1、骨皮质钻孔-自体骨移植治疗萎缩性骨干骨不连的临床研究?32?主垦堡查 o7 堡!旦!旦笙鲞箜!塑!受!:!:!里扩髓交锁髓内钉固定一骨皮质钻孔一自体骨移植治疗萎缩性骨干骨不连的临床研究刘欣伟李华孙虎席凤祥刘正富刘文卯【摘要】目的分析萎缩性骨干骨不连的原因,探讨采用扩髓交锁髓内钉固定一骨皮质钻孔一自体骨移植进行治疗的效果.方法对 l9 例长管状骨萎缩性骨干骨不连的患者 ,采用扩髓交锁髓内钉固定一骨皮质钻孔一自体骨移植的方法进行治疗.结果经 634 个月的随访,骨折全部愈合,关节功能明显改善,愈合时间 l8 周至 8 个月,平均 22 周.结论扩髓交锁髓内钉固定一骨皮质钻孔一自体骨移植是治疗萎缩性
2、骨干骨不连的理想方法.治疗的关键在于扩髓,合适直径交锁髓内钉,锁定,折段皮质有限微钻孔,将收集的骨泥与自体骨条复合移植.【关键词】交锁髓内钉;钻孔;骨移植;骨折,不愈合?临床论着?Clinicalstudyontreatmentofatrophynonunionofshaftofbonebyreamedinterlockingin-tramedullarynaU-drmlngonb.othsegmentsofbonenearfracturesiteautogenousbonetrans-plantationLIUXin-wei.LIHua,SUNHu,XIFeng-xiang.LIUZheng
3、?_ju,LlUWeFt-moo.DepartmeritofOrthopaedics,SecondHospitalofZhaliakouCity,HebeiZhaniakou075000,ChinaCorrespondingau1.hor:,卜 zfJe,Email:liu-xinwei 刨 63.con【Abstract】0bjecfiveToanalyzethere.onofatrophynonunionofshaftofbone,exploretheclinicaleffectofreamedinterlockingintramedullarynail-drillingonbothseg
4、mentsofbonenearfracturesite?antogenousbonetransplantationonthetreaent.MethodNineteencasesofatrophynonunionofshaftofboneweretreatedwithreamedinterlockingintramedullarynail-dlingonbothsegmentsofbonenear作者单位:075000 河北省张家 t:l 市第二医院骨科(刘欣伟,李华,孙虎,刘正富,刘文卯),外科 (席凤祥 )通信作者:刘欣伟,Email:Hu-nwei163.tom中国医师进修杂志2007
5、年第 11 期外科版继续医学教育试题答题卡姓名:性别:科别:职称:学分类别:工作单位:地址:联系电话(区号): 邮编:试题 lAOBOCODO试题 2AOBOCODO试题 3AOBOCODO试题 4AOBOCODO试题 5AOBOCODO请将正确答案用 2B 铅笔涂黑中国医师进修杂志 2007 年 l1 月 15 日第 30 卷第 11 期外科版ChinJPostgradMed,November15th2007,Vo1.30,No.11B?33?fracturesiteautogenousbonetransplantation.ResultsA1ofthecaseshadbeenfollowe
6、dpfrom6monthsto34months,thefunctionofthejointsweresmisfied,fractureunionhealedin18weeksto8monthsaftersurgery.theaveragehealingtimWaS22weeks.ConclusionsReamedinterlockingintramedullarynaildrillingonbothsegmentsofbonenearfracturesite-autogenousbonetransplantationisanidealoperationmethodinthetreatmento
