1、1,胸 部 外 伤,复旦大学附属中山医院胸外科 郑如恒 教授,2,主要内容,概述 肋骨骨折 胸骨骨折 气胸 血胸,肺损伤 气管与主支气管损伤 膈肌损伤 创伤性窒息,3,分 类,闭合性 开放性 胸腹联合伤,4,处 置 思 路,伤情评估 简单询问病史 快速重点体格检查 紧急处理 院外 院内,5,伤情评估,询问病史 受伤时间 损伤暴力 伤后表现 处置情况,体格检查 生命体征 胸部体检 视：伤口位置、出血量、胸廓 触：皮下气肿、气管 听：呼吸音、心音,6,紧急处理1. 院前急救处理,基本生命支持 严重胸壁损伤的的紧急处理 张力性气胸：单向活瓣、闭式胸腔引流 开放性气胸：封闭 连迦胸：人工辅助呼吸,7,
2、紧急处理2. 院内急诊处理,8,开胸探查手术指征,胸膜腔内进行性出血 心脏大血管损伤 严重肺裂伤或气管、支气管损伤 食管破裂 胸腹联合伤 胸壁大块缺损 胸内存留较大的异物,9,主要内容,概述 肋骨骨折 胸骨骨折 气胸 血胸,肺损伤 气管与主支气管损伤 膈肌损伤 创伤性窒息,10,肋骨骨折 Rib Fracture,最常见，单根或多根，一处或多处。 13 肋骨：很少骨折 47肋骨：易骨折 810肋骨：不易骨折 1112肋骨：不易骨折,11,病 因,暴力：直接 / 间接 老年人骨质疏松 有恶性肿瘤转移灶的肋骨容易出现病理性骨折,12,病理生理,骨折端向内移位 气胸 血胸 皮下气肿 血痰 咳血 出血
3、,反常呼吸运动 连枷胸 纵隔扑动,13,临床表现,症状：局部疼痛，呼吸困难，循环障碍。 体格检查：局部肿胀，压痛，骨擦感，胸廓挤压痛，反常呼吸，皮下气肿等。 X线：骨折线，错位，气胸，血胸。前胸肋软骨不显示。,14,多根多处肋骨骨折示意图,15,连 枷 胸,吸气相,呼气相,吸气时胸壁内凹 患侧胸腔压力健侧 纵隔移向健侧,呼气时胸壁外凸 患侧胸腔压力健侧 纵隔移向患侧,16,治 疗,止痛 固定胸廓 宽胶布条 多带条胸带 弹性胸带 防治并发症,闭合性单处肋骨骨折：,17,治 疗,1).加压包扎固定: 消除反常呼吸, 保持胸廓的完整性。 2).牵引固定法： 适用于大块胸壁软化者或加压包扎固定不能奏效
4、者。 3).内固定法: 适用于错位大，病情重。 4).清除呼吸道内分泌物, 抗感染 5).若存在难以纠正的呼吸困难，需要气管插管或气管切开，呼吸机正压辅助呼吸。,闭合性多根多处肋骨骨折：,18,治 疗,1).清创缝合、包扎固定（内固定）注射破伤风抗毒素（TAT）.2).胸腔闭式引流。3).抗感染,开放性肋骨骨折：,19,主要内容,概述 肋骨骨折 胸骨骨折 气胸 血胸,肺损伤 气管与主支气管损伤 膈肌损伤 创伤性窒息,20,胸骨骨折 Sternum fracture,病因：暴力 部位：胸骨柄和体部交界处，胸骨体部,21,病 理 生 理,胸骨旁多根肋软骨骨折 胸骨浮动 连迦胸临近器官损伤 心脏、气
5、管、支气管、大血管,22,临 床 表 现,症状：胸痛、咳嗽 体格检查：局部畸形，压痛、移位等。 X线：骨折线,23,治 疗,镇痛：局部封闭/口服止痛药 固定：胸骨小夹板/胸带 有移位者：手法复位/手术切开复位,24,主要内容,概述 肋骨骨折 胸骨骨折 气胸 血胸,肺损伤 气管与主支气管损伤 膈肌损伤 创伤性窒息,25,气 胸 Pneumothorax,定义：胸膜腔内积气。 发生率仅次于肋骨骨折。 病因：肺、支气管破裂，经胸壁穿 破胸膜。 分类：闭合性、开放性、张力性气胸。,26,左侧气胸,气胸线,27,右侧气胸,28,左侧大量气胸,大量气胸，肺压缩至肺门,29,右侧大量气胸,30,气胸CT片,
