1、病例讨论,腹腔镜下嗜铬细胞瘤切除术,病人一般情况,病人，女，岁,体重56Kg.于2010.11.24无明显诱因下腹痛入院,超声,CT检查示:右肾上腺区占位,恶性可能大,定于2010.12.1上午在腹腔镜下行右肾上腺肿瘤切除术,拟行麻醉方法为全身麻醉.,病人一般情况,术前访视:老年女性,发育正常,营养中等,精神可,自主体位,牙齿排列欠规整,颈软,无抵抗感,胸廓对称,呼吸运动无受限,呼吸节律规整,双肺呼吸音清,未及干湿罗音. ASA评3级. 心脏彩超:EF:0.54,左室舒张功能良好 ECG:未见明显异常 化验检查:未见明显异常,其中11.24日查电解质K:4.0mmol/L,麻醉诱导维持,患者8
2、:10入手术室,给予监护,BP:180/100mmHg,SpO2:97%,HR:60bpm,给予吸氧,开放静脉输液,行左桡动脉穿刺测压. 8:20给予静脉麻醉诱导,诱导平稳,2%利多卡因喷喉,明视下气管插管顺利,控制呼吸Vt:550mL,f:12bpm.麻醉维持用丙泊酚,瑞芬太尼,顺阿曲库铵持续泵注,血压平稳. 8:40行右颈内静脉穿刺测压,CVP:4cmH2O,术中情况,9:00手术开始,气腹压力达13mmHg,术中辅助硝酸甘油控制血压140/85mmHg左右. 10:05探查肿瘤时,出现血压升高达230/110mmHg, HR:110-120bpm左右.PetCO2显示超过30 mmHg,
3、给予艾司洛尔,美托洛尔,酚妥拉明降压,逐渐将血压控制在140/80mmHg, HR:100bpm. 10:08 查血气示: pH:7.28, PCO2:46.4 mmol/L,BE:-5,HCO3:21.9 mmol/L,Na:149 mmol/L,K:2.6 mmol/L,Ca:1.18 mmol/L. 给予10%KCl10mL入500mL乳酸林格氏液静脉点滴,调整呼吸机Vt:650mL,f:14bpm.气腹压力降为11 mmHg,继续腹腔镜手术.,术中情况,11:10转为开腹手术. 11:15复查血气示: pH:7.31, PCO2:39.3 mmol/L,BE:-6,HCO3:20.1m
4、mol/L,Na:146mmol/L,K:2.7mmol/L,Ca:1.17 mmol/L.追加10%KCl10mL入上述500mL乳酸林格氏液静脉点滴.关腹时给予芬太尼0.05mgiv. 12:15手术结束,术中共计输羟乙基1000mL, 乳酸林格氏液1000 mL,尿量500mL.,手术结束,手术结束给予新斯的明2mg,阿托品1 mg,氟吗西尼0.5mg,病人自主呼吸恢复,呼之睁眼, Vt:400mL,RR:28-30bpm, SpO2:100%。 病人表现烦躁不安,考虑由疼痛引起,给予芬太尼0.05mgiv,烦躁好转. 自主呼吸Vt:400mL,RR:20bpm, SpO2:100%,
5、拔除气管导管后观察,吸氧情况下脉搏氧降至93%左右,辅助呼吸SpO2:100%.放置口咽通气道吸氧脉搏氧为99%,脱氧后降至90%,出于安全考虑,与主治医师商量后决定带管送ICU,遂给予丙泊酚50 mg,维库溴铵4 mgiv,气管插管后于12:55送ICU,给予呼吸机支持治疗,监护示BP:151/72mmHg,SpO2:100%,HR:61bpm,与当班医师护士交接.,术后情况,12.1 ICU 监护记录：13:00:BP:151/72mmHg,SpO2:100%,HR:61bpm,FiO2:0.6 14:35 SpO2降至91%,调整 FiO2:0.8. 14:40查血气示: pH:7.33
6、,PCO2:39mmol/L,PO2:63mmHg, Na:135mmol/L,K:4.3mmol/L,Ca:1.18 mmol/L.Hct:34%. 15:00: SpO2:95% 16:00: SpO2:100%,术后情况,20:06:查血气示: pH:7.42,PCO2:37mmol/L,PO2:99mmHg, Na:132mmol/L,K:4.0mmol/L,Ca:1.18 mmol/L. 12.2,6:15查血气示: pH:7.44,PCO2:34mmol/L,PO2:102mmHg, Na:131mmol/L,K:3.9mmol/L. 12.2,9:05拔除气管导管,病人清醒配合,
