1、休 克,Shock,陈晓玲,前 言,休克是shock的音译,原意是震荡或打击。1731年，法国医生Le Dran首次将shock 用于医学。到目前为止，对休克的认识经历了四个主要发展阶段:症状描述阶段急性循环衰竭的认识阶段微循环灌流障碍学说创立阶段微循环障碍学说细胞分子水平研究阶段,休克的概念,（Concept of shock）,休克是机体在严重失血失液、感染、创伤等强烈致病因素作用下，有效循环血量急剧减少、组织血液灌流量严重不足，以致各重要生命器官和细胞功能代谢障碍及结构损害的全身性病理过程。,微循环机制,微循环的交替开放微循环各部位受体的分布不同：微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、微静
2、脉上主要是受体。动-静脉短路上主要是受体。 微循环各部位对儿茶酚胺的反应性不同,微循环机制,微循环机制,微循环机制,微循环机制,缺血性缺氧期,缺血性缺氧期,神经机制-交感神经系统兴奋。体液机制：儿茶酚胺（CA）其他缩血管体液因子,血管紧张素,血管加压素,血栓素A2,内皮素,白三烯物质,3. 代偿意义,2.微循环缺血缺氧的机制,(the mechanism of microcirculatory ischemic hypoxia),缺血性缺氧期,缺血性缺氧期,缺血性缺氧期,交感-肾上腺髓质系统兴奋,心率 心肌收缩力,微循环机制,淤血性缺氧期,淤血性缺氧期,2. 微循环淤血的机制 (the mec
3、hanism of microcirculatory stasis),扩血管物质生成增多酸中毒NO产生局部扩血管物质产生 白细胞黏附于微静脉,此外，组胺、激肽、降钙素基因相关肽 毛细血管通透性、血浆外渗,淤血性缺氧期,3. 休克失代偿的后果：,淤血性缺氧期,微循环淤血,4.微循环淤血期的主要临床表现,(the symptom of microcirculatory stagnant stage),微循环机制,微循环衰竭期,值得注意的是： 由于引起休克的病因及始动因素不同，休克各期的出现并不完全遵循循序渐进的规律。如：失血性休克，常从缺血缺氧期开始逐步发展；过敏性休克，微循环障碍可能从淤血缺氧期
4、开始严重感染导致休克，可能从微循环衰竭开始，很快发生DIC或多器官功能障碍。,微循环学说并不能解释所有的问题： 1、休克时细胞膜电位变化发生在血压下降和微循环紊乱之前； 2、器官微循环灌流恢复后，而功能却未能恢复 3、细胞功能恢复促进了微循环的改善； 4、促细胞功能恢复的药物有明显的抗休克疗效这说明，休克时的细胞和器官功能障碍，既可继发于微循环紊乱之后，也可由休克的原始病因直接或通过释放多种有害因子引起，即休克发生发展的细胞分子机制。,单核-巨噬细胞活化与炎症因子产生 微血管内皮细胞活化 细胞损伤,第四节 几种常见休克的特点,一、失血性休克 二、感染性休克 三、过敏性休克 四、心源性休克,TH
5、ANKS,什么是休克的始动环节呢？,引起休克的病因各异,但大多数休克的发生,有共同的基础：有效循环血量的减少。机体有效循环血量的维持，是由三个因素决定的：,足够的循环血量血容量减少 正常的血管舒缩功能血管床容量增加 正常心泵功能心泵功能障碍,细胞膜的变化(最早)，加重微循环障碍。 2. 线粒体的变化:能量生成严重不足，进一步影响细胞功能。 3. 溶酶体的变化: 溶酶体酶造成细胞自溶；溶酶体酶进入血液循环后，可收缩微血管、破坏血管平滑肌、消化基底膜、增加血管通透性；激活激肽、纤溶系统、促进炎症介质的释放等。加重微循环障碍，导致组织细胞损伤和多器官功能障碍。 4. 细胞坏死和凋亡。,微血管内皮细胞
6、活化 LPS、TNF-、IL-1、组胺、缓激肽等微血管 内皮细胞膜上的受体激活，表现为：1.内皮细胞收缩：引起血管壁通透性增高。 2.内皮细胞的血管腔表面，抗凝状态促凝状态，促进DIC的发生。 3.缩血管物质与舒血管物质表达异常：早期痉挛、晚期麻痹 4.产生多种炎症因子：如TNF-、IL-1、 IL-6、 IL-8、多种黏附分子等。,核因子-kappa B信号通路的活化：是细胞内重要的转录因子，能与DNA结合，广泛存在于真核细胞中。 丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号通路的活化(三级酶促级联反应)：MAPK激酶的激酶MAPK激酶MAPK,一、失血性休克,一般在15min内快速大量失血超过总血量
