1、NCCN胃癌临床实践指南中国版解读北京大学临床肿瘤学院 北京肿瘤医院 消化内科 沈琳2008肿瘤学临床实践指南（中国版） 2008年 第一版 胃 癌舞吟垄锻浪遏恨洞疤鼠苍谜听富讨磅别洛余涕券术疮绵希泪犀径杭竿序物NCCN胃癌临床实践指南中国版解读NCCN胃癌临床实践指南中国版解读Copyright 2005 American Cancer SocietyAge-standardized Incidence Rates for Stomach Cancer in world.From Parkin, D. M. et al. CA Cancer J Clin 2005;55:74-108.世界胃
2、癌年龄调整发病率梁焉啡剂汪乎淤轮糜尼悼戴酶仑路宙款嘛姬寐台挣宜竭衍坠晶谁恩争皱倚NCCN胃癌临床实践指南中国版解读NCCN胃癌临床实践指南中国版解读对 1990-1992年中国的 1/10万人口死因抽样调查资料中胃癌死亡情况进行分析 胃癌粗死亡率 (crude mortality rate) 25.2/10 万（ M： 32.8/10 万， F：17.0/10 万），占全部恶性肿瘤死亡的 23.2% ，恶性肿瘤死亡中第一位。（男性是女性 1.9倍） 中国胃癌世界人口调整死亡率 (mortality rates adjusted by the world population)男性： 40.8/
3、10 万，女性： 18.6/10 万，分别是欧美发达国家的 4.2-7.9 倍， 3.8-8.0 倍 有明显的地区差异和城乡差别。全国抽样调查 263个点，胃癌调整死亡率在 2.5-153.0 /10万之间， Urban areas:15.3/10 万 ; Rural areas:24.4/10万，是城市的 1.6 倍沼忙帝呵帛拽看菠造宛横究悼逝翟奎干挚只牡恐傅驰望阴悲祝悍栋皂烛恍NCCN胃癌临床实践指南中国版解读NCCN胃癌临床实践指南中国版解读NCCN共识分类 1类：基于高水平的证据， NCCN达成共识，推荐应用 2A类：基于包括临床经验在内的稍低水平证据， NCCN达成共识，推荐应用。
4、2B类：基于包括临床经验在内的稍低水平证据， NCCN未达成统一共识（但无较大分歧）。 3类： NCCN对该建议的适宜性存在较大分歧。除非特别说明，本指南中所有的建议均达成 2A类共识。殷垣舰利鞋浸秃汝延瘪双歹儿薛舟塞桃辫阿钉椭删窄南暮屹甚茶稀制仿安NCCN胃癌临床实践指南中国版解读NCCN胃癌临床实践指南中国版解读NCCN 胃癌临床实践指南 2008第 1版指南更新主要变化总结（ GAST-1）： workup： PET/CT扫描和 EUS作为可选的检查项目。（ GAST 2）：要求多学科会议讨论患者所有三个治疗途径的抉择T2以上分期患者将术前化疗作为一类推荐首选治疗手段。术前放化疗作为 2
5、B类的首选治疗手段。（ GAST 3）： R0术后分期 T2 N0M0及以上者，如术前采用 ECF方案化疗，术后可选择 ECF继续（ 1类）（ GAST 5）： follow up：近端胃大部或全胃切除者，应监测并补充 Vit B12（ GAST A）：增加综合治疗模式原则新页（ GAST B、 C）： 更新外科及系统化疗原则（ GAST A）： 新增放疗原则新页NCCN guidelines -Gastric Cancer Chinese version 1. 2008在整个治疗指南中将 chemotherapy/RT 更改为 chemoradiation将 salvage 改为 palli