7、面罩吸氧脉搏氧为100%,随后转入普通病房.,问题?,病人苏醒后烦躁的原因? 病人自主呼吸恢复后脉搏氧不能维持在95%以上的原因? 术中低钾的原因? 术中呼酸合并代酸的原因? 麻醉处理有何不当？,关于腹腔镜手术,特点:人工气腹 目前临床应用最广泛的为CO2气腹.,腹腔镜手术操作对生理的影响,心血管系统: 气腹压力影响 腹内压20 mmHg,CVP,SVR,CO,CI,MAP或无明显下降.气腹对心血管系统的影响还表现在快速充气时,充气使腹膜膨胀刺激腹膜牵张感受器,兴奋迷走神经,引起心律失常.,腹腔镜手术操作对生理的影响,心血管系统: 体位改变的影响:头低足高 回心血量; 头高足低 回心血量. 二
8、氧化碳溶解吸收的影响:高二氧化碳可直接抑制心肌,扩张末梢血管;同时刺激中枢神经系统,增加交感活性,增加儿茶酚胺的释放,间接兴奋心血管系统.,腹腔镜手术操作对生理的影响,呼吸系统: 腹内压膈肌向头端移位肺泡无效腔,功能残气量,肺容量肺顺应性气道压气道阻力低氧和高二氧化碳血症.,腹腔镜手术操作对生理的影响,其他影响 肝:腹压交感神经刺激腹腔及腹膜血管血管收缩肝血流. 肾:气腹压达20mmHg以上肾血管阻力肾小球滤过率肾功损害尿量. 胃:胃内压胃液反流. 内分泌:血浆肾素血管紧张素分泌.,术前评估:,重点评估呼吸循环功能.,麻醉选择:,原则: 快速,短效,安全,能解除人工气腹的不适,手术麻醉后能尽快
9、恢复其正常活动.目前以选择全麻为主,全麻的优点,保证麻醉深度，解除人工气腹的不适 气管插管控制呼吸，有利于保持呼吸道通畅和维持有效通气 肌松有利于手术操作 监测PaCO2，调节通气量，维持PaCO2正常范围,注意问题,全麻诱导面罩通气时，应尽量避免胃充气，减少反流误吸，减少胃肠损伤的机会，提供良好的操作环境。 人工气腹上腹部手术一般将腹内压控制在10-15mmHg,不应超过20 mmHg.下腹部手术则控制在20-40 mmHg以下。过高的腹内压可造成心肺功能紊乱。 注意体位的改变，一般采用头高足低位或头低足高位，过度倾斜，时间过长，可发生低血压，呼吸功能障碍。,注意问题,加强术中呼吸管理。根据
10、气道压及PetCO2的结果调整间歇正压通气IPPV的量和频率，慎用PEEP，人工气腹后，一般采用过度通气以排出过多的CO2，但过度通气，对于冠心病病人严重时可诱发心血管意外。 掌握好肌松药的应用，充分的肌松有利于人工气腹，创造良好的手术环境。,注意问题,术中出现腹腔内血管意外损伤导致难以控制的出血，出现其他脏器损伤或手术困难，须立即将腹腔镜手术改为剖腹手术。 手术结束应使腹腔内气体充分排出。术后应给予一段时间氧气吸入。,并发症及其防治,心血管系统并发症 ： 人工气腹引起的血压升高 过分头高足低低血压 充气过快心动过缓 高CO2心动过速 故应在人工气腹充气、体位改变时密切监测循环情况，控制充气速
11、度和压力。,并发症及其防治,低氧血症、高二氧化碳血症、酸中毒： 腹内压高、不适当体位术中低氧血症 腹内压高、手术时间长CO2高二氧化碳血症、呼酸 对于高气道压、顽固性低氧血症应考虑转开腹手术，术中加强呼吸管理，根据PetCO2变化调节通气量。,并发症及其防治,CO2栓塞：处理头低左侧卧，立即停止手术，停止充气解除气腹 反流误吸：术前放置胃管 恶心呕吐：术后最常见的并发症，放置胃管减压，应用止吐药物 其他：腹腔内出血、皮下和纵膈气肿、气胸，发生率低但应高度重视,嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理,基本病理生理变化： 内源性儿茶酚胺分泌过多，由此产生的一系列临床症状，主要以心血管系统病理改变为主。 多以阵
12、发性高血压为特点。 一旦肿瘤血流阻断，由于血中儿茶酚胺水平急剧下降，表现为严重低血压等循环紊乱。,麻醉与手术危险的根本原因,循环功能表现的急剧变化,术前准备,肾上腺素受体阻滞药，目的是调节和维持围手术期循环系统的稳定。 短效的-受体阻滞药常用的有酚妥拉明，用于嗜铬细胞瘤的诊断及控制突发高血压。 长效的-受体阻滞药酚苄明，主要用于术前准备以解除末梢血管床的张力，控制高血压。 -受体阻滞药主要用于控制心动过速、心律失常等，常用美托洛尔、艾司洛尔，短效的1-受体阻滞药艾司洛尔是突发心动过速的应急药物。,术前准备,嗜铬细胞瘤病人长期血压升高导致外周血管收缩，血管床缩小，循环血容量一般比正常人减少20%-50%，为减轻肿瘤切除后的低血压，术前病人体液容量的准备非常重要。,麻醉管理,总则：保持循环稳定，避免缺氧和二氧化碳蓄积。 注意与嗜铬细胞瘤切除过程中相关生理变化导致的并发症，如高血压危象、严重低血压、心律紊乱及低血糖等。,麻醉后处理,嗜铬细胞瘤病人麻醉后仍可能发生复杂的病情变化，出现各种严重症状，如高血压、心律失常、心功能不全、代谢异常，术后应密切观察血流动力学的变化，最好的方式：将病人自手术室直接转运至ICU由专人监测、治疗。维持血流动力学稳定，直至病人完全恢复正常。,
