1、肾上腺疾病 Adrenal Disease,醛固酮,皮质醇,性激素,去甲肾上腺素和肾上腺素,皮质,髓质,肾上腺的结构,肾上腺皮质激素,分类 ： 盐皮质激素醛固酮糖皮质激素皮质醇性激素去氢表雄酮 雄烯二酮生物合成：以胆固醇为原料 经不同酶介导,皮质醇的分泌调节,下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴 脉冲式分泌 昼夜节律,下丘脑-垂体-肾上腺调节,CRH ：Corticotropin-releasing hormone,ACTH：Adrenocorticotropic hormone,皮质醇分泌的昼夜节律,正常人血浆皮质醇：晨8时为1520微克100毫升，达高峰下午4点约为早8点的50午夜达最低水平,皮质醇
2、的生理作用,对糖、脂肪、蛋白质代谢的影响 水和电解质代谢心血管系统 胃肠道 中枢神经系统 骨骼系统 免疫系统,皮质醇增多症 （ Hypercortisonism ） 库欣综合征 （Cushings syndrome）,定 义,各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称,病因分类,.ACTH依赖性 70 %库欣病 (Cushings disease) 80% 异位ACTH分泌综合征 20% .ACTH非依赖性 肾上腺皮质瘤 (Adrenal adenoma) 2025% 肾上腺皮质癌 (Adrenal carcinoma) 5 %,库欣病定义,垂体性库欣综合征,因垂体分泌
3、过量ACTH引起 男:女=1:38 2545岁多见 可发生在任何年龄,库欣病病因,垂体ACTH腺瘤微腺瘤多见，约占80%少数为大腺瘤垂体ACTH细胞增生原因不清，可能为下丘脑CRH分泌过多,近10年来我国报道的异源ACTH综合征病因分类（64例）,临床表现（1）,糖代谢 血糖升高 约半数 可有糖耐量减低约20%有糖尿病-类固醇性糖尿病脂代谢 向心性肥胖 满月面容 水牛背 悬垂腹 锁骨上窝脂肪垫蛋白质代谢 肌肉消瘦 无力皮肤菲薄 宽大紫纹 毛细血管脆性 易皮下淤血 淤斑,临床表现 （2）,高血压 水肿 程度不一低血钾碱中毒 钙磷代谢 骨质疏松 高尿钙和肾结石 生殖系统 女病人和儿童 多毛 痤疮
4、唇长胡须 闭经不育 月经紊乱 继发闭经男性 性功能减退、阳痿精神症状 欣快感 失眠少数类似精神分裂症的表现 免疫系统 易各种感染 血液系统 RBC、Hb、 WBC、NE L、E,库欣综合征的症状与体征,引自： Williams Textbook of Endocrinology,不同病因的特殊表现,库欣病的特殊表现视力下降，视野缺损，头痛 异位ACTH分泌综合征可无库欣综合症的特征性表现但有色素沉着、疲乏无力、浮肿、低钾性 碱中毒,诊断,第一步：疾病诊断确定是否为库欣综合征第二步：病因诊断明确库欣综合征的病因,疾病诊断（1） 高皮质醇血症的实验室依据,血皮质醇及节律测定单次测定对诊断价值不大昼
