1、1,小儿静脉营养,危重患儿由于入量不足，体内组织破坏，分解代谢旺盛及糖原消耗，极易造成负氮平衡，致使血浆蛋白降低，抗体形成减少，甚至出现恶病质，严重影响疾病恢复与生长发育。在早产儿仅短暂的营养不良即可影响脑细胞的发育。因此营养支持特别重要。,2,概念：,当小儿不能耐受经肠道营养时， 完全由静脉输入各种人体所需的营养素来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持称胃肠外营养( Total Penteral Nutrition, TPN) 即静脉营养( intravenfeeding)，仅由静脉补充营养的不足部分称部分肠外营养(Partical Parenteral Nutrition, PPN ) 。
2、,3,一、胃肠外营养适应症：,新生儿： 1.日龄1周内的早产儿、出生体重在1500g以下热量摄入（口服和静脉）小于376.7KJ（90kcal/kg)。 2.日龄1周以上的新生儿热量摄入（口服和静脉）小于334.8376.7KJ/kg(8090kcal/kg)。 常见新生儿疾病： 先天性消化道畸形：食管闭锁、肠闭锁等； 获得性消化道疾患； 短肠综合征、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等； 早产儿（低出生体重儿、极低和超低出生体重儿）； 宫外发育迟缓等。,一、胃肠外营养适应症：,婴幼儿及儿童： 1.患儿营养状况良好，但预计2周或更长时间内不能进食（包括鼻饲）。 2.患儿营养状况差，加以： （1）5天
3、以上不能经胃肠道提供营养。 （2）每日经胃肠道提供营养少于需要量60%，持续1月以上。 （3）35天内经胃肠道提供营养少于需要量的80%。 3.患儿处于应激或高代谢状态。 以下疾病常需施行TPN：坏死性小肠结肠炎、先天性消化道畸形围手术期、严重RDS、慢性腹泻婴儿、严重烧伤、感染、营养不良等。,6,一、胃肠外营养适应症：,1、先天性消化道畸形外科手术治疗前后； 2、短肠综合征； 3、NEC内科保守治疗患者； 4、严重RDS，频发呼吸暂停需用呼吸机而不能鼻饲者； 5、顽固性腹泻； 6、无法从胃肠道喂养的极低出生体重儿及早产儿； 7、严重营养不良者。,7,二、胃肠外营养禁忌症：,1、休克、严重水电
4、解质紊乱、酸碱平衡失调未纠治时，禁用以营养支持为目的的补液，代谢性酸中毒必须在纠正后才能用。 2、患严重败血症、NEC等症新生儿在应用抗生素使病情稳定之前不用； 3、循环衰竭、肝肾功能不全、BUN在36mg/dl以上禁用； 4、严重缺氧，血胆红素在170-200mol/L(10-12mg/dl)以上者，不用中性脂肪。 5、高脂血症，血小板减少，不用中性脂肪。,8,三、方法：,根据输液途径 1、中心静脉：针管从头皮或颈部穿刺静脉，经颈内外或锁骨下静脉送至上腔静脉。操作复杂，并发症多，用于高浓度葡萄糖输入，可用于长期静脉营养。 2、周围静脉：操作简单易行，并发症少，如操作熟练，也要维持较长时间静脉
5、营养，适于低渗负荷的营养液。,9,根据营养量可分为 1、全静脉营养（TPN）：所有营养物质均从静脉输入。适用于严重胃肠道畸形、NEC、顽固腹泻等，这些病儿可能作了广泛肠切除或胃肠道需长期休息。另一种情况即VLBW儿，胃肠功能不成熟，特别是有RDS者，不能耐受肠道内喂养，开始需全胃肠道外喂养。 2、部分静脉营养（PPN）：部分经口喂养，不足部分从静脉给入。生后能口服者尽量口服喂养，因可刺激胃肠激素释放，促进早产儿胃肠功能的成熟。,四、静脉营养液的成份,11,1、液体的需要量：依胎龄、日龄、体重而异。胎龄越小，体液占体重百分比越高，需水量越多。体重1000g早产儿总体液占体重的85%，足月儿占75