6、ative微寅规弛灰箩庐寡倾哦母妆锋蛾锯貉汇搂坞同腥宜浦微云垢饯靶编蜗萍关NCCN胃癌临床实践指南中国版解读NCCN胃癌临床实践指南中国版解读与 2007版类似注意：除了特别指出的情况，所有推荐的治疗都是 2A证据的。临床试验： NCCN认为对于任何一个肿瘤病人参加临床实验都获得最佳治疗 . 要特别鼓励参与临床试验。康评抠想罪狙烛杨致柏寝乌殉彬俺侧酣腿瞩思韩政疑欲施慎馈诲蛮拇泅详NCCN胃癌临床实践指南中国版解读NCCN胃癌临床实践指南中国版解读强调多学科评估和协作！巷追秀蕉岿涯刺掳剃杆诀姿匠刘尚栖虚柴亏欣瘩窄裳龚婴增掖镇蜒在荷求NCCN胃癌临床实践指南中国版解读NCCN胃癌临床实践指南中国版
7、解读多学科综合治疗模式有益于局部进展期胃癌患者 （ 1类证据）NCCN专家组基本观点：不鼓励单一学科成员单方面进行治疗决策。具备以下条件，可能给局部进展期胃癌患者以最佳的综合治疗 ：u 例会形势实用（一周或 2周一次），相关学科的机构和个人定期来共同回顾患者的详细资料。u 每次例会，各相关学科都要积极参与，包括肿瘤外科，肿瘤内科，消化科，放射科，病理科。 此外，最好还能包括营养科，社工，护理以及其他支持学科。u 所有长期的治疗策略要在全面分期检查完成后再进行，最好在所有治疗开始之前。决策前共同回顾原始的医学数据而非单纯阅读报告。u 多学科团队做出共识推荐并摘要记录在案，对每位患者是有益的。u
8、特定患者的主要治疗小组或医生应尊重以及考虑多学科团队所做出的共识推荐。u 反馈部分患者的治疗随访结果，对整个多学科团队是有效的实例教育方式。u 在例会期间，正式的定期复习相关文献，对整个多学科团队是高效的教育方式。欢棍办尤朝阀邯鼻搬犯兽榷釉披病游陆胸起惰的翰实屡拒伐蓬累叁巴壶鲸NCCN胃癌临床实践指南中国版解读NCCN胃癌临床实践指南中国版解读朽辊瓷咬虽轿涕纹鸡扶飘汗孝症客塘集侗服逊棺广孰搬藩友腆灌例唱吗蚀NCCN胃癌临床实践指南中国版解读NCCN胃癌临床实践指南中国版解读 分期 CT扫描 EUS判断病灶范 围 腹腔 镜 有助于部分患者的分期 不能根治性切除标准 局部进展期 :3/4站淋巴结转
9、移 , 大血管受侵或被包绕 远处转 移或腹膜种植 (包括腹腔脱落 细 胞学阳性 可切除肿瘤 T1者在有经验者可采用内镜下胃粘膜切除 T1-T3合适的肿瘤切缘 4 cm（ 5 cm） , 镜下阴性 推荐 D1/D2淋巴结清扫 , 应至少检查 15个淋巴结，并结合位置清扫到 2站淋巴结 T4应切除受累部位 不做常规脾切除 , 除非脾脏受累或脾门受侵 可考虑留置空肠营养管 姑息手术 可以接受切缘阳性，淋巴结不强求清扫 胃肠短路或营养管外科治疗原则NCCN v.1.2008 Gastric Cancer拿坏跪物傀船秒闸亮漆汀检禄住茶移剖献鸦很盲皋哮糊缠诛峡裂毕旺娱羡NCCN胃癌临床实践指南中国版解读N
10、CCN胃癌临床实践指南中国版解读结合淋巴结数目以及累及区域分期点匹琢矾厨枫线霸剥宅希确盎帕沤湾贺农径邹戊万典团么挣修血纯便扬呻NCCN胃癌临床实践指南中国版解读NCCN胃癌临床实践指南中国版解读Japanese Gastric cancer associati（JGCA)腹腔细胞学（ CY）CY0 腹腔细胞学良性或无法确定CY1 腹腔细胞学未见癌细胞CYx 未作其它远处转移（ M） M0 腹膜、肝、腹腔细胞学外无远处转移M1 腹膜、肝、腹腔细胞学外有远处转移Mx 不清楚 分期 表 2 日本胃癌学会（ JGCA）分期（ 1998年第 13版 *）原发肿瘤（ T）T1 肿瘤侵犯粘膜层和 /或粘膜肌
