1、吉林大学第一医院呼吸科 李丹,慢性肺源性心脏病,分为,简称肺心病, 肺动脉栓塞,急性 慢性,心脏疾病,肺脏疾病,主动脉,肺静脉,肺循环,肺动脉,体静脉,右心房,右心室,体循环,左心室,左心房,高压,淤血,慢性肺源性心脏病Chronic pulmonary heart disease,定义,右心衰竭,肺血管阻力,肺动脉高压,右心室后负荷,支气管-肺组织 肺血管 胸廓慢性病变,病因,一、支气管-肺疾病：COPD占80%-90%,二、胸廓运动障碍性疾病,*支气管扭曲*血管扭曲,三、肺血管疾病：,四、其它：睡眠呼吸暂停低通气综合症,肺动脉高压,血栓、肺小动脉炎,一、肺动脉高压的形成功能性因素 解剖学因
2、素血容量和血液粘稠度,二、心脏病变的形成,发病机制,病理,2、右心室肥大,3、右心房大,肺动脉主干、大分支扩张,先不用,肺小血管的病变,1、肺血管,活动后有心悸、气短,临床表现,包括肺、心两大方面,（一）肺、心功能代偿期,症状：,肺： 心：,原发病症状,体征:,原发病体征,P2亢进,剑突下心脏搏动,剑突下心脏搏动,三尖瓣区收缩期杂音,肺： 心：,肺动脉高压 右心室肥大,视: 触: 叩: 听:,（二）肺、心功能失代偿期,肺功能失代偿,心功能失代偿,呼吸衰竭,心力衰竭,症状：体征：,PO2 50mmHg,1、 呼吸衰竭 ：,呼吸困难加重,嗜睡，神志恍惚，谵妄等,肺性脑病,发绀，球结膜水肿，皮肤潮红
3、多汗,低氧血症,高碳酸血症,肝大、肝颈静脉回流征（+）、腹水,2、心力衰竭 ：,体循环淤血,症状：体征：,少尿、夜尿,颈静脉怒张,双下肢浮肿,食欲不振、恶心、腹胀,淤血,肾淤血,胃肠道 肝脏,三尖瓣区收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音,实验室,一、X线,二、心电,三、心彩,六、血液检查,五、血气分析,四、心电向量图,实验室,一、X线, 肺动脉段突出或其高度3mm, 右下肺动脉干扩张 横径15mm,与支气管横径比值1.07, 右心室大：,心尖圆钝、上翘, “残根”征 ,病理,胸片,二、心电：,1电轴右偏 2V1 R/S1；V5 R/S1 3RV1+SV51.05mv 4. aVR R/S或R/Q 1
4、 5. V1V3呈QS、Qr、qr型,右心室占优势-,P波形态高尖,幅度0.25mv “肺型P波”,右心房大:右心室大:,主要条件,1.肢导低电压 2.右束支传导阻滞,二、心电：,次要条件,一条主要条件 两条次要条件（可疑）,上、下径40mm,三、心脏彩超,肺动脉高压:,肺动脉主干内径 20mm,右肺动脉内径18mm,右心室大:,右心室内径:20mm,右室流出道内径: 30mm,左/右 2,右室前壁厚度5mm,右心房大:,室间隔厚度12mm,五、血气分析：,急性感染时：WBC,六、血液检查：,可有肝功，肾功改变,电解质紊乱,RBC、Hb,四、心电向量图：, 肺动脉高压、右心室肥大和右心功能不全