5、夜节律消失更有意义 最敏感试验库欣综合症早8点皮质醇多数高于正常或正常范围 内，但午夜值明显升高24小时尿游离皮质醇(UFC) 24小时尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）,疾病诊断（2）,过夜地塞米松抑制试验 是诊断库欣综合征最简单的筛选试验小剂量地塞米松抑制试验是确定是否为库欣综合征的必需试验,过夜地塞米松抑制试验,取血测皮质醇作为对照 11 pm 口服地塞米松1 mg 次晨取血测皮质醇 5 g 应怀疑库欣综合征,小剂量地塞米松抑制试验,地塞米松2mg*2,Cortisol 尿17-OHCS,ACTH ,第一日留24小时尿测17-OHCS, 游离皮质醇作为对照 口服地塞米松0.5 mg
6、每6小时一次2日，共计4 mg 服药后连续两日留尿17-OHCS, 或游离皮质醇较对照减少50%以上为正常,病因诊断,Cushing病 异源ACTH 综合征 肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质腺癌,病因诊断,血ACTH测定 大剂量地塞米松抑制试验 影像学检查 CRH 兴奋试验 静脉导管分段取血,大剂量地塞米松抑制试验,第一日留24小时尿测17-OHCS, 游离皮质醇作为对照口服地塞米松2 mg 每6小时一次2日，共计16 mg服药后连续两日留尿如17-OHCS, 游离皮质醇较对照减少50%以上为正常,大剂量地塞米松抑制试验,肾上腺肿瘤的皮质醇过多是自主性的，血浆与尿皮质醇水平不受大剂量地塞米松抑制,垂
7、体瘤仍保留部分反应 可被抑制到对照日50%以下,异位ACTH综合征 大多不被抑制,影像学检查,腹部肾上腺 B超 或CT 鉴别肿瘤 增生 放射性碘化胆固醇扫描蝶鞍X线检查小部分Cushing 病患者蝶鞍扩大 骨质破坏阳性发现很少垂体CT或 MRI分辨率最好的CT微腺瘤发现率为60%MRI为垂体瘤检查首选疑异位ACTH分泌瘤应进行包括胸、腹部在内的全身CT或MRI检查,正常肾上腺CT,正常肾上腺,左侧肾上腺腺瘤,CRH 兴奋试验,鉴别垂体ACTH瘤或异位ACTH综合征时，可注入CRH垂体ACTH瘤 血ACTH及皮质醇水平均显著升高上升幅度比正常人明显异位ACTH综合征无反应,静脉导管颞骨岩下窦 双
8、侧取血,测定岩窦与周缘静脉血ACTH水平之比2.0 提示库欣病；1.6提示异位ACTH，对确定垂体在左侧或右侧亦有一定意义,不同病因皮质醇增多症的鉴别诊断（1）,不同病因皮质醇增多症的鉴别诊断（2）,病史和体检提示皮质醇增多症尿UFC过夜或小剂量DF抑制试验尿UFC正常 尿UFC增高DF抑制试验受抑制 DF抑制试验不被抑制皮质醇增多症可能性小 大剂量DF抑制试验受抑制 不受抑制 不受抑制ACTH水平高 ACTH水平低 ACTH水平高库欣病 肾上腺腺瘤 异位ACTH综合症垂体显像 肾上腺显像 原发病,鉴别诊断,单纯性肥胖 腹部条纹窄 白纹 局限昼夜节律正常小剂量地塞米松试验可被抑制 高血压 糖尿
9、病 类库欣综合征：长期应用激素或饮酒抑郁症,治疗 根据不同病因作相应治疗,垂体ACTH瘤的治疗经蝶显微外科垂体摘除术首选疗法 放射治疗 药物治疗 肾上腺切除术,肾上腺腺瘤的治疗,手术切除木后多能根治良性腺瘤腹腔镜手术可成功切除术后尚需服用激素替代治疗一段时间,肾上腺腺癌的治疗,可在手术基础上辅以化疗或放疗未能根治或已有转移者用药物治疗，减少肾上腺皮质激素的产生量,肾上腺腺癌的治疗,肾上腺腺癌可在手术基础上辅以化疗或放疗及采用下列破坏肾上腺皮质及或肾上腺皮质激素合成阻断药物治疗： 双氯苯二氯乙烷 甲吡酮 氨基导眠能,库欣氏病-药物治疗,肾上腺皮质激素合成阻断剂 甲吡酮-11-羟化酶抑制剂氨基导眠
