止与复效4.人身保险合同的终止人身保险合同条款的特征和类型有哪些？1.按保险标的性质划分2.按人身保险合同的经济性质划分3.按投保人数的不同分类4.按合同的法律的效力划分5.按照保险期限分类第三节、人寿保险一、 有关人寿保
15、险的常识：1.人寿保险的概念人寿保险是以人的生命为保险标的的一种保险。人寿保险的给付条件：被保险人生存或死亡人寿保险的费率基础：生命表中的死亡率2.人寿保险的特征（一） 危险特殊，经营稳定（二） 以长期性的业务为主（三） 具有储蓄的性质 日渐成为投资手段的一种（四） 保险费确定方式人寿保险由于所承保危险的特殊性质，形成了保险费的计算和责任准备金确定上的一整套科学的、完备的体系。制定科学合理的收费方式。二、人寿保险的种类:A 死亡保险：是指以被保险人的死亡为保险金给付条件的人寿保险，即当被保险人在保险期限内死亡，由保险人给付约定的保险金。1 定期死亡保险（特殊：团体定期寿险）：又称定期寿险，是以
16、被保险人在规定期限内发生死亡事故为前提而由保险人负责给付保险金的人寿保险。如果期限届满，被保险人仍然生存，保险人不再承担保险责任，也退还保险费。特点：、保险期限短8、保险费率低适合对象：、短期内当然危险工作的人、经济收入低，子女未成年。2 终身死亡保险，也称终身寿险：是一种不定期的死亡保险。只要投保人按时缴纳保费，自保单生效之日起，被保险人不论何时死亡，保险人都给付保险金。特点：、保险费率较高。、均衡保费。、受益人可领到数目确定的保险金。、保单具有现金价值。3 终身分红寿险、终身不分红寿险4 普通终身寿险、限期缴费终身寿险、保费不定终身寿险、利率敏感型终身寿险等B 生存保险：是以保险人于保险期
17、满或达到某一年龄仍然生存为保险金给付条件的人寿保险。1 单纯的生存保险2 年金保险：即保险人在约定的期限内，按照一定的周期给付保险金的保险。特点：1、定期、有规则地给付保险金2、以保险人生存为给付条件3、况体验4、费率厘订以生存率为基础年金保险是生存保险中常见的形式。C 两全保险：（生死合险）是指被保险人在保险期限内死亡或保险期限届满时生存，保险人均给付保险金的人寿保险。两全保险将定期死亡保险和生存保险两种形式结合在一起。特点：、承保责任最全面、保险费率较高、具有储蓄的性质1 普通两全保险2 期满双赔两全保险3 养老附加两全保险4 联合两全保险保险人对投保人数和保险金额的限制是为了消除投保人的
18、逆选择。逆选择是指那些风险较大的单位或个人试图以平均费率投保的行为。1.投资型保险的定义9指投保人除了拥有寿险保障以外，并将缴纳的部分保费通过分离账户，购买保险公司或者基金管理公司提供的投资基金产品(也称为投资账户)，并分享投资收益，也要承担相应投资风险，而保险公司承担的是保障功能部分的风险2.投资型保险的特点1、保险与投资的功能相结合 2、投资策略相对积极 3、投资风险由保单持有人自行承担 、保险金额变动不固定 、抵御通货膨胀 、信息公开 3.我国投资型保险产品分析一、分红保险 分红保险虽然比传统的的不分红保险增加了分红功能，使投保人可以享受保险人的投资收益和经济效益，但保费只是提供保障服务
19、，不分成两部分，因此，从这个意义上讲，分红保险仍属于传统人寿保险。二、投资连结保险 是一种将保险和投资结合起来的新型金融产品，相当于美国的变额寿险或变额万能寿险。三、万能保险 万能保险最大的特点在于其灵活性，即保费缴纳的可选择性和保险金额的可调整性。四、变额万能寿险 4.投资连结险与万能险的差异1、投资账户管理方式不同2、投保人承担的投资风险不同3、保费缴纳方式不同寿险基本形态的比较一、保费的比较（一）定期寿险：保费随着保险期间的增加而增 加，投保至终级年龄的定期寿险的保费最高，且与终身寿险的保费一致。 （二）两全保险：保费随着保险期间的增加而减少。投保至终级年龄时的两全保险，生存率为 0，保
