1、胸膜腔穿刺,胸腔穿刺适应证,1、明确胸腔积液性质及病原学检测,2、缓解大量积液或积气产生的压迫症状3、脓胸者行抽脓、清洗、注药,胸腔穿刺禁忌症,1.局部皮肤感染 2.出凝血障碍3.全身衰竭、休克,胸腔穿刺-术前准备,术前谈话（穿刺目的及注意事项），家长签字； 器械及药品准备：穿刺包及手套，培养基，麻药 （12普鲁卡因需皮试或 2利多卡因）,消毒 液,消毒棉签; 胸片、B超或体检叩诊定位。,胸腔穿刺-操作步骤,体位：坐位-反坐于靠背椅上，交叉两臂在椅背上；卧位-重病者可卧床，床头抬高，穿刺侧手臂上举搭在头上，作侧胸穿刺；气胸者仰卧位。术者站在患儿患侧。,定位：根据体位，积液量决定穿刺点。必要时用
2、龙胆紫做记号。（常用穿刺点在肩胛线或腋后线第 7-9肋间，气胸穿刺点为锁骨中线外侧第2-3肋间隙）,3. 消毒铺巾：按常规用碘酒与酒精进行局部皮肤消毒3次。（注意方法及消毒范围）,局麻：1%普鲁卡因或2利多卡因局部麻醉皮内、皮下及肋 间肌，按照进针、回抽（无回血）、注药，直至回抽有液体为止，无菌纱布压迫撤麻药针。,胸腔穿刺-操作步骤,5. 穿刺：1）左手食指和中指将准备进针的肋骨上缘皮肤绷紧，2）右手持尾部连有橡皮管的穿刺针，3）先用止血钳夹紧橡皮管，在所定肋间隙下一肋骨的上缘垂直穿刺进针2-3cm，有阻力消失感表示已达胸腔。,胸腔穿刺-操作步骤,6. 抽液：1）将橡皮管尾端再接一50ml空针
3、筒，放开止血钳缓缓 抽吸液体。2）抽满液体后先用止血钳夹住橡皮管再移去注射器，将液体送检或注入器皿中，如此反复抽吸计量。3）穿刺完毕后，无菌纱布紧压针眼，在负压状态下连同注射器将针迅速拔出。4）用消毒纱布盖住针孔，以胶布固定。,渗出液和漏出液的鉴别漏出液 渗出液 外观 清亮 草黄色、稍浑浊 比重 1.018 细胞 500106/L 细胞分类 以淋巴细胞与间皮细胞为主 急性炎症，中性粒为主；结核性，淋巴为主 蛋白 30g/L 葡萄糖 正常 正常或降低,胸腔穿刺-术中注意事项,穿刺点的选择 根据胸片或B超选择叩诊实音且位置偏低部位为穿刺点。. 包裹性积液，需在X线透视或B超下定位。. 定位不可过低
4、，防穿透膈肌损伤腹腔脏器 在所定肋间隙下一肋骨的上缘垂直穿刺；,胸腔穿刺-术中注意事项,麻 醉：局部麻醉应充分、注意回抽。 夹 管：夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。 速 度：抽吸液体时不可过快、过多，以免引起纵隔突然移位。 每次总量：婴幼儿不超过150200ml、年长儿不超过300500ml,约 20ml/kg。,胸腔穿刺-术中注意事项,胸膜反应：穿刺过程中若患儿出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时立即停止操作, 吸氧、观察生命体征，必要时给予皮下注射0.1肾上腺素0.30.5ml。穿刺过程中如有剧烈咳嗽、胸痛、面色改变或有严重出血即终止抽液，严密观察并对症处理。严格无菌操作，防止空气进入，保持
5、胸腔负压,胸腔穿刺-术后注意事项,注意观察有无气胸、出血等并发症, 并作相应处理。穿刺液必须马上送检，特别是常规,骨髓腔穿刺,骨髓腔穿刺适应症,1. 诊断：1) 血液病、神经母细胞瘤。2) 脂质代谢病、网状内皮细胞增生症。3) 骨髓培养。4) 某些寄生虫病的诊断。2. 紧急输液,骨髓腔穿刺禁忌症,1.严重出血患儿。2.局部皮肤感染。,骨髓腔穿刺-术前准备,1) 术前谈话，家长签字。2) 骨髓穿刺包一个，手套，普鲁卡因或利多卡因一支。2%碘酒，75%酒精，消毒棉签，无菌棉球，玻片数张 。3）普鲁卡因需术前皮试,骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺,适用于任何年龄的患儿。 操作步骤：1）体位：患儿侧卧位或俯卧