6、%。新生儿正常情况下消耗的体液包括不显性失水和从尿液及粪便中排泄的液体。不显性失水受新生儿成熟程度、呼吸次数、环境湿度、啼哭和活动度（增加30%）、光疗或在辐射保温台（增加80%-100%）等因素影响。,（一）液体,12,新生儿和早产儿基础代谢时水维持量（ml/kg.d),13,不同体重新生儿液体需要量（ ml/kg.d ）,电解质的需要量,电解质主要通过尿液排泄，新生儿生后第1天尿少，电解质排除不多，所给液体中可不含电解质， 第2天开始需钠量足月儿23mmol/kg.d早产儿（32周）25mmol/kg.d， 需钾量均为23mmol/kg.d。 新生儿不需要常规补钙，除非有明显的低钙症状。,
7、液体疗法时的监测及注意点,进行液体治疗时定期做体格检查以评估有无液体过多眼睑周围水肿)及液体不足(黏膜干燥、眶部凹陷等)表现外，尚需监测以下项目： 1.体重：每天固定时间、空腹、裸体测体重12次。 2.计算每天的总进出量（极低出生体重儿、及电解质有失衡倾向者，必要时需每8小时计算一次）、液体种类及浓度。 3.尿比重：每天12次，最好维持在1.0081.012之间 4.血清电解质：每天至少1次（测定血K+、Na+）为判定液疗计划时参考。早产儿血钠常偏低，有时仅132mmol/L，根据不同临床情况有时尚需测Cl-、Ca+。 5.血气分析监测：有时可间接反映血管内容量情况，当容量不足组织灌流差时常出
8、现代谢性酸中毒。 6.血细胞压积：可作为液体治疗的参考，液量不足时有压积上升现象。 7.血糖及尿糖：尤其对低出生体重儿可作为调整输糖速率之用。 8.血浆渗透压：可反映细胞外液的张力，新生儿正常值为270290mOsm/L,生出1周后可用下列公式计算：血浆渗透压=5+1.86Na+2.8BUN+血葡萄糖值/18 此处Na以mmol/L计算，BUN及葡萄糖以mg/dl计算。,（二）热量,热卡：热卡需要主要分为维持基础需要及生长两部分。其中40%-50%由碳水化合物提供，45%-50%由脂肪提供，10%-15%由氨基酸提供。,17,婴儿于正常生长发育期间每日所需热量100-120 kcal/kg，幼
9、儿100kcal/kg，学龄前儿童90kcal/kg，学龄儿童60-80kcal/kg。但发热、应激状态、组织破坏、疾病恢复期，机体对能量要求明显增加。体温每上升1，热卡需求量增加12%，各种疾病时，热卡增加如下;心衰15%-25%，大手术20%-30%，严重败血症40%-50%，烧伤100%,环境温度对早产儿能量消耗影响较大，稍低于中性温度即可增加78kcal/kg.d。静脉营养短期应用50-60 kcal/kg.d即可，如需1周以上静脉营养应提供生长发育所需热卡，如需每天增长15g/kg，则需100-120 kcal/kg.d。,19,早产儿TPN每日90 kcal/kg，相当于经口喂养的
10、120 kcal/kg，无特殊动力作用和大便丢失热卡。单独增加热卡至120 kcal/kg .d以上并不能成比例的增加体重，但在能量、蛋白质、维生素等均增加时，体重可成比例增加。早产儿接受50 kcal/kg .d非蛋白热卡（NPC）及2.5g /kg .d白蛋白即可保持正氮平衡。如NPC70 kcal/kg .d，白蛋白2.7-3.5 g/kg .d，早产儿生长可达宫内生长速度。葡萄糖及脂肪为胃肠道外营养热能的来源。非蛋白热量来源中，脂肪的比例为35%较为合适。,20,早产儿热卡需要,TPN期间每日热卡推荐量,不同周龄新生儿所需热量及液量,1、碳水化合物,种类：葡萄糖、果糖、山梨醇、木糖醇