20、费只含有终身寿险的保费，则与终身寿险的保费一致。 （三）两全保险保费最高，定期保险保费最低二、保险金给付的比较（一）定期寿险以被保险人在保期内死亡为给付条件。两全保险和终身寿险的给付属必然。 （二）结论：保险金给付与保险费率呈正比，给付条件越宽，保险费率越高。10三、保障性与储蓄性的比较四、现金价值的比较（一）定期寿险保单的现金价值在前期逐渐增加，后期则逐渐减少，期满为 0（二）两全保险与终身寿险保单的现金价值随保单年度的增加而增加，至期满其现金价值与保额相等。 （三）结论：两全保险与终身寿险都是递减保障和递增储蓄的结合，而两全保险、的储蓄性更为重要。三、人寿保险合同的常用条款:不可争条款、年
21、龄误告条款、宽限期条款、中止、复效条款、自杀条款、不丧失现金价值条款、保单贷款条款、自动垫缴保险费条款1 不可争条款：1、含义：人寿保险合同订立时起，超过法定时限（通常规定为 2 年）后，保险人将不得以投保人和被保险人在投保时违反如实告知（如误告、漏告、隐瞒某些事实）为理由，而主张保险合同无效或拒绝给付保险金。2、制定此条款的目的：维护被保险人的利益，限制保险人的权利（即：约束保险人） 。3、适用范围：我国主要适用于年龄误告2 年龄误告条款： 3 宽限期条款:合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，未按时交付续期保险费的，法律规定或合同约定给予投保人一定的宽限时间，在宽限期内，保险合同
22、效力正常。宽限时间:我国 保险法规定为 60 天。4 中止、复效条款:复效条款的基本内容是：投保人在停效（即保险合同中止）以后的一段时间（我国保险法规定为 2 年） ，有权申请恢复保单效力。 申请复效的条件:1 申请复效的时间：保险合同中止后 2 年内2 申请复效应尽告知义务：告知被保险人的健康状况3 复效时应补缴保险合同中止期间的保险费及利息，但保险人不承担保险合同中止期间发生的保障责任4 复效时须还清保单上的一切借款或重新办理借款手续保险人对终止的保险合同的处理：（1）投保人未交足两年保费的，保险人扣除手续费后退还保险费；（2）投保人已交足两年保险费的，保险人退还现金价值；5 自杀条款:
23、111 基本内容：a 合同成立之日起，2 年内自杀死亡，不承担保险责任，退还保险单的现金价值；b 合同成立之日起，2 年后自杀死亡，承担保险责任，按合同给付保险金。2 中止复效条款的适用：合同复效之日起重新计算二年6 不丧失现金价值条款：现金价值是指带有储蓄性的人寿保险单所具有的价值。投保人拥有对现金价值做出处理的权利：a 申请退保b 减额交清：责任、期限不变，保额降低c 展期定期：责任、保额不变，期限缩短；d 垫交保险费7 保单贷款条款：1 基本内容：投保人可以以具有现金价值的长期性人身保险合同的保险单作为质押，在现金价值数额内，向保险人申请贷款。2 贷款金额：一般不超过现金价值的一定比例（
24、80%） 。3、贷款时间：（1）逾期不能归还的可以申请延期；（2）当贷款本息达到现金价值时，未按期偿还贷款本息，保险人有权终止合同。4、在贷款期间发生了保险事故，保险人应承担责任，但应从保险金扣还贷款本息。“以死亡为给付条件的保险合同，未经被保险人书面同意，不得转让或质押。 ”8 自动垫缴保险费条款：1、基本内容：人寿保险合同生效满一定期限（一般为 1 年或 2 年）后，如果投保人不按期缴纳保险费，保险人则自动以保险单项下积存的现金价值垫缴保险费。2、当垫缴的保险费及利息达到退保金的数额时，保险合同即行终止。3、垫缴期内发生保险事故，保险公司应承担责任，但应扣除已垫缴的保费及其利息9 人寿保险