5、,诊断,病史,+临床表现,+X-线、,心电、,心彩,一、冠心病 二、风湿性心瓣膜病 三、原发性心肌病四、 发绀型先天性心脏病,鉴别诊断,1.病史：糖尿病、高血压、心绞痛,一、冠心病,2.心电：S-T下移、T波倒置,3.心彩：可有左心室 肥厚,肺心病合并冠心病！,二、风湿性心瓣膜病,三、原发性心肌病：,1、无慢性呼吸道疾病病史2、X-线：无肺动脉高压表现3、心彩: 心脏四腔都增大,病史： 心彩：,减轻前负荷,减轻后负荷,增加心肌收缩力,失代偿期：,治疗,从三个方面着手：,轻度呼衰 心衰能自行纠正,二、纠正呼吸衰竭：,Why ?,一、控制感染：,三、控制心力衰竭：,针对呼衰、心衰进行治疗,利尿,强
6、心,扩血管,七、对症治疗,六、抗凝：,八、加强护理：,拍背排痰,失代偿期：,治疗,低分子肝素,并发症的治疗,五、控制心律失常：,四、纠正酸碱失衡及电解质紊乱：,代偿期：（同COPD）,1、增加呼吸道局部防御机能 2、 减少避免致病因素 3、 对症治疗 4、 长期家庭氧疗 (LTOT),END,慎用镇静剂！,并发症,一、肺性脑病：,缺O2 、CO2 潴留累及CNS产生的精神、 神经症状综合征。,机械通气,加强通气：,呼吸兴奋剂,二、酸碱失衡、电解质紊乱,PaCO2, H2CO3,呼吸性酸中毒,PaO2,无氧酵解,代谢性酸中毒,利尿,K+、Cl-丢失,代谢性碱中毒,这些酸碱失衡可以复合存在,消化道
7、出血失血性休克,三、心律失常：,室上性：,房早、 阵发性室上速、房扑、房颤,四、休克：,原因,：感染 感染性休克,心衰,心律失常,心源性休克,五、消化道出血：,胃肠粘膜淤血粘膜防御功能 对胃酸的抵御能力粘膜糜烂、坏死、溃疡、出血,六、DIC（弥散性血管内凝血）,肺心病本身存在高凝 状态，加上感染 、缺O2 、 酸中毒 等，容易诱发DIC,感染,PaO2 PaCO2,呼吸衰竭,加重肺动脉高压,心力衰竭,1、减轻前负荷:减少回心血量,(2) 扩张小静脉:,目的:,K+、Cl-,利尿,原则:缓和、小量、短期、联合、补钾,防止脱水,* 血液浓缩粘稠度加重肺动脉高压,* 痰粘稠 咳不出来,防止电解质在短
8、期内大量丢失:,代谢性碱中毒,(1)减少血容量:,应用指征： 利尿剂疗效不好，反复水肿者； 合并室上性心律失常； 以右心衰竭为主要表现者； 伴发左心衰；,2、增加心肌收缩力：对洋地黄类药物耐受性低，疗效差,选择作用快、排泄快的药物，减小剂量,3、 减轻后负荷:扩张肺小动脉肺动脉压可选择Ca2+拮抗剂等，并配合支气管舒张剂,同时降低血压、并使通气血流比失调加重,功能性因素,支气管、肺疾病PO2 PCO2,PO2,缩血管物质,肺血管收缩,肺动脉压力,PCO2,肺血管对缺O2收缩的敏感性,缩血管物质： 前列腺素 白三烯 5-HT 血管紧张素 PAF 内皮素,可逆！,Ca2+通透性, H+,PO2PCO2,肺血管收缩,交感神经兴奋,解剖学因素,1、炎症累及邻近小动脉血管炎,2、肺泡内压压迫肺泡壁毛细血管,3、肺泡壁破裂毛细血管网毁损当70%肺动脉高压,4、长期慢性缺O2管壁增生、增厚，管腔狭窄,5、肺小动脉血栓,不可逆！,重构,缺O2,缺O2,血容量和血液粘稠度,促RBC生成素,RBC,血液粘稠度,血流阻力,肺动脉压,肾小动脉收缩,肾血流量,尿生成,血容量,肺动脉压,醛固酮,钠水潴留,二、心脏病变的形成,肺动脉高压,右心室后负荷,右心室肥大,右心衰竭,心肌本身受损,心肌缺O2 细菌毒素,左心衰竭,左心室后负荷,左心室肥大,血容量,少数,右心室前负荷,右心室,肺动脉主干,