6、31,（一）闭合性气胸,32,病 因,多为肋骨骨折的并发症。肋骨断端刺破肺表面，空气进入胸膜腔，形成气胸，裂口闭合。,33,临床表现,症状： 小量30%以下：多无明显症状。大量气胸，胸闷 ，胸痛，气促 体征：气管移向健侧，叩诊鼓音，呼吸 音减弱或消失。 X线：不同程度肺萎陷，胸腔积气，有时伴少量积液。,34,气胸肺压缩百分比,35,治 疗,小量：不需治疗。大量：胸腔穿刺或闭式引流， 抗炎治疗。,36,闭合性气胸处理,引流闭式,胸腔穿刺,37,（二） 开放性气胸,38,病 因,胸壁伤口，使胸膜腔与外界相通，空气自由出入。 空气的出入量与裂口大小关系：裂口小于气管口径，伤侧有部分肺功能。反之，丧失
7、呼吸功能。,39,3.病理生理 pathophysiology,1).伤侧胸膜腔负压消失：肺萎陷,纵隔健移,健肺受压, 导致呼吸功能障碍。 2).纵隔扑动： 回心血量减少，循环功能障碍。 3).残气对流：含氧低气体在两侧肺内重复交换，缺O、和CO2 滞留，导致呼吸功能障碍。,40,纵隔扑动 示意图,41,临床表现,症状：气促，呼吸困难，发绀，循环障碍，以致休克。 体征：听到吹风音。叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失，气管向健侧移位。 X线：伤肺明显萎陷，气胸，纵隔移 位。,42,急救处理,a. 闭合伤口，变开放气胸为闭合(多层油纱布，加棉垫包扎)。b. 胸腔穿刺抽气减压, 暂时解除呼吸困难。,43,胸
8、膜腔穿刺减压,44,进一步治疗,吸氧 纠正休克 清创缝合 胸膜腔闭式引流或需要剖胸探察,45,胸腔闭式引流的适应症,(1) 气胸、血胸,需持续排气。（2）脓胸：需持续排脓。（3）切开胸膜腔者。,46,胸腔闭式引流术,置管位置:（1）排气：锁骨中线第2肋间。（2）排液：腋中线或腋后线第7、8肋间。,47,胸腔闭式引流术 Thoracic closed drainage,排气,排液,48,闭式引流注意事项,1.引流管内径 1cm（排液）2.引流瓶口不能全封闭3.距胸壁切口60cm4.引流管要求被水封闭，不能开放。,49,引流管内径 1cm,距胸壁切口60cm,引流管被水封闭,引流瓶口不能全封闭,5
9、0,胸腔引流瓶实物,51,胸腔闭式引流,拔管指征：（1）24小时引流量少于100ml。（2）肺呼吸音良好，咳嗽时无气泡从引流管中溢出。（3）X线检查肺膨胀良好。,52,（三）张力性气胸,又称高压性气胸伤口与胸膜腔相通,且形成活瓣,吸气时气体从裂口进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，胸腔内气体不能排出,致胸腔内气体不断升高，称为：张力性气胸。,53,发 生 机 制,1). 肺较大、较深的裂伤2). 大的肺泡破裂3). 支气管断裂,54,肺大疱 肺裂伤 支气管断裂,55,病 理 生 理,1).伤侧肺萎陷：呼吸功能障碍。2).纵隔健移，健肺受压 呼吸受限, 呼吸功能障碍，回心血减少，循环障碍。3).胸膜腔压
10、力过高，气体被挤入纵隔，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。,56,临床表现,症状： 极度呼吸困难，端坐呼吸，发绀，烦躁，昏迷，窒息。 体检： 伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿，叩 诊鼓音，呼吸音消失。 X线： 胸膜腔大量积气，肺可完全萎缩，气管和心影移向健侧。,57,急救处理,立即排气，降低胸腔内压力： 如：粗针头排气减压(加橡皮指套)。,58,张力性气胸急救处理,59,治 疗,积气最高部位放置胸腔引流，可采用低负压吸引。37天闭合。漏气停止24小时，经X线检查证实肺复张后拔管。 长期漏气或漏气严重，及早剖胸探察，修补或作肺段肺叶切除。 同时应用抗生素。,60,主要内容,概