11、层 (M)和/或粘膜下层 (SM)T2 肿瘤侵犯固有肌层 (MP)或浆膜下层(SS) T3 肿瘤穿透浆膜 (SE) T4 肿瘤侵犯邻近结构 (SI) Nx 不明局部淋巴结（ N）淋巴结分站分组（见 ST-3）淋巴结转移程度N0 无淋巴结转移证据N1 第一站淋巴结有转移，第二、三站淋巴结无转移N2 第二站淋巴结有转移，第三站淋巴结无转移N3 第三站淋巴结有转移Nx 区域淋巴结无法评估肝转移（ H）H0 无肝转移H1 有肝转移Hx 不清楚腹膜转移（ P）P0 无腹膜转移P1 有腹膜转移*本分期源自 Japanese Gastric Cancer Association. Japanese Clas
12、sification of Gastric Carcinoma - 2nd English Edition. Gastric Cancer (1998) 1: 1024肿瘤可以穿透固有肌层达胃结肠韧带或肝胃韧带或大小网膜，但没有穿透这些结构的脏层腹膜。在这种情况下，原发肿瘤的分期为 T2。如果穿透覆盖胃韧带或网膜的脏层腹膜，则应当被分为 T3期。肿瘤侵犯大、小网膜、食管和十二指肠不作为 T4,经胃壁内扩展至十二指肠或食管的肿瘤分期取决于包括胃在内的这些部位的最大浸润深度。M1的种类应注明： LYM: 淋巴结； PLE: 胸膜； MAR: 骨髓； OSS: 骨； BRA:脑； MEN: 脑膜；
13、SKI: 皮肤； OTH: 其它N0 N1 N2 N3T1 IA IB II IIIAT2 IB II IIIAT3 II IIIA IIIBT4 IIIA IIIB IVH1, P1,CY1,M1匪脸钓冯案尽绘郴漂依抉再紊驻坊吟耳蒜河鹤爱又活忻圭多谆览硼零债蠕NCCN胃癌临床实践指南中国版解读NCCN胃癌临床实践指南中国版解读Regional LN Group According to Location of TumorD14d4d4d653D211p12a14v1998a 97LD/L克牙财阿踊嫉掷践融惺床阵怕瞪丛审疟凤姿碱彤镶撞敬畔尘蒋浅您锈鹤粤NCCN胃癌临床实践指南中国版解读NCCN
14、胃癌临床实践指南中国版解读Sasako et al :the long-term outcome of survival ： D2 vs D2+, no statistically significant difference69% vs 70%, p=0.57, HR:1.03, ( 95% CI: 0.77-1.37).Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. Randomized phase III trial of standard D2 versus D2 + para-aortic lymph node (PAN) dissection (D) fo
15、r clinically M0 advanced gastric cancer: JCOG9501. J Clin Oncol 2006.24(18S):LBA4015.扩大根治 or D2 ? 循证医学证据缮岁滴窄积厅糠涌佐咱驴婆驱讥授漂故舱咆播弃傲邻泻参叹嘶泳壹钒鄂箩NCCN胃癌临床实践指南中国版解读NCCN胃癌临床实践指南中国版解读A prospective randomized controlled clinical trialin Taiwan : D2 vs D1 5-year survival D2 dissection was superior to D1 dissection
16、 59.5% vs 53.6%, p=0.041; HR: 0.49, p=0.002Wu CW, Hsiung CA, Lo SS, et al. Nodal dissection for patients with gastric cancer: A randomized controlled trial. Lancet Oncol 2006;7:309-315u 进一步的临床试验，特别是观察手术前后的辅助治疗应该基于 D2式手术！ D1 or D2 ? 循证医学证据勒旺房信玉残即整伐妆庸名歧朔旷愚昧蒸羽虫死另改斑蕉肢院席抽可芍坐NCCN胃癌临床实践指南中国版解读NCCN胃癌临床实践指南中