25、的定价：1 人寿保险定价即人寿保险的费率厘定。A 人寿保险的定价基础:人寿保险保费构成:a 纯保费:预定死亡率、预定利息率 b 附加保费:预定费用率生命表中最重要的项目就是死亡率。12影响死亡率的因素很多，包括年龄、性别、职业、习惯、以往病史及种族等，其中最重要的是年龄和性别。国民生命表与经验生命表之间最大的区别在于国民生命表没有经过风险选择，其死亡率大于经验生命表。2 人寿保险的定价方法：1、营业保费法：最常用的一种方法， 由纯保费和附加保费构成2、营业保费等价公式法：人寿保险费的三要素：预定死亡率、预定利息率、预定费用率3、积累公式法：（又称资产份额定价法）4、根据利润指标进行定价目前经常
26、使用的方法 3 人寿保险的责任准备金：寿险责任准备金的含义：保险人为将来发生的债务而提存的资金，或是说保险人还未履行保险责任的已收保费。自然保费的计算公式：某年龄自然保费=保额 此年龄死亡率/（ 1+利率）寿险责任准备金的计算：1 理论责任准备金计算： 去法：用过去所交付的纯保费的终值减去过去给付保险金的终值。终值是指现在一定量现金在未来某一时点的价值。未来法：用将来保险金给付的现值减去将来可收的未交保费的现值。现值是指未来某一时点上现金折合到现在的价值。记忆技巧：“过去终了，未来再现”第四节、人身意外伤害保险一、意外伤害含义： 意外加伤害是指被保险人在没有预见或者与意愿相违背的情况下，突然发
27、生的外来侵害对被保险人的身体明显的、剧烈的造成伤害的客观事实。1 意外：指伤害的发生是被保险人事先没有预见的，或者伤害的发生违背了被保险人的主观意愿。意外的构成要素：1、非本意：非主观愿望、不能预见2、外来：被保险人身体外部的因素3、突然：原因与结果之间仅具有直接瞬间的关系2 伤害：指被保险人的身体遭受侵害的客观事实。伤害的构成要素：致害物：锤子致害对象：手13致害事实：锤子将手砸伤3 意外伤害的构成要件：只有在意外情况下发生的伤害才构成意外伤害。仅有意外而没有造成伤害，或者造成伤害但不是由于意外引起，都不构成意外伤害。4 意外伤害的判别程序1 看是否存在外来的致害物2 看侵害的对象是不是人的
28、身体3 看是否发生了侵害的客观事实4 看伤害的发生是不是被保险人事先无法预见的二、人身意外伤害的定义： 当被保险人因遭受意外伤害使其身体残废或死亡时，保险人依照合同规定给付保险金的人身保险。、必须有客观的意外事故发生、被保险人有因客观事故造成死亡或残疾的结果、意外事故的发生和被保险人遭受人身伤害的结果之间存在着内在的、必然的联系三、人身意外伤害保险的特征：1 保险责任：意外导致的死亡或残疾，疾病除外 2 影响费率的主要因素： 职业、工种及所从事的活动，针对不同的情况，保险人分别制订费率。 3 承保条件较宽松： 免体检4 保险期限： 较短，一般不超过 1 年，最长 3、5 年5 保险给付：定额给
29、付6 责任准备金的计算：采用非寿险责任准备金的计提原理，按当年保费收入的一定百分比计算。四.保险期限与责任期限保险期限内的意外伤害所致死亡或残疾或支付医疗费用应发生在责任期限制内。保险期限是在保险合同中明确约定的保险效力起始、终止的日期。如果被保险人在保险期限开始以前曾遭受意外伤害或其他对身体健康的不利影响，却在保险期限内死亡、疾病或发生医疗费用支出的，不构成意外伤害保险人的保险责任。而对那些再保险期限内死亡、残疾或发生医疗费用支出的被保险人，保险公司的一般做法是在合约中规定一个责任期限（责任期限是意外伤害保险和健康保险特有的概念，是指被保险人从可保意外伤害发生之日开始的一段时间如果发生了死亡