11、述 肋骨骨折 胸骨骨折 气胸 血胸,肺损伤 气管与主支气管损伤 膈肌损伤 创伤性窒息,61,血胸 Hemothorax,胸部损伤引起胸膜腔出血 积血来自 肺组织裂伤出血 肋间血管出血或胸廓内血管出血 心脏和大血管出血,62,病理生理,1. 大量出血：血容量下降，导致失血性休克2. 大量积血：压迫肺萎陷，纵隔健移 严重地影响呼吸和循环功能。 3. 短期内大量积血：血液凝固，血块机化，形成纤维板，限制呼吸运动，损害呼吸功能。4. 血液是细菌良好的培养基，细菌从伤口进入，易引起感染，形成脓胸。,63,分 类,根据出血量分为： 少量血胸：500ml以下，X线：肋膈角消失，外高内低的弧形阴影，液平膈顶。
12、中量血胸：500-1000ml, X线：积液平肺门。大量血胸：1000ml以上，X线：积液超过肺门，肺严重压缩。,64,血胸的分类,少量血胸,中量血胸,大量血胸,65,临床表现,小量血胸：无明显症状胸部X线示肋膈窦消失,66,中量血胸和大量血胸,症状休克征象：脉搏增快，血压下降，气促等。 体征胸腔积液征象：肋间隙饱满，气管向健侧移位，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。合并气胸有液平面。 穿刺出血液，可明确诊断。,67,进行性出血征象,1.脉搏逐渐增快，血压持续下降。 2.经输血补液后，血压不回升或升高后又迅速下降。 3.血红蛋白，红细胞计数和红细胞压积重复测定，呈持续下降。 4.胸腔穿刺因血液凝固抽
13、不出血液，但X线显示胸腔阴影继续增大。 5.胸腔闭式引流后，引流量持续3小时每小时超过200ml。,68,血胸并发感染表现,寒战，高热等感染表现 胸腔积血1ml与5ml蒸馏水混合后出现絮状物或浑浊 胸腔积血红细胞和白细胞低于100：1 胸腔穿出血液涂片及细菌培养。,69,血气胸影象表现,70,治 疗非进行性血胸,1). 少量血胸: 可自行吸收，可不胸穿抽血。 2). 中、大量血胸：早期胸穿抽出积血，促使肺膨胀，胸内注射抗菌素，以防感染。 3). 闭式引流指征： a.穿刺抽不干净，症状不缓解。b.血液粘稠抽出困难者c.怀疑合并感染,71,治 疗进行性血胸,输血补液，防治低血容量休克及时剖胸探察
14、缝扎止血/缝合止血 部分肺切除或肺叶切除术,72,治 疗凝固性血胸,1).凝固性血胸：出血停止数日内，尽早剖胸 清除血块 2).机化性血胸: 伤后4-6周进行纤维板剥脱 促使肺复张。 3).血胸合并感染: 按脓胸处理。,73,主要内容,概述 肋骨骨折 胸骨骨折 气胸 血胸,肺损伤 气管与主支气管损伤 膈肌损伤 创伤性窒息,74,肺损伤,肺裂伤 肺挫伤 肺爆震伤,75,肺裂伤的诊断和治疗,诊断 血气胸： 同前 肺内血肿：胸片,治疗 血气胸：治疗同前 肺内血肿：数周或数月可自行吸收,76,肺挫伤的诊断和治疗,诊断 肺水肿表现：呼吸困难、咯血、血性泡沫痰、肺罗音 影像学：CT优于胸片,治疗 及时处理