7、的 20%左右（约1000ml）时即可引起失血性休克。特点：1、分期明显，临床症状典型。2、易并发急性肾衰和内毒素血症。,二、感染性休克（临床上常见）（G-）,内、外毒素使细胞因子及其他血管活性物质增多：,2. 血管扩张，血管床容量增加。,3. 毒素+内源性生物活性物质可引起心肌细胞损伤，心泵功能障碍，心输出量减少。,1、血管通透性增高，血浆外渗，血容量减少。,特点体现在两方面：,（一）LPS可诱导多种细胞产生大量的细胞因子或炎症介质，引发全身炎症反应综合征，促进休克的发生发展。,（二）它的血流动力学的变化可表现为两种典型类型。1、低动力型休克：低排高阻、冷休克。2、高动力型休克：高排低阻、暖
8、休克。,注意：高动力型休克，虽然心输出量增加，但由于动静脉短路开放，真毛细血管血流仍然减少。2可以向1发展。,1.低动力型休克因其心输出量减少，外周阻力增高的特点，故又称低排高阻型休克或称冷休克。临床表现类似于一般低血容量性休克。其发生与下列因素有关：严重感染使交感-肾上腺髓质系统兴奋；LPS可直接损伤血管内皮，释放组织因子，促进DIC的形成；酸中毒抑制心肌收缩能力。,2.高动力型休克因其心输出量增加，外周阻力降低的特点，故又称高排低阻型休克或称暖休克。临床表现为皮肤粉红色，温热而干燥，少尿，血压下降及乳酸酸中毒等。其机制与LPS刺激机体产生TNF、IL-1等细胞因子，并介导NO或者其他扩血管
9、物质（如PGE2、PGI2、IL-2、缓激肽等）大量产生，使外周血管严重扩张。,回心血量,自身输血,:,静脉收缩,自身输液,:,组织间液进入毛细血管,心输出量,(,心源性休克除外,),心率，收缩力，回心血量,外周阻力,1),有利于维持动脉,BP,2) 有助于心脑血液供应,症状描述阶段19世纪末Warren和Crile描述了休克的典型临床表现：面色苍白或紫绀、四肢湿冷、脉搏细速、脉压变小，尿量减少、神志淡漠和血压下降。上述关于休克临床表现的描述十分生动具体，至今对休克的诊断仍有重要的临床意义。,急性循环衰竭的认识阶段二战期间，大量的伤员死于休克。本质是急性循环衰竭。关键是血管运动中枢麻痹和动脉扩
10、张引起低血压（80mmHg）。用肾上腺素类药物抢救。但随后临床实践发现，使用升压药后，虽然部分患者获救，但一些患者反而病情恶化。,微循环灌流障碍学说创立阶段20世纪60年代休克的关键在血流而不在血压（器官血流 量、血流动力学）。交感肾上腺髓质系统强烈兴奋所导致的微 循环障碍，而不是衰竭或麻痹。根据这一学说，目前临床治疗措施有了根本性改变：补液，应用血管活性药，甚至血管扩张药改善微循环，从而极大地提高了休克患者抢救地成功率。,细胞分子水平研究阶段,20世纪80年代以来。 研究热点由低血容量性休克转向败血症休克。 除了微循环障碍外，还存在细胞分子方面的机制：与细胞损伤、血管通透性增加及促炎或抗炎细
11、胞因子的大量释放有关。但是，近几年来，临床上采用阻断某些促炎细胞因子的疗法，并未取得理想的效果。 因此各种休克特别是败血症休克的发病机制，仍有待进一步研究阐明。,内毒素的作用革兰氏阴性菌感染或其他休克时出现的肠源性内毒素血症及细菌转位入血。激活巨噬细胞，产生大量细胞因子如TNF、NO等。,微循环机制,微循环机制, 微循环血管麻痹扩张。 血细胞粘附聚集加重，微血栓形成。 灌流特点: 不灌不流，灌流停止 。甚至可出现毛细血管无复流现象：,2.微循环衰竭的发生机制（难治机制）,(the mechanisms of microcirculation failure),（1）微血管麻痹性扩张 其机制尚未
12、完全清楚，可能与酸中毒、炎症介质刺激、NO和氧自由基生成增多有关： H+ 、 NO 血管平滑肌细胞膜上KATP开放超极化 抑制电压依赖性钙通道 钙内流 血管平滑肌对CA反应性。,（2）DIC形成,高凝状态：血液流变学的改变。 凝血系统激活：严重缺氧、酸中毒或内毒素有关。（内皮损伤、组织因子、ADP） TXA2-PGI2平衡失调：内皮损伤PGI2(抑制血小板聚集、扩张小血管)。 胶原暴露血小板释放TXA2(作用与PGI2相反)。,炎症细胞：中性粒细胞、单核-吞噬细胞、血小板、内皮细胞。,（一）炎症细胞活化,激活过程：LPS+LBP复合物细胞表面CD14 结合 激活TLR4信号转导释放炎症介质。,炎症细胞激活：炎症细胞受到刺激，会发生细胞变形，分泌炎症介质、溶酶体酶、氧自由基或凝血因子，形态上伴有变形脱颗粒的变化、以及细胞表面粘附分子表达等，该过程称为炎症细胞激活。,