7、fatrophynonumonofshaftofbone.Thekeypointsoftheoperationarereaming,selettingsuitablenails,interlocking,drillingonbothsegmentsofbonenearfracturesite,autogenousbonedustandbonepiecetransplantation.【Keywords】 Interlockingintramedullarynail;Drilling;Autogenousbonetransplantation;Fractures,ununited临床上目前采用的
8、针对非反应性萎缩性骨不连的治疗方法众多,如高压氧,电刺激,单纯骨移植,带血管的骨移植,骨髓移植,骨痂移植等,上述方法或多或少存在疗效不确切,疗程过长等缺陷,同时延长了患者的病残时间,其负面影响巨大.基于以上原因,我院结合目前关于骨折愈合的一些理论研究成果,于 2003 年 5 月2006 年 5 月,使用扩髓交锁髓内钉固定一骨皮质钻孔一自体骨移植治疗萎缩性骨干骨不连 l9 例患者,效果满意.报道如下.资料与方法1.临床资料:2003 年 5 月2006 年 5 月我院收治萎缩性骨干骨不连患者 l9 例,男 l5 例,女 4例,年龄 2753 岁.其中胫骨干骨不连 9 例,股骨干骨不连 l0 例
9、.第一次接受骨不连手术治疗的 l5例,曾接受骨不连手术治疗一次以上的 4 例.本次手术前情况均为内固定术后不愈合,11 例采用钢板螺钉内固定术,8 例采用交锁髓内钉切开复位内固定术,其中有 6 例行钢丝捆扎.患者均伴有邻近关节不同程度的功能受限.2.治疗方法:l9 例患者均采用扩髓交锁髓内钉固定一骨皮质钻孔一自体骨移植方法治疗.在全身麻醉或连续硬膜外麻醉下,取原切口直达骨折端.如为钢板螺钉内固定术后,则先移除内固定物(钢板,螺钉,钢丝等);如原为髓内钉固定,则可暂不移除髓内钉(以利骨皮质浅剥的操作.行骨折端两侧至少 5cm 范围内的表层骨皮质切剥,切剥范围大于骨周径的 1/23/4,软组织瘢痕
10、,骨膜及表层骨皮质随之掀起,要注意切下的骨皮质片应与周围软组织相连,保持骨片的良好血运.取出原固定物髓内钉,分离骨折端,清除骨折端机化组织,扩大骨折端间接触面积.常规寻找髓内钉入点,满意后用直径由细到粗的髓腔锉依次顺行扩髓,同时助手于近骨折端髓腔口处采集磨削的骨泥,存留于血纱布中.选择相应直径的髓内钉(最好较原直径的髓内钉大一型号)置入 ,先锁定远折段,以便向近折段回敲后,清除或减少骨折端骨缺损,产生骨折端静力加压锁定,完成近折段锁定后,用适度手法松解邻近关节.伤口冲洗,止血后,于远近折段钻有限的直径(1.5mm)单皮质孔道,将扩髓骨泥与自体骨条环绕植于折段切剥的表层骨皮质下方.置入伤口引流袋
11、,依次缝合.术后早期进行伤肢等长肌肉收缩功能锻炼及被动活动(ROM术中松解后的活动度);待骨痂大量生成时,行主被动复合关节功能锻炼.结果l9 例萎缩性骨干骨不连患者术后随访 634个月,平均 22 个月,骨折全部达到临床愈合标准(局部无压痛及纵叩痛;局部无异常活动;x 线片显示骨折处有连续性骨痂,骨折线已模糊;下肢不扶拐能在平地连续步行 3min,并不少于 30 步,连续观察 2 周骨折处不变形),愈合时间 l8 周至 8 个月,平均 22 周.术后患者伤肢邻近关节功能明显改善,3 例患者于移除内固定物时行膝关节松解术,术后关节功能满意,能够满足日常生活及工作.讨论萎缩性骨干骨不连表现为骨折端
12、骨质吸收,萎缩,无骨痂生长及不同程度的骨质疏松,此型骨不连主要是骨折端缺乏血运所致.如不及早发现处理,很可能会引起进一步的骨吸收及邻近关节功能障碍,给治疗带来更大的困难.通过分析本组萎缩性骨干骨不连患者资料,总结不愈合原因如下:(1)本组交锁髓内钉固定术后不愈合病例的第一次手术均采用切开复位内固定术,其缺陷在于,通过切开复位,广泛剥离骨折端骨膜,破坏骨折端及软组织血运的同时,并未获得坚强的内固定,即仅满足?34?主垦匿鲎鳖毒 2007g11f115 日第 30 鲞笫 11 期外科版ChinJP0stmdMed,November15th2007,Vo1.30,No.11B解剖复位的机械力学特征而
13、忽略了弹性固定的生物性骨结合术,违反了骨折治疗原则,导致萎缩性骨干骨不连病例的日趋增多.(2)内固定物选择不当,术中为了追求解剖复位,采用钢丝固定或对长斜形骨折,有时为了追求坚强的内固定,而选用长钢板,使骨折端剥离范围扩大,进一步破坏骨折端的血运,造成骨折端吸收,间隙增宽,骨折不愈合发生.我们认为采用扩髓交锁髓内钉固定一骨皮质钻孔一自体骨移植治疗萎缩性骨干骨不连的优势为:(1)扩髓交锁髓内钉 :弹性固定,应力遮挡小,应力分布均匀,通过静力加压锁定,既能维持肢体长度,又能控制旋转,稳定骨折端;扩髓后,髓腔扩大,骨折两端可达到最大的对合,适宜选择较粗的髓内钉,减少死腔,增加骨折端稳定性;扩髓后可刺