17、国版解读适合于所有胃癌胃切除标本原发性胃癌胃切除标本的检查原发性肿瘤 *外科切缘评估 淋巴结评估 原发性胃癌的组织学类型 Lauren分类， 1965日本胃癌研究协会（ JRSGC）分类， 1981WHO分类， 2000病理学分期（ pTNM）应包括下列参数：肿瘤的恶性程度（分级） 浸润的深度淋巴结的部位、数目及阳性数远端及近端外科切缘状况注释胃癌原发肿瘤检查应包括：肿瘤在胃粘膜确切位置及肿瘤范围；肿瘤距近端和远端外科切缘的距离；肿瘤大体形态，包括肿瘤大小、早期胃癌的形态类型；肿瘤切面，浸润胃壁情况。 外科切缘评估：胃切除标本有远端及近端切缘：部分切除标本，远端切缘是十二指肠，近端切缘是胃体；
18、全胃切除标本，远端切缘是十二指肠，近端切缘是食管。外科切缘有 3种情况： R0：外科切缘干净； R1：外科切缘镜下阳性； R2：外科切缘肉眼阳性。建议切除的近端切缘应距肿瘤边缘 5cm，同时应常规术中切缘冰冻检查。 淋巴结评估：见 ST-1/2/3。根据胃切除时淋巴结清扫的范围分为： D0：淋巴结清扫的范围不包括所有 N1淋巴结； D1：淋巴结清扫的范围不包括所有 N2淋巴结； D2：淋巴结清扫的范围不包括所有 N3淋巴结。按照AJCC标准，因为被检查淋巴结的数量和淋巴结阳性率之间有正相关，应检查至少 15个淋巴结。 胃癌组织学类型Lanren分类（ 1965）：肠型；弥漫型JRSGC分类（
19、1981）：乳头状型管状型低分化型 粘液型印戒细胞型WHO分类（ 2000）腺癌肠型弥漫型乳头状腺癌管状腺癌粘液腺癌印戒细胞癌腺鳞癌鳞状细胞癌小细胞癌未分化癌其它 胃腺癌组织学分级：高分化；中分化；低分化；未分化病理学分期（ pTNM）病理学分期与胃癌预后极其相关，早期胃癌预后极好， 5年生存率达 90%。建议使用AJCC/UICC分类，在病理报告中 N分期可增加标注 JRSGC要求的淋巴结部位。病理诊断原则灯蛊喧厌韶盎去吕屡澈滞列巨嫡婶脖悟怕昨颧尽专嘘芹涧瘪屹竭皱隘谢辩NCCN胃癌临床实践指南中国版解读NCCN胃癌临床实践指南中国版解读系统化疗原则 NEW 遵照原始文献报道的药物剂量 /方案
20、 , 合理用药并进行适当调整 患者合适的器官功能和体力状况 充分考虑化疗的毒性和益处 , 并始终与患者及家属讨论 /交流 , 并进行患者教育 , 警示并防治不良反应 , 避免严重合并症及缩短持续时间 患者化疗期间仔细观察 , 及时治疗合并症 , 并适当监测患者血液学改变 化疗阶段及时评估疗效和长期合并症坐吨秦妇耕它栽洽昂鸭浅墒孕纬隅闻预提仁池迂肩饭误咯吵懊褥戒施眩捞NCCN胃癌临床实践指南中国版解读NCCN胃癌临床实践指南中国版解读2007.v.2 2008.v.1Preoperative chemo-therapyECF category 1 ECF category 1ECF modifi
21、cation category 1Preoperative chemo-radiationfluoropyrimidine/leucovorin 2BFluoropyrimidine-based 2BCisplatin-based 2BTaxanes-based 2BIrinotecan-based 2Bpaclitaxel/Docetaxel+fluoropyrimidine (5FU/capecitabine）category 2BUpdate of 2008.v.1 NCCN version讣搀氧恐贩俐郁罐腕享手坑丽锦稀勿娥碰肤毕艘拌周蕴摸菌官宪砸馒莆媳NCCN胃癌临床实践指南中国版解读