30、残疾等保险事故的，意外险保险人仍然承担保险责任。）五. 人身意外伤害保险的给付方式：人身意外伤害保险属于定额给付性14（一）死亡保险金的给付：根据规定按保险金额支付给付前提（1）被保险人因约定的意外事故而死亡；（2 ）死亡的时间必须在保险期限或责任期限内。（二）残疾保险金的给付1、评定标准：一是人体组织的永久性残缺（或称缺损等）二是人体器官正常机能的永久丧失2、残疾程度的评定（1）残疾程度的评定时机（2）残疾程度的分项评定原则（3）残疾程度的类推（4）高等级残疾覆盖低等级残疾3、残疾保险金的给付残疾保险金=保险金额残疾程度对应的给付比例（1）一次伤害，多处致残：残疾保险金可以累计（2）多次伤害
31、：残疾保险金可以累计（3）先残后死：仍以不超过保额为限（4）特别约定残疾给付六、人身意外伤害保险与人寿保险的比较联系：都是以人的生命或身体为保险标的，保险金额都是根据被保险人的经济承受能力和保险需求与保险人双方约定的。区别：（1）可保风险不同（2）费率计算不同（3）保险期限不同（4）准备金计算不同第五节、健康保险一、健康保险定义：以被保险人的身体为保险标的，使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种人身保险二、健康保险特征：1、经营风险的特殊性：健康保险的保险责任是伤病风险，逆选择和道德风险严重，因此核保严格2、精算技术的特殊性：考虑因素主要是疾病（伤残）率和疾病（伤残
32、）持续时间3、保险期限的特殊性：除了重大疾病保险外，多数为 1 年短期保险。154、保险金给付的特殊性：费用型按实际费用补偿， 给付型按事先约定的保额给付；5、有成本分摊的规定： 在保险人和被保险人之间进行分摊；主要原因是健康保险风险大、不易控制和难以预测。6、健康保险合同条款的特殊性：（1）无需指定受益人（2）额外采用特有条款：体检条款、免赔额条款、等待期条款A、危险具有变动性和不易预测性B、是一种综合保险C、给付基础的多样性D、具有补偿性E、多为短期合同7、除外责任的特殊性：除战争、自杀等以外，还包括堕胎、流产。三、健康保险的种类：医疗保险、疾病保险 、收入保障保险、长期护理保险1、医疗保
33、险：管理式医疗保险2、疾病保险的基本特点：a 个人可任意选择投保，它是一种独立 的险种，通常又称重大疾病保险。b 规定有观察期：180 天c 提供切实的疾病保障，且保障程度较高 d 保险期限较长，设有宽限期。3、收入保障保险：） 、定义：以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险。） 、收入保障保险的特点（1）给付方式：按月、周进行补偿，给付额低于残疾前的正常收入水平。（2）给付期限：可以是短期也可以是长期（3）有免责期间：指残疾后的前一段时间） 、收入保障保险中关于残疾的界定（1）完全残疾：原收入的 全残： a 原职业全残； b 现实通用全残； c 收入损失全残； d 推定全
34、残；（2）部分残疾： 部分残疾=全部残疾 （残疾前收入-残疾后收入）/残疾前收入4、长期护理保险： ） 、定义：为因年老、疾病或伤残而需要长期照顾的被保险人提供护理服务费用的健康保险16） 、长期护理保险的特点：a 长期护理保险保险金的给付期限： 1 年、数年和终身b 长期护理保险的保费： 平准式，有豁免保费保障；c 长期护理保险的保单：都可保证续保d 长期护理保险的特殊条款：有不没收价值条款四、健康保险合同条款 体检条款观察期条款等待期条款比例给付条款第六章 核保与理赔1.核保的含义在人身保险中，保险人必须对投保的保险标的（即人的生命或身体）风险加以审核、筛选、分类，以决定是否接受投保，承保
35、的条件如何，采用何种费率，以使同风险类别的个体危险达到一致（同质化），从而维护保费的公平合理，这一危险选择的过程叫核保。2.寿险核保因素（1）年龄未成年人的投保已成年的被保险人一般被分成三类：15-40，年轻人（收入与保险需求之间关系）40-60，中年人（投保动机 ）60 以上，老年人人寿保险对投保年龄加以限制的原因：1、投保年龄过高的被保险人身体状况较差，死亡率较高，风险过大。2、收入来源减少，而此时投保费率相当高，保费交纳成为问题。3、多数由子女供养，成为家庭的经济支出对象。2）性别女性比男性死亡率低女性比男性寿命更长（3）健康状况身体状况（身高、体重）个人病史（调查的背景资料：健康记录、
