1、第八章 老年人常见疾病的护理,河南护理职业学院,第一节 老年高血压患者的护理,高血压是中老年常见病、多发病。据世界卫生组织报道，我国60岁以上老年人高血压病患病率高达39.7，若不及时治疗常导致中风、冠心病、心肌梗死及心力衰竭，并可并发和促进脑、肾等靶器官的损害，甚至致残或猝死。WHO老年高血压标准：年龄60岁以上人群，在休息状态下收缩压140 mm Hg和（或）舒张压90 mmHg. （1 mmHg=0.133 kPa）,病因:动脉粥样硬化 遗传易感性 环境因素,临床表现,血压波动性大：压力感受器调节血压的敏感性降低。 以单纯性收缩期高血压多见：脉压增大。 易发生体位性低血压：老年人的主动脉
2、弓和颈动脉窦的反应性随年龄增加而降低。 并发症、病死率、致残率均增高,可出现假性高血压：肱动脉硬化所致。假性高血压的诊断为当袖袋气囊压力增高至血压计上脉冲搏动停止时，仍能摸到僵硬的桡动脉搏动，即出现QSler试验阳性；直接动脉内测压，其值明显小于袖袋测压读数。临床上如不注意把假性高血压识别出来，盲目使用大量降压药，可导致血压过低以至昏厥及脑梗塞等。 体征：主动脉瓣第二心音亢进。,治疗原则,非药物治疗 药物治疗 1钙拮抗剂（CCB）其包括硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、维拉帕米、地尔硫卓等。作为治疗老年高血压的一线药物，钙拮抗剂能降低血管外周阻力，有抗血小板聚集、抗心律失常、防止动脉粥样硬化形成、
3、保护血管内膜、改善心肌供氧的作用，适用于高血压伴有心脏并发症者，降压作用良好，很少发生过度降压，长效、控（缓）释钙拮抗剂对于老年高血压患者尤为适合。,2、利尿剂包括氢氯噻嗪（双氢克尿塞）、吲达帕胺（寿比山、纳催离、美利巴）等。迄今为止，利尿剂始终列为一线抗高血压药物，作用温和持久，多年来一直用于轻度高血压的治疗。吲达帕胺可安全、有效地用于治疗老年人高血压，而不影响胆固醇和血糖的代谢。,3、-受体阻滞剂包括普萘洛尔、美托洛尔、吲哚洛尔、拉贝洛尔等。此类药物是通过减慢心率、减弱心肌收缩力、降低心排血量和血浆肾素活性而降压的；缺点是易产生中枢神经反应，如嗜睡、乏力等。度以上心脏房室传导阻滞、病态窦房
4、综合征，以及阻塞性肺病患者禁用。此外，此类药物可致糖耐量降低，总胆固醇和甘油三酯升高。美多心安、比索洛尔等能有效地降低支气管痉挛的危险性，也适用于并发糖尿病的高血压病人。,4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）包括卡托普利、依那普利、贝那普利、西拉普利、赖诺普利、培哚普利、福辛普利等。此类药物有较强的血管扩张作用，可有效降低血压，无直立性低血压及反射性心率加快的副作用，适合于老年患者。,5、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）包括氯沙坦钾、缬沙坦、坎地沙坦等；此类药物适用于轻中度高血压、因ACEI副作用而不能耐受者，还适用于高血压合并左心室肥厚、冠心病、心力衰竭、肾衰、糖尿病、动脉粥样硬化、血脂异常
5、、支气管肺部疾患等患者。特别适合治疗伴如左室肥大和动脉粥样硬化的老年高血压病人。,根据合并症的临床类型选择药物,高血压脑血管病型高血压是出血性或缺血性脑卒中最危险的因素。缺血性脑卒中不宜大幅度降压，除非舒张压105mmHg，否则过度降压会明显减少脑血流量。一般选用CCB，也有的患者可用ACEI。在脑出血急性期，如果收缩压210mmHg，舒张压110mmHg时方可考虑应用降压药物，降到收缩压180mmHg即可，或降到用药前血压的20%为宜，不要一下降到160mmHg以下。首选-受体阻滞剂、CCB或ACEI。,高血压冠心病型约30%的高血压患者伴有无症状性冠状动脉疾病。对并发冠心病患者降压勿过快过
6、度，以免发生冠脉供血不足，诱发急性心肌梗死及其严重并发症，舒张压降至80mmHg左右为宜。并发心绞痛者选用受体阻滞剂或长效CCB、ACEI。控制血压后可使许多心绞痛和心肌梗死患者症状减轻，对有大面积心肌梗死者，应用ACEI有预防心脏梗死面积进行性扩大的作用。,高血压心力衰竭型降压治疗可改善心功能，防治心力衰竭。本型一般多选用ACEI、利尿剂和-受体阻滞剂。一般来说，不宜用大剂量的具有负性肌力作用的-受体阻滞剂。此外，ACEI还可减少进行性心衰所致的死亡。,高血压左室肥厚型老年高血压并发左室肥厚发生率在50%左右，它可降低冠脉储备，并是心肌梗死、心力衰竭、心律失常和猝死的一项重要的独立危险因素，