14、激骨折端的血管及成骨组织的活性,产生成骨活性物质,刺激骨痂生成;骨折端的轴向控制性微动,可引起骨痂的反复损伤,产生加速器样效应,导致反复性骨折早期反应.释放 PGE2 及生化介质能力增加,促进骨折加速愈合.Hak 等 I 报道采用更换普通髓内钉为扩髓髓内钉,治疗股骨干骨折术后延迟愈合或不愈合的 23 例患者,愈合率达 78.3%,认为采用扩髓髓内钉是治疗绝大部分股骨干骨折不愈合的合理选择.wuI1 报道采用扩髓交锁髓内钉,自体骨移植治疗 31 例胫骨干骨折钢板内固定术后非感染性不愈合患者,28 例患者术后得到随访,骨折全部愈合.(2)在骨移植中 ,移植骨的爬行替代过程主要依靠与富有血运的宿主骨
15、接触完成.当移植部的宿主骨萎缩时,由于局部血运差,使爬行替代过程减慢甚至失败.有研究表明,新生毛细血管长入骨折端是通过破骨细胞在骨基质内的活动得以变宽变长的,通过骨折端有限微钻孔,孔内肉芽组织的形成,大大缩短了新生血管长入时间;同时钻孔处肉芽组织得以与周围组织粘连,沟通髓内和髓外血液循环,血流方向由正常的离心性改为向心性,周围软组织在滋养动脉血供恢复前,除了保障皮质外侧 1/3 的血供外,也为髓内皮质骨内侧提供 2/3 的有效血供.提高了局部氧张力,增强了局部血运和成骨能力,有活性的血管肉芽组织长入移植骨,加速了移植骨爬行替代过程.(3)一般说来,诱导成骨需要具备诱导刺激物,间充质细胞及丰富的
16、血供】.而单纯自体骨条移植于骨不连断端处,移植骨只起供应钙质的作用,移植骨易发生坏死,爬行替代过程是缓慢无力的.扩髓或钻孔产生的骨泥成分为皮质骨颗粒,内层少量松质骨颗粒,骨内膜及骨髓组织.有研究表明,植骨块为颗粒状【6】,有助于骨诱导因子的释放,增加表面积,使细胞易得到营养,有更多的细胞存活,而且颗粒状植骨与植骨床有更多的接触面,可以使周围血管更快长入.被移植的骨颗粒(骨泥 )作为诱导刺激物的存在,可激活间充质细胞及成骨细胞对骨形态的基因表达,合成和分泌内,源性骨形态发生蛋白,并呈一定的阶段性,诱导骨折周围的肌肉及间充质细胞形成外生骨痂,加速新骨生长.由此看来,通过采集扩髓或钻孔产生的骨泥与自
17、体骨条复合植骨,起到了锦上添花的作用.术中操作要点:骨皮质切剥时应用锐刀浅剥,始终保持表层皮质与周围组织相连;彻底清除骨折端机化组织,保证复位后的骨折端紧密接触;仔细采集扩髓与微钻孔产生的骨泥,存留于血纱布中,保证骨泥的鲜活,在复位,固定及冲洗术野后植于原内固定钻孔及骨折端骨缺损处,再行自体松质骨骨条植于浅剥后的骨床;术中复位固定满意后,用适度手法松解邻近关节;术后功能锻炼要循序渐进,早期肌肉等长收缩,待伤口干燥后行邻近关节的被动活动,活动度一定要小于术中松解后的活动度,待骨痂大量生长后,行主被动复合功能锻炼.本组 19 例萎缩性骨干骨不连患者采用扩髓交锁髓内钉固定一骨皮质钻孔一自体骨移植治疗
18、,结果全部愈合,无骨折并发症发生,关节功能明显改善.较高压氧,电刺激,单纯骨移植,带血管的骨移植,骨髓移植,骨痂移植等治疗,疗程短,费用低,疗效更确切.使患者免除了病痛,缩短了病残时间,减轻了家庭,社会的负担,值得推广使用.参考文献l 朱建民,金宗达.骨折愈合的一些新概念.中华创伤杂志 ,1996,12(4):268270.2HakDJ,LeeSS.GouletJA.SuccessofexchangereamedinmunedunarynailingforfemoralBh 幽 nonunionO1“delayedunion.JOrthopTrauma,2000.14(3):178182.3WuCC.Reamingbonegraftingtolaeattibialshaftasepticnonunionafterplating.JOrthopSurg(HongKong),2003,ll(1):16-21.4 谭春华,周跃.骨折端微钻孔对兔骨折愈合过程影响的实验研究.创伤外科杂志,2001,3(1):35 37.5 马真胜,胡蕴玉.骨形态发生蛋白在骨折愈合中的作用.中国矫形外科杂志,1997.4(3):216.6 刘好源,童星杰,应可满,等.自身骨泥成骨活性的实验研究.中国矫形外科杂志,1999,6(6):44o-441.(收稿日期:200708-02)