36、习惯嗜好、驾车违规记录、投保历史、已拥有的保险数额）家族病史（4）吸食烟草17（5）酒精和药物（6）职业对新近从危险职业转向安全职业的人进行核保要小心，他们可能带有原有职业的不良影响，或者可能是因为健康原因才转换工作的。（7）危险运动及业余活动（8）军事服务（9）居住地气候、整体生活条件及政治动乱；承保国外居民的问题：调查难度增加了道德风险的发生，缴费时的外汇限制。（11）财务状况及投机个人财务净值、收入规模及来源、收入的持久性；确定投保动机；如何应对大额保险金额？3.健康保险的核保因素（1）年龄在长期护理保险及长期伤残收入保险中，风险的增加与死亡率的增加差不多一致，对医疗费用保险及短期伤残收
37、入保险，在 55 岁之前风险的增加并不明显。年老者的逆向选择和道德风险（2）性别一般来说，女性的伤残率高于男性；女性工作通常是临时性和间断性的，所以保险公司不愿意向女性员工签发伤残收入保单，即使签发，提供的收入给付期间也较短，给付水平也较低。（3）健康状况个人病史：慢性病身体状况：现有疾病或失能情况、目前的生活自理能力、血压、脉搏、体重（肥胖、体重不足）、是否吸烟等。家族病史。（4）财务状况保险与损失的关系在保险中，被保险人也应当承担一定程度的损失。免赔条款、共保条款、给付限额条款在伤残收入保单中，大多数公司会通过详细审查被保险人的未赚收入及净值来测试被保险人返回工作的需要及动机。（5）职业伤
38、残的概率受职业影响很大，尤其是意外伤害风险，所以伤残收入保险需考虑职业；个人医疗费用保险中，职业通常不是费率厘定因素；（6）其他道德风险与逆向选择问题18核保师必须做出主观评价，估计在意外事故或疾病中谁伤残的时间可能更长，谁装病逃工，不公平地利用给付条款的动机可能更强。逆向选择：客户的逆选择主要表现在投保人知道患有某种疾病并且知道保险对他特别有用。（7）其他因素国外旅行或定居；习惯；危险嗜好。4.人身保险核保的信息来源投保单（基本信息和家庭信息、医疗病史）体检常规化验代理人报告主治医生病历报告（需征得病人同意）调查公司（消费者报告机构）行业支持数据库（美国的医疗信息局）财务报告5.核保的流程1
39、、外勤核保（危险的第一次选择）在现有营销体制下，由于利益驱动，如果管理不善，代理人极容易向客户隐瞒信息或提供不真实信息，误导客户签约，甚至故意阻碍客户履行如实告知义务或帮助客户故意隐瞒应告知信息。2、体检（危险的第二次选择）体检作为风险选择的重要手段，其作用非常有限，体检不能代替告知，而且基于成本和效率考虑，不能让所有客户进行体检，也不可能对客户进行无限体检。3、核保调查（危险的第三次选择）对既往病史、职业环境、经济状况等进行核实调查。4、核保决定（危险的第四次选择）主要根据业务员报告书、体检报告单，以及投保资料等对保险标的做出分类，做出合理的核保决定。信息量越充分，核保决定将越准确，核保决定
40、是否准确，直接影响到保险公司经营风险的大小。本步骤是风险控制最重要的步骤，深受保险经营者的重视。 当前客户信息在各个公司系统内能够实现共享，但在行业内则是相互封闭的，这样容易造成各公司的重复劳动，使得收寻客户信息的总体成本提高；急需建立一个公用的客户信息管理平台，整合各公司收集到的资料，实现信息共享，同时还应跨行业联网，比如与各医院相联，将客户的医疗信息纳入平台；19不少发达国家目前都建立了这样的管理平台，比如美国的 MBI（国家医疗信息管理局），就能在线为会员提供投保人、被保险人的医疗信息。6.风险的选择分类系统方法1、准被保险人的风险分类优质风险标准风险次标准可接受风险拒保风险2、选择分类