7、为高血压治疗强烈指征。左室肥厚的逆转也是治疗高血压有效的客观指标。故认为，降压不仅能预防左室肥厚的发生，而且还能使左室肥厚逆转，减少心血管急性事件的发生。目前推荐防治左室肥厚有效的药物是CCB、-受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂和ACEI。,高血压肾功损害型控制高血压能保护肾功能，可预防和减缓肾衰发生和发展。血肌酐升高是肾损害最重要的危险指标，本类型治疗应首选速尿等袢利尿剂和血管紧张素受体拮抗剂。宜用对肾血流无影响或增加肾血流量的药物，如ACEI、血管紧张素受体拮抗剂、甲基多巴和长压定等。噻嗪类等利尿剂可减少肾小管滤过率、肾血流量、减少尿酸排泄，故可使已损害的肾功能恶化，所以不宜用此类药物。此
8、外，还应注意的是即使有轻度肾功不全，也禁补钾及应用保钾利尿剂。ACEI和血管紧张素受体拮抗剂对肾功能不全患者有一定疗效，但对已有双侧肾动脉狭窄高血压和既往有肾脏病的患者，ACEI可诱发急性肾衰，故禁用。胍乙啶和可乐定在引起血压下降的同时，会使肾血流量减少，故伴有肾功能不全的患者也不宜服用。,根据心血管危险因素的种类选择药物,高脂血症老年高血压病患者合并有血脂异常时，可选用对脂代谢无影响，甚至可使之轻度下降的ACEI、血管紧张素受体拮抗剂和CCB。此外，受体拮抗剂能降低血脂，故也可选用。受体阻滞剂可使甘油三酯和低密度脂蛋白升高，高密度脂蛋白降低。噻嗪类和袢利尿剂至少可使短期的胆固醇、甘油三酯和低
9、密度脂蛋白升高。甲基多巴、利血平可升高甘油三酯、降低高密度脂蛋白，故均不宜选用。,高血糖症治疗老年高血压并发糖尿病时首选降压药为血管紧张素受体拮抗剂或ACEI，这是因为它能减轻胰岛素抵抗，逆转左心室肥厚和减慢糖尿病肾病进展。特别值得注意的是勿用大剂量利尿剂及-受体阻滞剂，这是因为它们能降低胰岛素敏感性，使糖尿病加重，-受体阻滞剂还能掩盖或延长低血糖恢复。,高尿酸血症用血管紧张素受体拮抗剂和CCB治疗，使尿酸排泄增多，血尿酸浓度下降，缓解痛风症状，故可优先选用。应避免采用利尿剂治疗高血压并发痛风的患者。,护理诊断/问题,1、疼痛：头痛 与血压升高有关。 2、有受损的危险 与头晕、急性高血压、视力
10、下降、意识不清有关。 3、潜在并发症 高血压急症。 4、知识缺乏 缺乏高血压饮食及药物治疗知识。 5、焦虑 与血压控制不满意，易发生并发症有关。,护理措施,一般护理 1、饮食指导：老年人忌暴饮暴食，宜少量多餐。控制钠盐的摄入，一般成人摄入盐5-6克/天，少食腌制食品，限制含咖啡因饮料。避免进食牛、羊、猪油和富含胆固醇的鱼子、蟹黄及动物内脏。宜食用脱脂或低脂牛奶，少吃蛋黄。肉类以禽类、瘦肉、鱼肉和其他水产品为主，多食富含钾的食物，如蔬菜和水果 等。 2、运动指导：增加体力活动，如散步、气功、太极拳、跳舞等。运动量要适度，不要在短时间内大运动量锻炼，不要在运动时出现气喘吁吁，容易发生意外。 3、戒
11、烟戒酒指导：吸烟和饮酒均影响降压治疗效果，发生脑卒中几率更高，帮助老人认识吸烟与饮酒的危害性，制订戒烟戒酒计划，尽量使老人成功戒烟戒酒。 4、防血压波动 5、心理指导,病情观察 用药护理药物治疗是老年人高血压的主要治疗手段。老年人心血管调节功能减退，降压药物应尽可能口服，小剂量开始，根据血压对药物的反应逐渐增加剂量，防止血压骤降而产生心、脑、肾的供血不足，发生眩晕或诱发胸闷或心绞痛，并根据老年高血压患者血压昼夜节律呈双峰、双谷的动态变化，其用药时间最好在6：00、14：00、22：00；坚持长期用药，如果突然停药，在劳累，激动等情况下，可能出现高血压危象、高血压脑病等高血压急症，威胁患者生命。
12、告知老人药物的作用及副作用，当出现副作用时应及时报告医生，调整用药。在应用降压药物过程中，老年病人坐起、站起时，动作应尽量缓慢。 尽量避免在晚上十点到早上六点服药，以免血压过低，甚至引起脑血栓形成。,老年高血压病治疗的常见问题,追求将血压降到正常的低值。60岁以上的老年人，均有不同程度的动脉硬化，正常偏高些的血压，有利于心、脑、肾等脏器的血液供应。如果不顾年龄及病人的具体情况，而一味要求降压到“正常”低值，势必影响上述脏器的功能，反而得不偿失。正确的做法是根据病人的年龄、脏器的功能情况，将血压降到140/90-120/80mmHg则可。,擅自调整剂量或更换用药。有些患者自认为久病成良医，或者看
13、到广告，或者听说其他高血压患者用药，就擅自调整剂量或更换用药，是很不可取的。用药的个体化反应各不相同，降压不到位不行降得太低更不行，为了安全起见，老人应该在医生指导下用药，初次和更换药物时在监控血压下进行，不可自作主张。,症状消失即病就好了。“这段时间感觉挺好，用不着吃药了”是很多老年高血压病患者常犯的错误。药物治疗是对症治疗，不是对因治疗，所以要终身服药。“症状消失，血压正常”是药物暂时控制病情，一旦停药过了半衰期，血压依然会高起来，甚至出现高血压危象或高血压脑病。医生制订好降压药物治疗方案后，患者必须严格执行，坚持每天服药。即使血压已降至正常，症状完全消失，也应每天坚持用药。,老年冠心病的