11、葡萄糖：葡萄糖是最理想的碳水化合物，主要提供热能，节省氮的消耗，1g葡萄糖产生热量3.43.75kcal，一般需要518g/kg.d 方法:开始46mg/kg.min，逐渐递增，一般小于1215mg/kg.min。为避免高血糖或低血糖，需监测血糖和尿糖。当血糖7.28mmol/L，尿糖(+）,应减少糖的输入，若血糖多次测定11.2-16.8mmol/L，应加用胰岛素0.25-0.5U/kg,(6-12g葡萄糖加胰岛素1U）,24,新生儿和早产儿周围静脉营养常用5-12%葡萄糖液，13%刺激血管可发生静脉炎，中心静脉可用25%葡萄糖。1000早产儿头三天用5%葡萄糖，渐增至10%。早产儿生后随日
12、龄增长，对糖的耐受性逐步增加。,2、蛋白质,氨基酸注射液是TPN时蛋白质的主要来源。 1g氨基酸可产生4kcal热量。 一般需要蛋白2.5g/kg.d。,26,氨基酸：供应氨基酸的主要目的是达到正氮平衡。早产儿由于缺乏几种蛋白质水解酶故除成人的8种必需氨基酸外，组氨酸、胱氨酸、酪氨酸、牛磺酸也为早产儿所必需。但如血中酪氨酸浓度过高也可造成神经系统损害。牛磺酸与新生儿或早产儿神经系统发育和成熟密切相关。可促进早产儿听觉系统成熟,是大脑和骨髓细胞容积的渗透调节剂。能更好地乳化脂肪、参与胆汁酸代谢，有助于避免与长期TPN相关的淤胆和肝损。早产儿肾脏重吸收功能差，潜在牛磺酸缺乏的危险性远大于足月儿。,
13、27,最好选用含18-19种氨基酸的小儿氨基酸溶液。含足量胱氨酸、酪氨酸及牛磺酸。而成人氨基酸液甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，早产儿用后易产生高苯氨酸、高蛋氨酸血症及高氨血症，对早产儿不利。,28,氨基酸的应用：生后第三天开始，从0.5-1g/kg.d始,以0.5-1g/kg.d速度递增,最大量至2.5-3.0g/kg.d,加葡萄糖配成终浓度2%氨基酸液输入，1%氨基酸溶液的渗透压为100mosm/L,每克氨基酸提供4kal热量。蛋白量高于3g/kg.d可致氮质血症、高氨基酸血症、增加胆汁淤积性黄疸的发生率和降低智商。 1g氮（6.25g氨基酸）应与100cal-150cal的非蛋白热量同
14、时输注，比例为：10：1，钾为3-5mmol/L，钠与钾之比2-3：1。 非蛋白热量提供不足，氨基酸消耗产生热量的同时代谢形成氨类物质，增加机体负担。,29,在静脉营养中，应注意三大营养物质的比例，热卡/氮比率应为150-200kcal/1g，即提供1g氮应同时提供150-200非蛋白质热卡。大部分新生儿第二周液体入量可达150ml/kg.d，葡萄糖18g/ kg.d，浓度12.5%。,30,在大多数情况NIUC中，新生儿第一天仅补葡萄糖，第二天才补氨基酸，这对大多数新生儿无不利之处，但对于特小的早产儿，如孕周27周，体重低于1000克者，可引起高血糖、高血钾等代谢紊乱，即使输糖速率低于经胎盘
15、转运速率（5-7mg/kg.L)仍可引起高血糖、高血钾。表明小的早产儿如不供应小量氨基酸则可发生糖不耐受及钾代谢失衡产生的CO2排出增加会加重肺负担。,31,3、脂肪,脂肪：脂肪乳剂是一种热量高而渗透压不高使用方便的脂肪溶液。肠道外营养中应用脂肪乳剂即可满足热卡需要又可降低所需葡萄糖的浓度，且提供必需脂肪酸，可防止体重不增和生长迟缓，治疗脂肪酸缺乏症。一般在需胃肠道外营养一周以上时才加用脂肪乳。1g脂肪可产热9kcal,一般需2-4g/kg.d,32,目前常用的脂肪乳剂有多种，其中所含乳酸均为长链不饱合脂肪酸。由华瑞制药有限公司生产的Intralipid(英脱利匹特），有两种浓度，10%和20