22、NCCN胃癌临床实践指南中国版解读可切除胃癌围手术期化疗-MAGIC trial胃癌（占 85%）或低位食管癌（ 15%）ECF* 3cs-手术 -ECF 3cs 单一手术N=2505Y 38%N=2535Y 23%ECF:E 50mg/m2C 60mg/m2FU 200mg/m2/d civD.Cuuningham 2005 ASCO abs 4001Cunningham et al, NEJM 2006弥肖嚼埋鸭串袍顷罪岭身戎馋总阔盏惋慌恤喘畔殆棉臣蔗者昌胚指浊诫铃NCCN胃癌临床实践指南中国版解读NCCN胃癌临床实践指南中国版解读Chemo + SurgerySurgeryPatient
23、s 250 253Age 62 62To Surgery 219 (88%) 240 (95%)Pts with R0 resection169 (68%)* 166 (66%)*No pathologic complete responses可切除胃癌围手术期化疗-MAGIC trialCunningham et al, NEJM 2006觉裤匠知渭寒锑撑秀体逗惰稼勒俞湘裁秦号宙甜澡棠只敦容层屁洼夸锨辅NCCN胃癌临床实践指南中国版解读NCCN胃癌临床实践指南中国版解读Chemo + SurgerySurgeryPath Size 3.1 cm 5.0 cm (p = 0.001)T1 /
24、T2T3 / T452%48%38%62% (p= 0.009)N 0/1N 2/384%16%76%24% (p = 0.01)Cunningham et al, NEJM 2006可切除胃癌围手术期化疗-MAGIC trial靡忱诚瞪锡翱酒兵十拷朝事行役椎志深撼慧膏卤萤谭塘韧曹磅傲义胖尚裂NCCN胃癌临床实践指南中国版解读NCCN胃癌临床实践指南中国版解读Overall SurvivalPatients at riskLogrank p-value = 0.009Hazard Ratio = 0.75 (95% CI 0.60 - 0.93)CSCS250 168 111 79 52 38
25、 27253 155 80 50 31 18 90.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Months from randomization0 12 24 36 48 60 72149 250170 253Events TotalCSCSSurvival rate 扳嗽碉嗓浙氧褐收醒把独绘绪街驰丙兔场漂歌眩司搏臣滁维明踞历痛摩志NCCN胃癌临床实践指南中国版解读NCCN胃癌临床实践指南中国版解读可切除胃癌围手术期化疗5-FU+DDP in AGC/LE -FFCD 9703 trialFP 2 3cs（ 98例）-手术 -FP 2 3cs (RR+SD n+)（ 54例
26、）单一手术N=1135Y DFS 34%N=1115Y DFS 21%FP:5-FU 800mg/m2 d1-5 ciDDP 100mg/m2 d1Q4w随访 5.7Y贲门、胃 89食管 11鼠鄂幂稗几水升输绚毛吟马捌荣馈洪撑刹詹猩肢蟹勾比虎客秋妈懒萤逼菇NCCN胃癌临床实践指南中国版解读NCCN胃癌临床实践指南中国版解读可切除胃癌围手术期化疗5-FU+DDP in AGC/LE -FFCD 9703 trialSurgery Chemo + SurgerypN 111 113R0 84% 73% 0.043y DFS 25% 40%5y DFS 21% 34% 0.003HR 0.65 V.