14、护理,定义 是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。,粥 样 斑 块,常见的危险因素,分型 无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死,心绞痛,心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧引起发作性胸骨后或心前区压榨性心前区疼痛或闷压不适为特点的临床综合征。,临床表现,症状 1、疼痛部位：主要在胸骨体上段或中段之后，范围约手掌大小，界限不清，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽和下颌部。,2、性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，
15、不像针刺或刀割样痛，偶伴濒死的恐惧感，发作时病人常不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。,3、诱因：常由体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟及心动过速等诱发。 疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累之后。,4、持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在35min内逐渐消失，可数日或数周发作1次，或一日内发作多次。,5、缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油后几分钟内缓解。,体征：发作时常有心率加快、血压升高、面色苍白、冷汗，部分病人有暂时性心尖部收缩期杂音、舒张期奔马律及交替脉。,辅助检查,静息心电图发作时心电图24小时动态心电图监测心电图 放射性核素检查 冠状动脉造影 有确诊价值,治疗,1发作时治
16、疗 立即休息；应用作用较快的硝酸酯制剂 ，硝酸甘油或硝酸异山梨酯。,2缓解期治疗 控制危险因素，避免诱因。使用预防心绞痛发作的药物，如硝酸酯制剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及抗血小板药物等。经皮腔内冠状动脉成形术及支架植入术。行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。,护理诊断/问题,1. 疼痛 与冠状动脉供血不足导致心肌缺血、缺氧有关。 2活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关 3. 知识缺乏 缺乏冠心病的预防保健知识，以及休息和运动知识,护理措施,一般护理疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，就地休息，不稳定型心绞痛病人，应卧床休息。必要时吸氧。给予低盐、低脂、高维生素和易消化饮食。保持排便通畅，避免用力排
17、便,病情观察,注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓解方式。 密切监测生命体征及心电图变化。 观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死等的发生。,用药护理,硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效 或硝酸异山梨酯510mg舌下含化，25min起效。 硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等不良反应。,受体阻滞剂作用机制：减慢心率，降低血压，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量。 钙通道阻滞剂 其他药物：小剂量阿司匹林,心理护理,专人守护病人，给予心理安慰，增加安全感。指导病人采取放松技术，缓解焦虑和恐惧。,健康教育,疾病知识指导 教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方法。指导病人正确
18、用药，学会观察药物疗效和不良反应。嘱病人随身携带硝酸酯类药物以备发作时急救。警惕心肌梗死。 生活指导 嘱病人生活要有规律，保证充足的睡眠和休息。指导病人摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，戒烟。适当运动，控制体重，减轻精神压力。,心肌梗死,心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。,最基本的病因是冠状动脉粥样硬化,先兆 1、发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。2、心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。,临床表现,疼痛：为最早最突出的症状。持续时间较长
