1、,胸腔积液的诊断与治疗,山东省立医院急救中心,李晓楠,概 述,胸腔积液（Pleural effusion）是指胸膜腔（为脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙）内液体积聚过多,正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑的液体（约0.3ml/kg，即120ml），液体由胸腔尖顶区壁层胸膜产生，并在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋巴管微孔来重吸收，其产生和吸收处于动态平衡状态,概 述,过去认为脏层胸膜是胸水吸收的主要途径，但目前认为脏层胸膜的淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收中作用有限,正常人每天胸膜腔胸液交换量约为200ml液体通过（远低于过去认为的每天0.51L）,任何原因
2、导致胸液产生加速或吸收减少，则出现胸腔积液,概 述,内科住院患者10%伴有胸腔积液,呼吸内科疾病25%30%与胸膜病变有关,胸腔积液是最常见的胸膜疾病,美国估计年发病数134万,我国年发病数约672万,美国胸腔积液年发病情况,充血性心力衰竭50 万,肺炎性积液 30 万,癌性积液20 万,肺栓塞 15 万,病毒病10 万,肝硬化5 万,胃肠病 2.5 万,概 述,胸膜毛细血管内静水压增高,胸膜毛细血管壁通透性增加,胸膜毛细血管内胶体渗透压降低,壁层胸膜淋巴引流障碍,胸腔组织损伤,发病机制,病 因,胸腔积液的诊断,临床表现：胸痛、胸闷（0.5L）,胸腔积液体征：300ml以下时体检难以发现，50
3、0ml以上时容易出现体征,胸部X线检查,胸部CT：少量、包裹性积液和肿块,超声波检查（B超）：探查和定位,确定胸腔积液的诊断方法,胸穿抽液和胸膜活检,胸腔镜检查,少于200ml难以作出诊断,200500ml时仅显示肋膈角变钝,积液增多时呈外高内低弧形阴影,第4前肋以下为少量积液,胸部X线检查,第4至第2前肋之间为中量积液,第2前肋以上为大量积液,少量的胸腔积液 在X线胸片上见肋隔角变钝或填平，X线透视，立位肋隔角变钝，侧卧位肋隔角变锐利。超声检查能发现少量胸液,中等量胸腔积液 X线胸片患侧胸下部或中下部显示密度较高的均匀阴影，积液上缘呈向外、向上的弧形,胸部X线检查,大量胸腔积液 X线胸片患侧
4、胸部大部分呈均匀的致密阴影，肺尖一般仍可看见含气的肺组织，气管和纵隔向健侧移位，膈肌下降，患侧肋间隙增宽,隔胸膜炎，又称肺底积液，胸片特点：膈肌影像升高，膈顶向外侧移至1/3处,胸部X线检查,胸部X线检查,液气胸,包裹性胸膜炎：胸片见胸壁 显示“D”字形致密影,叶间胸膜炎：胸片见一梭形或纺锤形阴影,胸部超声检查,定位,胸穿抽液和胸膜活检观察,引导穿刺、活检,胸部CT,胸膜病变,发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）,引导活检,胸水检查,常规检查：外观(包括比重)、细胞记数和分类,生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂,酶学测定：LDH、ADA、LZM、ACE、淀粉酶,肿瘤标记物：CEA、NSE、CA
5、50、CA19-9,免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN-,细胞学检查：恶性细胞,病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌,胸水表观特性,红细胞,细胞总数500010000/mm3:血性胸水 肿瘤、肺栓塞、结核 胸水Hct/血Hct0.5:血胸 创伤 胸膜撕裂 主动脉夹层,有核细胞,总数 渗出液的细胞数常常超过1000/mm3 10000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、膈下脓肿、腹腔脏器的脓肿。在肺栓塞、恶性胸水、结核、SLE、和心脏创伤后综合征少见 50000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、脓胸，可见于急性胰腺炎和肺梗死 穿刺液为脓性时，细胞数可以低至数百,有核细胞分类,一般规律 急性胸膜炎
6、都是中性粒细胞首先进入胸膜腔 急性胸膜炎症终止后48-72小时单核细胞进入到胸膜腔中，成为最主要的细胞 超过2周后，以淋巴细胞为主 急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎均以中性粒细胞为主 隐匿起病者（如恶性胸水和结核）均以淋巴细胞为主 漏出液以单核细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断,淋巴细胞超过80%,胸水嗜酸性粒细胞增多症（PEE）,嗜酸性粒细胞超过10%,其他细胞,巨噬细胞：没有诊断价值间皮细胞： 结核少见 间皮细胞减少还见于其他慢性炎症，如脓胸、化学性胸膜炎、类风湿和慢性恶性胸水,酸碱度（PH）,PH7.4癌性可能性较大或漏出液,胸腔积液中葡萄糖,1.74mmol/L
