1、2 型糖尿病患者随访服务记录表姓名： 编号-随访日期随访方式 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 1 门诊 2 家庭 3 电话 /症状1 无症状2 多饮3 多食4 多尿5 视力模糊6 感染 7 手脚麻木8 下肢浮肿9 体重明显下降其他 其他 其他 其他血 压（mmHg）体 重（kg） / / / /体质指数（kg/） / / / /足 背 动 脉 搏 动1 触及正常 2 减弱（双侧 左侧 右侧）3 消失（双侧 左侧 右侧）1 触及正常 2 减弱（双侧 左侧 右侧）3 消失（双侧 左侧 右侧）1 触及正常 2 减弱（双侧 左侧 右侧）3 消失
2、（双侧 左侧 右侧）1 触及正常 2 减弱（双侧 左侧 右侧）3 消失（双侧 左侧 右侧）体征其 他 日吸烟量 / 支 / 支 / 支 / 支日饮酒量 / 两 / 两 / 两 / 两运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次主食（克/天） / / / /心理调整 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 生活方式指导遵医行为 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好
3、2 一般 3 差 空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L辅助检查 其他检查*糖化血红蛋白 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 检查日期： 月 日糖化血红蛋白 检查日期： 月 日服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药 1 规律 2 间断 3 不服药药物不良反应 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 低血糖反应 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 1 无 2 偶尔 3 频繁 此次随访分类 1控 制 满
4、意 2控 制 不 满 意3不 良 反 应 4并 发 症 1控 制 满 意 2控 制 不 满 意3不 良 反 应 4并 发 症 1控 制 满 意 2控 制 不 满 意3不 良 反 应 4并 发 症 1控 制 满 意 2控 制 不 满 意3不 良 反 应 4并 发 症 药物名称 1用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg药物名称 2用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg药物名称 3用法用量 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg用药情况胰岛素 种类：用法和用量： 种类：用法和用量： 种类：用法和用量： 种类：用法和用量：原 因转诊 机构及科别下次随访日期随访医生签名