15、合并伤 通畅气道 吸氧 糖皮质激素 机械通气,77,肺挫伤CT表现,78,病 因,高压锅炉、化学药品、瓦斯爆炸、烈性炸药或核爆炸产生冲击波 连续超压负压改变作用于人体 体内气体在超压负压作用下产生内爆效应导致损伤 主要病理改变 肺泡破裂和肺泡内出血 肺水肿和气肿 有时伴肺破裂引起血胸或血气胸,肺 爆 震 伤,79,临床表现,肺 爆 震 伤,轻度： 仅有短暂的胸痛、胸闷或憋气感 中度： 伤后13天内出现咳嗽、咯血或血丝痰，少数有呼吸困难 听诊可闻及变化不定的散在性湿罗音或捻发音,80,临床表现,肺 爆 震 伤,重度: 明显的呼吸困难、血性泡沫痰等，常伴休克 查体除肺内罗音外可有肺实变体征和血气胸
16、体征 常伴有其他脏器损伤的表现 X线可见肺纹理增粗、斑片状阴影、以至大片状密 影，亦可有肺不张和血气胸的表现 血气检查可出现轻重不等的异常结果,81,肺 爆 震 伤,治 疗,维护呼吸和循环功能 清除呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅、充分给氧 适当止痛镇静 给予止血药物 应用足量的抗生素预防感染 输血补液抗休克治疗 对合并其他器官损伤进行相应的处理,82,重 症 的 治 疗,对迅速发生肺水肿的患者 立即行气管切开 适当控制入水量并利尿 单纯吸氧仍不能保持动脉血氧分压正常的患者行正压辅助通气 有血气胸者 尽早作胸腔闭式引流,肺 爆 震 伤,83,主要内容,概述 肋骨骨折 胸骨骨折 气胸 血胸,肺损伤
17、气管与主支气管损伤 膈肌损伤 创伤性窒息,84,主支气管损伤病理生理,左侧损伤机会多取决于损伤部位 纵膈内：纵膈和皮下气肿 胸腔内：张力性气胸,85,主支气管损伤诊治,诊断 临床表现：咳嗽、咯血、呼吸困难、纵膈和皮下气肿、张力性气胸或血气胸 正侧位X线,治疗 急诊处理：缓解张力性气胸 确诊后：尽早行支气管修补成形术,86,气管损伤,钝性气管软化后窒息 咳嗽、喘鸣、呼吸困难 发音改变、咯血、皮下气肿穿透性：如自刎 颈胸部伤口，伤口处气体溢出 咯血、颈部皮下和纵膈气肿,87,气管损伤治疗原则,保持气道通畅手术修补,88,主要内容,概述 肋骨骨折 胸骨骨折 气胸 血胸,肺损伤 气管与主支气管损伤 膈
18、肌损伤 创伤性窒息,89,膈肌损伤,穿通性膈肌损伤钝性膈肌损伤,90,穿通性膈肌损伤,病因：穿透性损伤 胸腹联合伤，同时存在血胸、血气胸、心包积血、腹腔积血、积气和空腔脏器穿孔 治疗：急诊手术控制胸腹腔内出血、仔细探查胸腹腔脏 器，修补损伤脏器及膈肌,91,钝性膈肌损伤,病因：膈肌附着的胸廓下部骤然变形、胸腹腔之间压力梯度骤增（交通事故、高处坠落） 特点：裂口较大，常位于膈肌中心腱和膈肌周边附着处，引起膈疝 症状：呼吸困难、伤侧呼吸音低，疝入胸腔的腹内脏器的绞窄 治疗：膈肌修补术，选择合适的手术径路,92,主要内容,概述 肋骨骨折 胸骨骨折 气胸 血胸,肺损伤 气管与主支气管损伤 膈肌损伤 创伤性窒息,93,创伤性窒息,定义：钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘膜的末梢毛细血管及出血性损害临床表现：面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色瘀点及瘀斑（面部、眼眶明显），甚至引起失明、听力障碍及意识障碍。,94,创伤性窒息,对症治疗，半卧位休息 保持呼吸道通畅、吸氧 适当止痛和镇静 应用抗菌素预防感染 限制静脉输液量和速度 治疗同时要密切观察患者智状态，仔细排除胸腔脏器损伤 积极治疗合并伤 预后取决于胸内、颅脑及其他脏器损伤的严重程度,95,本 课 重 点,名词解释：纵隔扑动、连枷胸、张力性气胸、创伤性窒息急诊开胸探查指征如何判断进行性血胸胸腔闭式引流的适应证,96,谢 谢,
