1、体位引流 昆明市中医医院急诊科,定义,体位引流是按“水往低处流”的原理将病灶肺段（肺叶）置于高位，通过痰液的重力作用，叩击拍打时产生振动等作用使痰液从病灶处经肺段、肺叶支气管引流到大支气管，再流向大气道，经咳嗽排出体外。,（一 ）治疗目的利用重心原理引流肺叶内滞留的分泌物到较大的呼吸道，从而： 达到最佳的引流效果 提高氧含水平 改善呼吸肌力和效力产生咳嗽反射,（二）体位改变及其影响 1体位改变与肺容量 （1）从直立到仰卧位，功能残气量减少约1000ml；从仰卧到垂头仰卧位，其量变化 不大 （2）平卧时，横膈背部受力大于前面；俯卧时正相反；侧卧时，受压横膈受力大于上面。受力大的部位肺灌注相对增加
2、,（3）机械通气时，机械正压增加横隔的被动运动。受压部位肺的灌注增加，通气减少。尤见于一些长时间不更换体位和持续低容量通气的病人人体正常直立位及经常变换的体位对获得最佳的通气灌注比例十分重要,2体位、氧合、顺应性； 对原有肺部疾患或肺部手术后病人，侧卧位，压迫患侧肺时，PO2下降，需加用正压通气才能改善氧合。压迫健侧肺时PO2相对增加，肺顺应性增加。从而提供了单侧肺病病变病人体位改变对改善氧合的生理学基础,3体位与颅内压： 体位的改变，特别是当病人咳嗽和处于头低位时，可使颅内压升高，使对脑外伤及开颅术后病人做头低位的体位引流成禁忌。但如在病人肩下垫高，就能将颅压控制在一定范围内，而便于使用体位
3、引流,（三）体位引流的注意事项 1至少在饭后2h进行，以避免发生呕吐 2根据临床情况，每天操作26次 3每次引流位置保持不应少于 15min 5min保持重力引流位，5min拍背或振颤5min咳痰，直到将分泌物排出,（四）体位引流禁忌症 禁忌证：胸部外伤、肋骨骨折、气胸、胸腔出血或引流者 相对禁忌证：高龄、体弱伴严重呼吸困难者，两周内有咯血、急性心肌梗塞、脑出血、肺动脉栓塞者，患有冠心病、活动性肺结核、胸肋骨骨折、气胸、严重心力衰竭、严重心律失常、严重高血压、血栓性静脉炎者，不宜做体位引流,体位引流的操作步骤,第一步，行X线胸片检查，确定病变所在部位第二步，根据病变所在部位，在医生指导下，采取
4、相应的引流体位。肺上叶的病变可取坐位或半卧位，中、下叶病变宜取头低脚高位,第三步，一般来说，体位引流每天应进行24次，每次1015分钟。具体时间可视病情轻重及引流情况而定。如分泌物较多，患者又能耐受，可适当延长引流时间,1评估 (1)了解病人呼吸系统疾病史。 (2)评估病人呼吸型态、速率，并听诊其肺部以确立分泌物积聚的部位。 (3)评估病人或家属执行此活动之能力、意愿及认知。,2用物准备： (1)枕头数个 (2)听诊器一副 (3)弯盆一个或卫生纸数张,3步骤 (1)向病人及家属解释操作过程、方法和目的。 (2)洗手。 (3)听诊肺部确定分泌物积聚部位 (4)协助病人采取适当姿势并以枕头适当支托
5、，使分泌物积聚部位在最高处。 (5)将弯盆或卫生纸置于病人下颔处，以收集排出之分泌物。 (6)维持上述姿势至少5分钟必要时予拍痰或震颤数次,(7)鼓励意识清醒病人作深呼吸咳嗽。 (8)协助清除流出之分泌物。 (9)若尚有其它部位积聚痰液时，重复步骤48必要时予口腔护理或吸痰 (10)协助病人躺卧休息。 (11)记录病人分泌物积聚的肺叶、呼吸音之变化、呼吸型态和分泌物性状，以及操作过程中病人反应与家属执行程度。,具体操作见下图,体位引流常和其它治疗方法合并使用，如雾化、深呼吸咳嗽、拍痰、震颤或吸痰,（四）机械辅助排痰 与人工手法拍背排痰法 比较,传统的手工扣背法，主要是依靠医护人员人工手法的胸部
6、物理治疗(手掌击打患者背部)方式来实施的，这种方法既耗时又费力，排痰效果不佳，而且还会带来患者的不适及医务人员的疲劳,机械辅助排痰 优点,1根据临床胸部物理治疗原理(定向体位引流)，在人体表面产生特定方向周期变化的治疗力，该定向治疗力穿透力强，可穿透皮层、肌肉、组织和体液，其垂直方向分力产生的叩击、震颤可促使呼吸道黏膜表面粘液和代谢物松弛、液化，水平方向分力产生的定向挤推、震颤帮助已液化的粘液按照选择的方向(如：细支气管支气管气管)排出体外。,2由于治疗仪治疗力的深穿透力强，产生的定向治疗力可穿透皮层、肌肉、组织和体液，对于深度的痰液排出效果明显，在叩击、震颤和定向挤推工作间隔期间，作用力变化
7、较为缓和，患者舒适度增强，尤其是耐受力较差的患者。通过机械辅助排痰结合体位引流可以增强排除呼吸系统痰液等分泌物的能力，改善瘀滞的肺部血液循环状况，预防、减少呼吸系统并发症的发生。,俯卧式通气,历 史,20多年前，Bryan发现麻醉时病人采用俯卧位通气可以改善氧合状态 20世纪80年代，作为治疗ALI/ARDS的一种辅助手段 近年来，俯卧位通气作为肺保护策略的一种手段,二、不同体位时的呼吸生理状况,跨肺压（Ptp）=肺泡压（PA）-胸膜腔内压（Ppl） 直立位：Ppl按重力作用自上而下负值逐渐减小，跨肺压随之逐渐减小，因此肺泡直径亦逐渐减小 仰卧位：分为非下垂区和下垂区，与直立位类似，肺通气主要
8、集中在下垂区 俯卧位：不同区域的通气较仰卧位时均匀，肺通气主要集中在非下垂区,三、ALI/ARDS病人肺通气和血流分布,ALI/ARDS时肺脏是正常肺脏重量的2-3倍，在其自身重量的作用下，肺脏进行性萎限，将下垂肺区内的气体挤向非下垂区仰卧位时，缺氧性肺血管收缩、血管闭塞、非血管外部受压等因素导致血流可能集中在非下垂区,四、俯卧位通气改善氧合的机制,通气血流改善，V/Q匹配 背侧肺泡的复张是俯卧位通气改善氧合的可能机制。 其他次要机制可能有：气管内分泌物由于重力作用得到良好的引流、心脏和纵隔对下垂肺区的压迫减少,五、应用时机,适用于氧合障碍的病人 无论任何原因的肺水肿，合理使用PEEP仍不能将FiO2降至60%以下 在ALI/ARDS早期，即使没有严重的氧合障碍，也可以使用,六、禁忌证,血流动力学不稳定 颅内高压 急性出血 脊柱损伤 骨科手术 近期腹部手术 妊娠,七、并发症,皮肤压伤、水肿、坏死 外周神经损伤 肌肉损伤 角膜溃疡 低血压 插管和其他引流管的压迫和移位 少见：心律失常、视网膜损伤等,谢谢倾听,