19、，可达数小时或 数日，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。,心绞痛与心肌梗死疼痛的鉴别,心绞痛：心前区(胸骨上中段后部)压迫、紧缩样绞痛持续时间不超过15分钟；发作前常有诱发因素，休息后绞痛逐渐缓解；舌下含服硝酸甘油片后绞痛迅速缓解。 急性心肌梗死：心前区疼痛剧烈，难以忍受，常伴有烦躁不安；持续时间超过15分钟，有的可达半小时或更长；休息后疼痛不减轻；舌下含服硝酸甘油片后疼痛不缓解。,全身症状：发病12天后可有发热、心动过速、白细胞增高及血沉增快等，体温一般在38左右，很少超过39，持续1周左右。 胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足
20、等有关。,心律失常：以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。,休克：起病后数小时至1周内发生，表现为收缩压低于80mmHg，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速、尿量减少、神志迟钝甚至昏厥。 心力衰竭：主要为急性左心衰竭，可在起病最初几日内发生，或在疼痛、休克好转阶段发生。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀及烦躁等，重者出现肺水肿。,体征,心浊音界增大。心率增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可闻及舒张期奔马律；部分病人出现心包摩擦音。血压下降。出现心律失常、休克及心力衰竭时有相应的体征。,辅助检查
21、,治疗原则,哌替啶（杜冷丁）肌内注射或吗啡皮下注射。疼痛较轻者可用可待因、罂粟碱。或再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯等。,解除疼痛,护理诊断/问题,1. 疼痛 与心肌缺血坏死有关。 2活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。 3恐惧 与剧烈胸痛伴濒死感有关。 4有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。 5潜在并发症 心律失常、心力衰竭和心源性休克。,护理措施,饮食护理 在最初23日应以流质为主，以后随着症状的减轻而逐渐过渡到低钠、低脂、低胆固醇清淡饮食，提倡少量多餐。 吸氧 鼻导管吸氧，氧流量为46L/min，以增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。病情稳定后改为12L/min.,保持大便通畅
22、 了解病人日常的排便习惯、排便次数及形态，指导病人养成每日定时排便的习惯，多食蔬菜和水果等粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水；每日行腹部环形按摩以促进肠蠕动；遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油灌肠；嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、肺梗死甚至心脏骤停。,安置病人于冠心病监护病房(CCU)，监测心电图、血压、呼吸、意识、皮肤黏膜色泽、心率、心律及尿量等。 对于严重心衰者还需监测肺毛细血管压和静脉压。 备好除颤器和各种急救药品。 若发现心律失常、心力衰竭和休克等早期征象应立即报告医师并协助抢救。,用药观察,吗啡或哌替啶：注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下降等不良反应。 硝酸酯类药物：随时监测血压
23、变化，严格控制静脉输液量和滴速。 溶栓药物：询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁 忌证，检查血常规、出凝血时间和血型；溶栓过程中应观察有无过敏反应如寒战、发热、皮疹，低血压和出血等，严重时应立即终止治疗；用药后监测心电图、心肌酶及出凝血时间。,注意溶栓治疗是否成功：胸痛2h内基本消失。心电图ST段于2h内回降大于50%。2h内出现再灌注性心律失常。血清CK-MB酶峰值提前出现（14h内）。,心理护理,专人守护病人，给予心理支持。 医护人员进行各项抢救操作时，应沉着、冷静、正确和熟练，给病人以安全感。 协助病人和家属提高应对疾病的能力。,健康教育,生活指导 合理膳食，均衡营养，低饱和脂肪、低胆固醇清淡饮食，戒烟、酒，适当有规律的运动，避免剧烈运动，注意保暖。 用药指导 嘱病人随身携带“保健盒”。定期 复查。有危急征兆时立即就诊。,