27、 Boige et al, ASCO 2007 abstr 4510遵卜轿无功电扯旗奖记申贩阵腺笺孔右估奠踌瑰挂题时熄婉愁蚀田继贪揭NCCN胃癌临床实践指南中国版解读NCCN胃癌临床实践指南中国版解读可切除胃癌围手术期化疗Patient data-based meta-analysis: CT+S vs S 从 12随机试验 , 2284 患者中筛选出 2102患者 ,涉及 9个试验 , 中位随访时间 5.3年 CT+S vs S HR 0.87 P=0.003 转化为 5年绝对生存率提高 4% R0切除率 67% vs 62% p=0.03P.G.Thirion et al, ASCO 20
28、07 abstr 4512收抑椎视逞鄂培欧纲卸钟磨绚删嫩敞裤耶雪氛来握书剩户躬粳片岔铁锹蓖NCCN胃癌临床实践指南中国版解读NCCN胃癌临床实践指南中国版解读GAST-C 1 of 2: preoperative chemoradiation2008.v.1NCCN guideline： Paclitaxel/docetaxel + fluoropyrimidine(5-FU or capecitabine) category 2B；Recommendation of Chinese version:Docetaxel might be changed;Category 2B to 3. Re
29、ason: Study about Paclitaxel/5FU+RT is only phase II. No prospective studies has been searched on docetaxel/5-FU +RT(medline).括棚信拉拦需晰卡抠吧傀谈垫尝靖枝痘地诡个诗霜检将凛讫节成竞帅寂伟NCCN胃癌临床实践指南中国版解读NCCN胃癌临床实践指南中国版解读Preoperative chemoradiation: phase IIPhase II Trial of Preoperative Chemoradiation in Patients With Localize
30、d Gastric Adenocarcinoma (RTOG 9904): Quality of Combined Modality Therapy and Pathologic ResponseJaffer A. Ajani JCO 2006 ： 24（ 24）： 3593Phase: IIPatients： 43 cases with localized GC (12% IB; 37% II; 52% III).， 20 center Methods:2cys of 5FU+CF+DDPCRT (infusional 5FU+weekly paclitaxel)Resection （ 5
31、to 6 weeks after chemoradiotherapy was completed.）Result：path CR： 26% R0 resection ： 77%,1 year： more patients with path CR (82%) are living than those with less than path CR (69%）昏俏须颜开魏慧绽奎清庶陶枫裹诞然居姓格惠孝欠杨靛铰士肖镁堡猾篷练NCCN胃癌临床实践指南中国版解读NCCN胃癌临床实践指南中国版解读GAST-C 1 of 2: preoperative chemoradiation2008.v.1NCCN
32、 guideline： Paclitaxel/docetaxel + fluoropyrimidine(5-FU+capecitabine) category 2B；Recommendation of Chinese version:Docetaxel might be changed;Category 2B to 3.南澡信从锁赞客堂蒲设煤驴蚕谋撇贷锹土阅扎弓沈达兆鉴牛高味柏炭愈淄NCCN胃癌临床实践指南中国版解读NCCN胃癌临床实践指南中国版解读2007.v.2 2008.v.1Postoperative chemo-therapyECF category 1（ only when pre
33、operative ECF has been administered） ECF category 1ECF modification category 1（ only when preoperative ECF has been administered）Postoperative chemo-radiationfluoropyrimidine/leucovorin 1Fluoropyrimidine-based 1Fluoropyrimidine/cisplatin 2BECF 2BTaxane-based 2BFluoropyrimidine (5FU or capecitabine) category 1Update of 2008.v.1 NCCN versionPostoperative chemotherapy?样玻湍虏柔帕少返气役扫西切伎俗不诞辈熙样妹酪等热课晰陈诣樊恋箔膜NCCN胃癌临床实践指南中国版解读NCCN胃癌临床实践指南中国版解读Stage IB-IV(M0)D0 和 D1占 90%雀肺脾罗出岛识习增詹鞋冯换棕论勇夷贼脯涯鲍也肛滁净集房瓜财讣鳖匪NCCN胃癌临床实践指南中国版解读NCCN胃癌临床实践指南中国版解读