16、%，用甘油配制成等渗液。所含甘油三脂分别为10g及20g/dl，磷脂及甘油量相同。10%和20%脂肪乳剂1ml可供热卡1.1kcal，20%脂肪乳剂1ml可供热卡2kcal。,33,早产儿对20% Intralipid清除率高于10%的Intralipid； 两种制剂均含相同类型和数量的磷脂，而其甘油三脂含量不同，故其磷脂/甘油三脂比例不同，10% Intralipid含磷脂相对高； 10% Intralipid中磷脂数量及物理性质超过早产儿循环中多余卵磷脂的清除能力，故早产儿宜选用20%的Intralipid。剂量为开始时用0.5-1g/kg，直至3g/kg.d，可单独静滴，也可与糖及氨基酸
17、溶液一起24小时平均连续输入。,34,关于新型脂肪乳剂的进展，现在正在研制一种热卡足够，清除较快而不在体积内积累和对免疫功能无不良影响的脂肪乳剂。1972年即有人提出含中链甘油三脂（MCT）的脂肪乳制，传统使用的脂肪乳剂含长链甘油三脂（LTC），由于二者各有所长和所短，故近年来临床感兴趣的是MCT/LCT等量混合的脂肪乳剂。,35,LCT含12个以上的碳原子，含LCT的脂肪酸进入体内后，首先要在线粒体外活化为脂及酰辅酶A，必须经肉毒碱（Carnitine)的运转，才能通过线粒体膜，然后被氧化，故其氧化速率和血浆清除较慢，在24小时输注期间监测呼出CO2，发现TCL有45%转化为CO2，并发现在
18、网状内皮系统有LCT的滞留，从而影响其吞噬功能（微生物，异物，炎症介片段，脂粒）和抗感染能力。,36,MCT含6-12个碳原子，含MCT脂肪酸活化为脂肪酰辅酶A后，不需肉毒碱的帮助，直接进入线粒体，氧化快，清除彻底，24小时输注期间监测MCT有90%转化为CO2维持机体的正氮平衡，故跌磅少，对肝功能亦未见损害，在网状内皮系统无MCT的滞留，对其吞噬功能无影响，并研究出对NK细胞的活性和IL-2的含量有良好的影响，抗感染能力有较好促进。,37,此外，另一重要的作用是含MCT脂肪酸的碳链短，因竞争白蛋上胆红素位点的亲和力与碳链长度成正比，故MCT与该位点的亲和力较低，为之可以在黄疸的新生儿使用。但
19、含MCT脂肪乳剂有其缺点，即不含必需脂肪酸，故必需与含LCT的脂肪剂等混合应用，以互补不足。,38,又含MCT脂肪乳在剂量偏大或滴注速度偏快时，可出现低血压，呕吐，甚至意识丧失、EEG异常等，化验可有血酮体和乳酸升高，估计此类物质乃中枢毒性之原因。临床上MCT/LCT等量脂肪剂应用时的安全措施是先从1g/kg/d开始，逐步增加到2 g/kg/d，滴速从每小时每公斤0.5ml开始，逐步增加到每小时每公斤2ml。,39,三大营养物质的分配应为：TPN中碳水化合物占总热量的50%，脂肪占35%，蛋白质占15%。蛋白质浓度在营养液中应该2%，如果3%，则难以耐受，很容易引起血栓性静脉炎。营养液中需加入
20、少量肝素可增加脂肪水解，降低血栓形成及减少局部致病菌感染，肝素用量为1mg肝素/5g脂质。,40,6、无机盐及微量元素：TPN中应加微量元素，但如只用1-2周或部分静脉营养则只需要加锌；长时间应用需加铬、碘、铜、镁、硒等。对顽固性腹泻患儿应补充硒，阻塞性黄疸患儿禁用铜、锰，肾功能不全者禁用硒、铬、钼。目前，静脉营养时微量元素的补充多采用微量元素的静脉制剂。 7、维生素：目前还没有含所有维生素的制剂。维生素在TPN中用量新生儿与儿童相近，常用的为水乐维他（水溶性维生素）和维他利匹特（脂溶性维生素）各为1ml/kg.d。,41,五、静脉营养液的配制,目前有两种配制，一为脂肪乳剂与其他营养液成分分开