6、位，助手固定下肢及躯干。2）穿刺点位于骶椎两侧、臀部上方突出部位, 触摸为棱状边缘。术者站于同侧，常规消毒铺巾，检查穿刺针及注射器是否干燥。3）麻醉：在穿刺点用麻药作皮 内、皮下及骨膜局部行多点麻醉。,骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺,操作步骤：4）将骨髓穿刺针的长度调整装置固定在离针尖1.5cm 处，用左手拇指、食指将髂后上棘两旁皮肤绷紧并固定，右手持穿刺针与髂嵴垂直旋转推入，直至有松动的感觉且穿刺针直立不倒为止。深度11.5cm。5）拔出针芯，用消毒注射器吸取骨髓液0.10.3ml。6）取出骨髓液后，连注射器带穿刺针一起拔出，盖以消毒纱布压迫3-5分钟，一面由助手迅速作骨髓涂片，以免凝固。,骨髓腔
7、穿刺-胫骨前穿刺,适用于新生儿或3月以下的婴儿。 操作步骤： 1）患儿仰卧位，助手固定下肢。 2）胫骨上1/3处皮肤消毒铺巾，普鲁卡因局部麻醉。 3）于胫骨粗隆水平下1cm之前内侧垂直刺入，经过皮肤、软 组织达骨膜后，针头向下与骨干长径成60角，直至有 松动的感觉时表示已进骨髓腔。 4）拔出针芯，用消毒注射器吸取骨髓液0.1-0.3ml。 5）取出骨髓液后，处理同髂后上棘穿刺,骨髓腔穿刺-胸骨穿刺,哭闹不合作患儿禁用胸骨穿刺。 操作步骤： 1）患儿仰卧，两臂约束于身旁，胸骨全露。 2）常规皮肤消毒。 3）取胸骨中线、胸骨角上下各11.5cm平坦处，左手在胸骨两侧固定皮肤，取注射器沿中线稍作旋转
8、刺入。 4）针头向患儿头部，与胸骨成4560角，在距胸骨骨膜下约0.51cm处，可有脱空感，即达骨髓腔。 5）抽取骨髓液后，处理同髂后上棘穿刺。,骨髓腔穿刺-注意事项,有出血倾向性疾病者，可适当延长压迫时间。 穿刺针及注射器必须干燥，以免造成溶血。 拔出针心后须快速抽取骨髓液且量不宜太多，以免被外周血稀释。 需助手迅速涂片，以免凝固。 胸骨穿刺避免用力过猛，且宜成45-60角进针，以免突破胸骨损伤大动脉,腰椎穿刺,腰穿适应症,1.诊断：中枢神经系统疾病（包括不明原因的惊厥）。 2.治疗：鞘内注射药物。,腰穿禁忌症,1.颅内压明显增高，特别是怀疑后颅凹肿瘤者 2.严重心肺疾患,全身情况差 3.腰
9、穿部位皮肤感染,腰椎穿刺-术前准备,1) 术前谈话，家长签字。2) 腰椎穿刺包一个，手套，普鲁卡因或利多卡因一支。2%碘酒，75%酒精，消毒棉签，培养基 。3）普鲁卡因需术前皮试,步骤,1.体位：病人左侧卧位，背部近床缘，背平面与床面垂直，头向胸部贴近，下肢向腹部屈曲，双手抱膝以使椎间隙增宽。婴幼儿可由助手固定在此位置，尽量弯腰。2.定位：一般常用第3，4腰椎间隙（新生儿4，5椎间隙）。两侧髂嵴最高点的连线与后正中线的交点为3,4腰椎间隙或第4腰椎棘突。3.局部皮肤消毒，铺以消毒洞巾，并在皮内，皮下和棘间韧带注射利多卡因作局部麻醉。,步骤,4 左手大拇指固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针身、针尖沿左拇指指尖垂直刺入（针头可略指向患儿头侧，针头斜口向上）。经韧带到硬脊膜腔时，可有阻力减低感觉，再徐徐进针，至有“穿破纸”感觉（阻力甚小）时，表示已达蛛网膜下腔。然后将针芯缓慢拔出，使脊液自动流出，测定流速与压力，并将脑脊液送化验。,步骤,5 将针心插回再一起拔出，针孔盖以消毒纱布，术后应去枕平卧、禁食2-4小时。,腰穿注意事项,1、固定体位时不可过度屈曲颈部，以免影响呼吸 2、拔出针芯须缓慢，以防流速过快 3、脑脊液不可放出过快、过多，以防脑疝及颅低压,Thank you for your attention,
