1、危险性较大的分项工程清单一、工程基本情况工程名称安监编号 工程地址建筑面积（m） 地上： 地下： 结构形式 建筑总高度(m) 建筑层数 地上： 层地下： 层合同造价(万元)基坑深度(m) 计划开工日期计划竣工日期建设单位项目负责人单位名称联系电话监理单位总监单位名称联系电话施工单位项目经理单位名称联系电话此表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位、监督机构各持一份，并加盖建设单位、施工单位、监理单位公章。二、危险性较大的分部分项工程情况类别 编号 项目 框选打 实施部位/阶段 具体情况一、土方开挖工程（一）土方开挖工程1.1开挖深度超过 3m（含 3m）的基坑（槽）的土方开挖工程 开挖深度（m
2、）：二、基坑支护、降水工程2.1.1开挖深度超过 3m（含 3m）或虽未超过 3m 但地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程 开挖深度（m）：支护形式：2.1.2*开挖深度超过 5m（含 5m）的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程 开挖深度（m）：基坑等级： 支护型式：（一）基坑支护、降水工程2.1.3*开挖深度虽未超过 5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程 开挖深度（m）：基坑等级： 支护型式：三、模板工程及支撑体系（一）工具式模板3.1.1 大模板 3.1.2 *滑模 3.1.3 *爬模 3.1.4 *飞模
3、 工程3.1.5 *其他 模板名称：3.2.1搭设高度 5m 及以上 搭设跨度 10m 及以上 施工总荷载 10kN/m2及以上 集中线荷载 15kN/m 及以上 高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的混凝土模板支撑工程高度（m）： 跨度（m）：总荷载（10kN/m 2）：集中线荷载（kN/m）： 高度与支撑水平投影宽度比：（二）混凝土模板支撑工程3.2.2*搭设高度 8m 及以上 *搭设跨度 18m 及以上 *施工总荷载 15kN/m2 及以上 *集中线荷载 20kN/m 及以上。高度（m）： 跨度（m）：总荷载（10kN/m 2）：集中线荷载（kN/m）： 3.3.1 用于钢结构安
4、装等满堂支撑体系 高度（m）：3.3.2*用于钢结构安装等满堂支撑体系，承受单点集中荷载 700Kg 以上。 高度（m）： 单点集中荷载（Kg）：（三）承重支撑体系3.3.3 *其他 用途： 高度（m）：四、起重吊装及安装拆卸工程（一）吊装工程 4.1.1采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN 及以上的起重吊装工程。 单件起吊重量（KN）：4.1.2*采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在100kN 及以上的起重吊装工程。 单件起吊重量（KN）：4.1.3 采用起重机械进行安装的工程 安装工程：4.2.1 起重机械设备自身的安装、拆卸 塔机数量（台）： 施工升降机数量（台）：
5、物料提升机数量（台）： 其他类型名称/台数（台）：4.2.2 *起重量 300kN 及以上的起重设备安装工程 起重设备名称/数量（台）： 起重量（KN）：4.2.3 *高度 200m 及以上内爬起重设备的拆除工程 内爬设备类型名称/数量（台）： 高度（m）：4.2.4 *安装高度 130m 以上的塔机安装工程 塔机数量（台）： 高度（m）：（二）起重设备安装（拆卸）工程4.2.5 *安装高度 100m 以上的施工升降机安装工程 施工升降机数量（台）： 高度（m）：五、脚手架工程（一）落地式钢管脚手架5.1.1 搭设高度 2450m 的落地式钢管脚手架工程 高度（m）：5.1.2 *搭设高度 5
6、0m 及以上落地式钢管脚手架工程 高度（m）：5.2.1 架体高度 20m 以下悬挑脚手架工程 高度（m）：（二）悬挑式脚手架工程5.2.2 *架体高度 20m 及以上悬挑式脚手架工程 高度（m）：5.3.1提升高度 150m 以下附着式整体和分片提升脚手架工程 提升高度（m）:（三）附着式升降脚手架5.3.2*提升高度 150m 及以上附着式整体和分片提升脚手架工程 提升高度（m）:5.4.1 常规吊篮脚手架工程 提升高度（m）:（四）吊篮脚手架5.4.2*非常规吊篮脚手架工程（特殊部位安装、特殊安装方式、提升高度） 安装部位： 安装方式： 提升高度（m）:（五）平台 5.5 自制卸料平台、
7、移动操作平台工程 （六）其他 5.6 *新型及异型脚手架工程 六、拆除、爆破工程6.1 建筑物、构筑物拆除工程。 6.2 *采用爆破拆除的工程。 6.3*码头、桥梁、高架、烟囱、水塔或拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物的拆除工程6.4*可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。 6.5*文物保护建筑、优秀历史建筑或历史文化风貌区控制范围的拆除工程。 七、其它7.1.1 施工高度 50m 以下的建筑幕墙安装工程 施工高度（m）:（一）幕墙工程 7.1.2 *施工高度 50m 及以上的建筑幕墙安装工程。 施工高度（m）:7.2.
8、1跨度小于 36m 的钢结构安装工程； 跨度小于 60m 的网架结构安装工程； 跨度小于 60m 的索膜结构安装工程钢结构 跨度（m）： 网架 跨度（m）： 索膜 跨度（m）：（二）钢结构、网架和索膜结构安装工程 7.2.2 *跨度大于 36m 及以上的钢结构安装工程； 钢结构 跨度（m）： *跨度大于 60m 及以上的网架安装工程； *跨度大于 60m 及以上的索膜结构安装工程网架 跨度（m）： 索膜 跨度（m）：7.3.1 开挖深度小于 16m 人工挖扩孔桩工程 开挖深度（m）：（三）人工挖扩孔桩 7.3.2 *开挖深度超过 16m 的人工挖孔桩工程 开挖深度（m）：（四）地下工程 7.4
9、 *地下暗挖、顶管及水下作业工程 暗挖 深度（m）： 长度（m）： 顶管 深度（m）： 长度（m）： 水下作业 深度（m）： 长度（m）：（五）预应力工程 7.5 预应力工程 （六）其他 7.6*采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。 说明：1. 依据：危险性较大的分部分项工程安全管理办法 、 成都市建筑起重机械安全监督管理暂行办法 、 关于建筑工程试行使用塔式起重机安全管理系系统的通知 ；2.表格中标注无“*”为危险性较大的分部分项工程，标注有“*”为超过一定规模的危险性较大的分部分项工程，请按相应要求实施管理；3.此表在办理开工条件勘验时提交；若有变更，须另行填写变更内容，并在实施前提交清单。
