1、第 1 页 共 11 页控制效果评价需提供的资料根据中华人民共和国职业病防治法 、 建设项目职业病危害评价规范 ，进行 职业病危害控制效果评价 时，建设单位应当向承担评价任务的机构（以下简称评价机构）提供以下资料：1. 控评评价委托书（盖章确认，如需受理确 认， 则提供 2 份盖章原件）2. 建设项目的审批文件：(发展计划委员会批复文件、外商投资企业批准证书、增资批复、营业执照等，用复印件 A4 纸)（租赁厂房须提供：房产证或相关土地合法使用的证明、租赁合同）3. 建设项目职业病危害预评价报告及审核意见单（如无预评，直接做控 评，则须提供卫生监督部门出具的谈话通知单或行政处罚决定书）4. 建设
2、项目地理位置图（复印件 A4 纸，审批位置用 红线标示）5. 总平面布局图（复印件 A4 纸）6. 生产车间平面图及主要生产设备布局图（可用手工图用 A4 纸）7. 生产工艺流程图（可用手工图用 A4 纸）8. 试运行报告（可参考样文）9. 企业概况（填表）10. 建设项目职业病危害控制效果评价项目职业卫生专篇（填表）【在填写生产过程中使用的原料、辅料、中 间产物等涉及化学混合原料的必需提供产品名称（MSDS）由供货商提供资料，存在状态是指（固态、液态、气 态、蒸气、粉尘、烟尘、 雾尘） ,产生的夹杂物或废气物以及产品的名称及数量需填写清楚，生产过程存在化学反 应的需列出化学反应式及物料平衡关
3、系。工艺流程请用文字描述。 】11. 接触有毒、有害作业职工的职业健康体检资料（汇总表复印件）12. 职业病防护用品或劳防用品领用记录（复印件）第 2 页 共 11 页13. 职业卫生管理机构网络图（可参考样文）14. 职业卫生管理制度制订情况（可参考样文）15. 职业卫生与安全操作规程（可参考样文） 选择提供：如有可行性研究资料（含职业卫生专篇）、 环境影响报告和安全评价报告，请提供复印件。 配合提供：所提供的资料如有电子版本，如介绍、卫生专篇、图纸等，请提供电子档，以便加快出报告流程。注：请在所有提供的资料上每页加盖公章。建设项目职业病危害控制效果评价项目职业卫生专篇、 建设项目概况：项目
4、名称： 项目性质：新建 改建 扩建 技术引进 技术改造 建设地点： （详见区域位置图）建设内容： （详见总平面布局图）企业性质：国企集体私营 港澳台商中外合资外商独资其他企业 第 3 页 共 11 页项目总投资： 产品名称： 设计生产能力： 占地面积： 建筑占地面积： 建筑面积： 绿化率： 控第 4 页 共 11 页二、生产工艺及技术路线、1、 生产工艺简图（2）化学反应式及物料平衡关系（注：生产过程存在化学反应的需列出）：（3）生产工艺说明（包括加工时使用的生产设备及加工过程中的温度、压力等参数控制）（4）生产过程的机械化、自动化、密封化程度：控第 5 页 共 11 页三、生产过程中使用原料
5、、辅料的名称、状 态及年使用量名称 状态 使用量 名称 状态 使用量（状态：指固态、液态、气 态，固态者请注明固态粉末、固态结晶、固 态颗粒或其他（块状、片状等）四、生产过程中可能产生的中间产物（中间体）、副产品、夹杂物或废气物等名称、状态及预计年产量名称 状态 产生量 名称 状态 产生量（状态：指固态、液态、气 态，固态者请注明固态粉末、固态结晶、固 态颗粒或其他（块状、片状等）控第 6 页 共 11 页五、生产设备的名称、用途及采取的设备防护措施设备名称 数量 用途 设备防护措施 备注（设备设置情况详见生产车间设备布局图）六、工作制度与劳动定员工作制度： 班制，每班工作时间 小时劳动定员：
6、共 人，其中行政管理人员 人、 营销人员 人，生产人员 人（各岗位/工种定员详见下表）、其他人员 人岗位工种 劳动定员数（人）控第 7 页 共 11 页七、生产中产生的职业病危害因素的种类、产生的岗位、接触的人数、职工操作方式、接触时间（小时/班次）序号 车间 工序、岗位职业病危害因素名称接触人数作业方式接触时间123456789作业方式指产生或存在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度，可按全密 闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。八、采用的职业病危害防护设施及安装部位、配备的个体防护用品个人防护用品序号职业病危害岗位防 护 设 施名 称应急设施 报警装置名称
7、发放数量 发 放 频 率备注12345678控第 8 页 共 11 页9九、职业卫生辅助用室的配置情况：辅助用室名称 位置 间数 面积 设施配置情况 备注工作场所办公室浴室更衣室盥洗室生产卫生室洗衣房食堂休息室厕所生活卫生室宿舍十、投入的职业卫生专项经费投资去向 投资金额 投资去向 投资金额 投资去向 投资金额浴室 厕所职业病危害防护设施更衣室 食堂个 人 职 业 病 防护 用 品盥洗室 休息室 职业病危害控第 9 页 共 11 页因素检测洗衣房 宿舍 健康监护十一、项目用水、用 电、用煤（柴油、天燃气）及供热等公用工程十二、项目建筑卫生设计通风设计：通风方式自然通风 机械通风 全面通风 局部
8、通风 机械通风装置名称 安装部位 安装数量 换气次数照明设计：照明设施名称 安装区域 安装数量 区域设计照度 其他参数设计建筑结构设计：建筑物名称 设计高度 设计层数 建筑物朝向 与其他建筑物间距控第 10 页 共 11 页十三、职业卫生管理资料（可用附件）1、职业卫生管理机构或者组织的设置（包括人员配备情况）：2、职业卫生管理计划、目标、 实施方案、管理制度（健康监护制度、职业病危害因素检测制度、个人职业病防护用品的发放制度、生产设施与职业病危害防护设施的检维修制度、公告栏设置情况等）制定情况：3、职业病危害档案管理情况（主要包括审批文件、图纸、相关报告、审核意见、生 产工艺技术、职业病危害因素检测评价、职业病危害防护措施、职业 健康监护资料等方面资料）：4、职业病危害事故现场应急救援预案、体系及应急救援设施（用品）：5、产生严重职业病危害作业岗位是否设置警示标识和中文警示说明：