21、，利用三通管连接于营养液入血管；另一为将各种所需营养液混合制成全营养混合液。全营养混合液配制方式为：在超净工作台严格无菌操作，将磷制剂加入氨基酸液中，电解质、微量元素、肝素等加入葡萄糖液中，各类维生素加入脂肪乳剂中。上述三组混合液中，先将氨基酸液与葡萄液混合，最后将脂肪乳剂参入，操作中边混边摇，使溶液充分混合。混合液24小时内输入无不良反应。,全合一营养液,混合顺序： 1、电解质（10%NCl、10%KCl、钙制剂、磷制剂、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖溶液或（和）氨基酸溶液； 2、将脂溶性维生素注入脂肪乳剂； 3、充分混合葡萄糖溶液与氨基酸溶液后再与经第2步骤配制的脂肪乳剂混合；
22、4、轻轻摇动混合物，排气后封闭备用。保存：避光、4保存，无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。建议现配现用。 注意：1.全合一溶液配制完毕后应常规留样，保存至患者输注该混合液完毕后24小时；2.电解质不宜直接加入脂肪乳剂液中；3.溶液中一价阳离子不高于150mmol/L，二价阳离子电解质浓度不高于5mmol/L4.避免在肠外营养液中加入其他药物。,43,六、监护：,测身高、体重、头围、皮下脂肪厚度、上臂围来估计生长发育。 血糖、酸碱平衡、电解质、BUN在开始阶段，葡萄糖、氨基酸及中性脂肪未达足量以前每天测一次，达全量代谢稳定后每周查1-2次，钙、镁、磷、胆红素、肝功、白蛋白、甘油三脂每周查一次。
23、,44,七、静脉营养的并发症,以中心静脉营养为甚，分三类。 操作技术所致：主要损伤和栓塞，如气胸、血胸、外渗。用肝素可使栓塞发生率下降。外周静脉营养可有液体渗出造成下钙沉着，局部坏死和溃疡等。 感染：最重要的是细菌或霉菌继发感染，主要是用中心静脉导管的病人。合并感染率15%左右。用肝素1/ml还可减少导管引起的感染。,45,代谢紊乱 高血糖及高渗状：高血糖多见于输入高渗葡萄糖或高度分解状态如存在败血症时。 低血糖：停止输液后反应性低血糖，与胰岛素增高有关。 电解质紊乱：继发于输液不足或过度，BNU增高：可能由于入量不足高渗脱水或由于尿素合成增加。 高氨基酸血症：用小儿氨基酸不会发生，用成人氨基
24、酸所致，用精氨酸纠正。 高碳酸血症：高浓度葡萄糖可使CO2产生，增加CO2潴留。有严重肺部疾患患儿应减少葡萄糖浓度。,46,胆汁淤积性黄疸和肝功异常：有10-40%用静脉营养病儿发生胆汁淤积性黄疸，可能与缺乏某种氨基酸、长期饥锇、胆汁分泌和胆盐形成障碍有关，其它如早产、过量氨基酸输入也是致病因素。肝功异常与大量葡萄糖引起糖原和脂肪过度沉积、氨基酸代谢紊乱和脂肪酸缺乏引起肝毒性反应有关，如肝功持续异常应减少氨基酸用量或停用。,47,脂肪超载综合征（Fat Overlord Syn)其临床特点是应用脂肪乳剂期间呈急性发热，肝脾肿大，白细胞升高，贫血，血小板计数下降，自发性出血，凝血酶时间延和长，DIC，肝脏损害和高脂血症等，其发生原因与脂肪乳剂应用剂量过大（4g/kg/d）单位时间内脂肪输入过多，应用周期过长，或日总量于4-6小时内完成，致血脂肪清除困难之故，一般在停用脂肪乳剂后2周左右出血倾向停止，肝损害者约需3个月才恢复。为防止该种情况出现，建议脂肪乳剂一日量控制在16个小时以上滴注，采用输液泵控制。,48,谢 谢 大 家！,