41、系统应满足的条件（1）准确衡量影响风险的每一因素的效果；（2）评估相互作用因素包括相互冲突因素的综合影响；（3）产生公平的结果；（4）操作起来相对简单且不昂贵。7.次标准体人寿保险1、保险公司经验数据的来源自有公司的经验数据学术期刊论文中的数据再保险公司的经验数据2、额外死亡率的发生某些疾病会使得准被保险人死亡率增加，因而被划分为次标准体，如心脏杂音、肥胖、糖尿病、高血压。3、被保险人额外死亡率的分类大部分公司将其分为三大类：在保单签发之后所有年份，额外死亡人数预期保持在大致相同的水平。如危险性嗜好或职业。随着被保险人年龄的增大，额外死亡人数预期增长，如糖尿病患者。随着时间推移，额外死亡人数预
42、期降低，如刚接受手术的人。4、费率制定方法（1）年龄增加法假设每千人中额外死亡的人数随年龄增加而增加。（2）定额附加保费法当额外死亡率大致与年龄无关时使用该种方法，如危险性职业和嗜好。（3）保额限制法如对次标准体的死亡给付进行限制。5、预期死亡率的改善如果被保险人预期的死亡率改善，原来的加费就会降低或撤销。否则被保险人有可能退保而去别的公司寻求按标准投保。20如果预期死亡率的明显降低是由于居所、职业或嗜好的改变，有些公司要求在撤销加费之前有一至两年的观察期，在观察期末，公司再回溯性地返还加费，回溯期从改变之日算起。8.人身保险理赔的概念理赔，顾名思义是处理赔付，指保险人按照保险法的规定和保险合
43、同的约定，对保险标的发生的保险事故决定是否承担保险责任以及如何承担保险责任处理的过程9.人身保险理赔的程序和内容1 被保险人进行索赔的前提被保险人审视是否具备索赔的资格条件（1） 发生了保单规定的保险事故，并使得被保险人的利益受到损害，而且这种损害也是保险条款中保险责任范围之内的；（2） 在规定的时间之内已通知了保险人；（3） 能够向保险人提供发生保险事故的一切证据，并可以说明详细细节；（4） 索赔行为是符合法律规定、保险基本原则以及保险类型的；（5） 在保单规定的给付金额范围内索赔。2 正式提出索赔申请在规定的时间内，申请人到指定的理赔机构或部门，填写人身保险金给付申请书，同时要求受益人提交
44、必要的文件和资料；人寿保险请求保险金的权利期限是发生保险事故之日起 5 年，其他保险的权利期限是 2 年。3 保险人进行理赔审核立案检查保险人接到出险通知后，先编号立案，然后派员对现场进行查勘，做原始记录。4 审查单证，审核责任包括赴现场实地调查和函电了解，或向专家、化验部门复证（1）. 先确定保险单是否有效，有无已经解除或失效的情况，若曾经失效的，在出险之时是否已自动复效；（2.）出险时间是否在保险有效期内；（3）. 审核出险事故是否属于承保的保险事故，是否由其造成保险标的的损失；（4）. 申请人提供的索赔单证是否齐全真实；(5).审核申请人是否具有保险金申请权益；（6）. 审核投保人或被保
45、险人有无违反告知义务或通知义务的行为；（7）. 审核被保险人是否违反了保险合同约定的保证条款；（8.）.审核赔案中是否存在第三者应当承担的赔偿责任，索赔的被保险人是否向第三人行使了索赔权或向第三责任者实施了索赔手续，是否从第三责任人处获取了赔偿。 如果经审核后，认定要赔付的，继续理赔工作。反之，则向被保险人或受益人告知拒赔，说清拒赔的理由，并记入拒赔案件登记簿。 5 赔款给付21我国保险法规定，对审核后符合赔偿条件的，应当与被保险人或受益人达成有关赔偿协议后 10 日内给付。6 行使代位追偿权如果损失原因属第三者责任时，保险人赔偿后， 可取得被保险人向第三者请求赔偿的权利，代位（代被保险人）向第三者追偿。适用于意外伤害保险或健康保险中的医疗费用损失保险。7 赔付纠纷的仲裁