7、,脓性胸水,3.3mmol/L,3.3mmol/L,细菌感染 恶性肿瘤 类风湿，结核,每一种胸膜腔 疾病有可能,葡萄糖,淀粉酶,淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超过血清的上限或胸水/血清淀粉酶1.0 主要见于胰腺炎、食管破裂、恶性胸水 少见的情况包括肺炎、异位妊娠破裂、肾积水和肝硬化 唾液淀粉酶升高，应高度怀疑肺腺癌的诊断；还可见于卵巢腺癌,甘油三酯和胆固醇,甘油三酯浓度超过110mg/dl考虑乳糜胸 甘油三酯小于50mg/dl基本不考虑乳糜胸 介于两者之间时需要进行脂蛋白电泳确定是否存在乳糜微粒乳糜胸临床上常表现为急性出现的大量胸水伴纵隔移位,胆固醇水平超过200mg/dl时可以呈现乳状 不能确定
8、可进行脂蛋白电泳胆固醇胸水常常为慢性，伴有肺萎陷，且纵隔不移位,免疫学检查,SLE患者胸水ANA大于1：160或胸水/血清ANA之比大于1.0可考虑SLE所致胸水的诊断 发现LE细胞则具有确诊价值 RF对RA胸水的价值有限,细胞学,恶性肿瘤发生胸水，其中的细胞学阳性率为40-90% 拟恶性胸水：部分患者因为阻塞性肺不张、肺栓塞和治疗因素（放化疗）出现胸水,ADA,ADA增高主要见于结核、类风湿和脓胸 ADA2多见于结核（占ADA活性的80%） 而ADA1多见于脓胸（占ADA活性的70%） ADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值,漏出液和渗出液的确定,胸膜病变两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件
9、,一般来说，漏出液应寻找全身因素，如心功能不全、肝硬化、肾病综合征、Meigs综合征、上腔静脉阻塞综合征；而渗出液主要寻找肺或胸膜的本身病变，如结核、肿瘤、肺炎、结缔组织疾病、胰腺炎等,漏出液和渗出液的确定,良性和恶性胸腔积液的鉴别,良性和恶性胸腔积液的鉴别,良性和恶性胸腔积液的鉴别,良性和恶性胸腔积液的鉴别,胸腔积液的治疗,是胸腔积液治疗的根本 结核性胸膜炎给予抗结核治疗（原则上按肺结核治疗，胸腔注药无肯定意义） 肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗 结缔组织病者给予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗 肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗 对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心、利尿、补充白蛋白等处理,病
10、因治疗,可改善症状，促进胸水吸收，但能否减轻胸膜增厚尚有不同意见 主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意或中毒症状重，以及结缔组织疾病患者 一般病人无须应用皮质激素 通常应用强的松，开始剂量30mg/d，2周后减量，疗程约4周 胸腔内注入激素无明确意义,糖皮质激素,目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜增厚、预防复发 胸水长期积聚，可导致大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层胸膜，阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，损伤正常胸膜的淋巴回收系统，使胸水难以吸收，胸膜增厚，故对渗出性胸腔积液者，尽早抽出 漏出性胸腔积液主要在于控制原发病，若无呼吸困难等症状，应尽量避免抽液,胸穿抽液,该方法主要用于血胸、血气胸、脓胸
11、、恶性胸腔积液等，结核性胸膜炎一般不需胸腔闭式引流 血胸与血气胸者一经确诊即应放置粗引流管，并密切观察引流血液量，同时输血、补液等 脓胸患者最好尽早安置引流管，避免形成包裹，并采用2%碳酸氢钠反复冲洗及注入抗生素，也可胸腔内注入尿激酶(25万)或链激酶(510万) ，减少粘连,胸腔闭式引流,恶性胸腔积液 多采用外径3mm的细硅胶管引流（多取腋下第46前肋间插管） 引流速度维持在每小时50100ml，一日引流量不超过1500ml 在2448小时将积液基本引流干净 注入抗癌药物或生物免疫调节剂,胸腔闭式引流,主要用于恶性胸腔积液、乳糜胸等 原理是应用硬化剂刺激胸液排出后已接近的脏层和壁层胸膜，诱发
12、非特异性的胸膜炎，促进两层胸膜的牢固粘连 常用2%利多卡因510ml（100200mg）加硬化剂（如四环素0.51g、滑石粉24g、博莱霉素4060mg）与50100ml生理盐水配成混悬液注入胸腔，并反复变换体位，钳夹46小时后，继续引流至24小时引流液少于50ml后拔除引流管,胸膜粘连术,对血胸患者若闭式引流观察，引流的血液每小时超过100ml，应紧急手术处理，结扎出血灶，剥离纤维粘连带，清除积血 对顽固性恶性胸腔积液，特别是有胸液压迫引起呼吸困难症状者，可施行胸膜腔-腹腔分流术,手术治疗,胸腔积液者因反复胸穿抽液或胸腔闭式引流，往往会使大量蛋白质丢失，应予以补充 注意纠正电解质紊乱和补充维生素，加强支持治疗 对有呼吸困难或胸痛者应给予吸氧、止痛及利尿处理,加强营养及对症处理,谢谢！,