10、能-抑制胆固醇转变为孕烯醇酮酮康唑-抑制17，20裂解酶和17羟化酶真 下丘脑-垂体溴隐亭：多巴胺受体拮抗剂赛庚啶治疗：抑制下丘脑CRH释放生长抑素类似物（奥曲肽）：抑制多种垂体激素 分泌及肿瘤生长,异位ACTH综合征的治疗,主要是治疗原发肿瘤如不能根治，则需要用肾上腺皮质激素合 成阻滞药,肾上腺皮质功能减退症 Hypoadrenalism,肾上腺皮质功能减退症 Hypoadrenalism,原发性肾上腺皮质功能减退症继发性肾上腺皮质功能减退症,原发性肾上腺皮质功能减退症 Addison病,因结核、自身免疫等原因使双侧肾上腺绝大部分遭破坏以致肾上腺皮质激素分泌不足。多数表现为糖皮质激素和盐皮质
11、激素均缺乏；部分患者以某一种激素分泌不足为主。,病因和发病机制,自身免疫性肾上腺炎最常见原因糖皮质激素和盐皮质激素均缺乏70%有抗肾上腺抗体可以是自身免疫多腺体综合征的一部分感染：肾上腺结核 常见原因 深部真菌 AIDS,自身免疫性多腺体综合征（PGA）,临床表现,起病隐匿 疲乏无力 食欲减退，厌食，呕吐 ，体重减轻 低血压，心率减慢，心音低钝 低血糖 头晕和晕厥 性功能紊乱，月经失调、闭经、腋毛、阴毛稀少,Addison 病特征性变化 色素沉着,由于反馈性ACTH分泌增加引起分布广泛以暴露部位易摩擦部位癍痕、指甲根部、掌纹、乳晕外生殖器、肛门牙龈、口腔黏膜及舌部最明显,实验室检查,血象：嗜酸
12、性粒细胞、淋巴细胞 、轻度贫血电解质紊乱：低血钠、高血钾、高血钙症轻度代谢性酸中毒空腹血糖大多偏低，糖耐量曲线呈低平曲线,肾上腺皮质功能检查,24小时尿17羟，17酮降低 尿游离皮质醇降低 血皮质醇降低，血浆基础ACTH升高 ACTH兴奋试验最具诊断价值,ACTH兴奋试验,方法：ACTH25u，均匀8小时静脉滴入1-3日结果判定正常反应：24小时尿17羟第一天增加2-3倍，第二天增加3-5倍，基础或兴奋后血皮质醇20g/dL原发性肾上腺皮质功能减退：无反应继发性肾上腺皮质功能减退：呈延迟反应,鉴别诊断（一） 原发性与继发性肾上腺皮质功能不全,基础病史不同临床症状：肤色白常合并甲状腺，性腺功能减
13、退ACTH水平及ACTH兴奋试验 肾素-血管紧张素-醛固酮水平,鉴别诊断（二）,慢性肝病 血色病 粘膜黑斑肠息肉症,治疗原则,患者教育，携带急救卡 长期坚持替代治疗 最小有效剂量的替代治疗 应激时应增加激素用量，有恶心，呕吐不能进食时应静脉给药,激素替代治疗,一线药物：氢化可的松二线药物：醋酸可的松，强地松，强地松龙清晨服一日量2/3，下午服1/3，以接近正常人皮质醇分泌的昼夜节律高钠饮食（10g以上）或病人有明显低血压，加用盐皮质激素氟氢可的松根据临床症状，血压，电解质，体重调节剂量，没有可靠的激素测定指标,肾上腺皮质功能危象,诱因：感染，创伤，手术，分娩，脱水或中断皮质醇治疗表现：恶心，呕吐，腹泻，腹痛，低血压，休克，昏迷，或高热或以低血糖为表现,治疗,补充激素：静点氢化可的松第一日共进入300-400mg ，病情好转，氢化可的松剂量可逐渐减量，三四日后改为口服用药。 补充容量：需视患者脱水及缺钠严重程度而定，宜采用5%葡萄糖盐水，第一日约需补2000-3000ml ，次日视血压和尿量等调整补液量。 抗休克：若经静脉输液及激素治疗，血压仍低者宜及时给血管活性药物。 诱因治疗：如有感染；应有针对性选用抗生素治疗。,谢谢,
