1、纤维支气管镜在胸外科的应用,海南省第三医院 心胸外科：林青、田作春、李才、朱永德、陈纯烨、许有忠、郑超,纤维支气管镜（BF）气管、支气管疾病的诊断 纤维支气管镜（BF）支气管胸膜瘘的诊断、治疗 纤维支气管镜(BF)在ICU呼吸衰竭及严重多发伤并发呼吸衰竭救治中的应用,纤维支气管镜（BF）气管、支气管疾病的诊断：,诊断方面,1:不明原因的咯血，尤其是40岁以上患者，持续一周以上的咯血或痰中带血。 2:不明原因的慢性咳嗽。（支气管结核，气道良性和恶性肿瘤，异物吸入） 3:不明原因的局限性哮鸣音。（气道狭窄） 4:不明原因的声音嘶哑。（喉返神经损伤引起声带麻痹，咽喉或纵隔内新生物） 5:痰中发现癌细
2、胞或可疑癌细胞。,6:痰中发现癌细胞或可疑癌细胞。 7:X线胸片或CT检查异常者。（肺不张 ，肺部块影， 阻塞性肺炎， 肺炎不吸收， 肺部弥漫性病变， 肺门或纵隔淋巴结肿大 ，气管支气管狭窄， 原因不明的胸腔积液等） 8:临床已诊断肺癌，决定行手术治疗前的检查。（指导手术范围，估计预后） 9:胸部外伤，怀疑有气管支气管裂伤或断裂。 10:肺或支气管感染性疾病的病因学诊断。 11:疑有食道气管瘘的确诊。 12:支气管镜引导下选择性支气管造影。,插入途径：,一般采取经鼻腔插入。若鼻腔狭小，可通过口腔插入。气管切开患者可经气管切开处插入。,BF:会厌、声带、气管、左右支气管各叶、段开口,2007-1
3、0-18 13:56,续上图,为正常操作过程及图谱,（缩略图，点击图片链接看原图）,2007-10-18 13:59,续上图,为正常操作过程及图谱,（缩略图，点击图片链接看原图）,2007-10-18 14:01,续上图,为正常操作过程及图谱,（缩略图，点击图片链接看原图）,2007-10-18 14:02,续上图,为正常操作过程及图谱,（缩略图，点击图片链接看原图）,2007-10-18 14:03,续上图,为正常操作过程及图谱,术中配合,按需要配合医生做好吸引，注入药物，活检，治疗等。 术中严密观察患者生命体征，必要时行心电监护。如有异常，应停止检查。,术后注意事项:,术后禁水禁食2小时，
4、以防误吸入气管。2小时后可进温凉流质或半流质饮食。 术后半小时减少说话，使声带得到充分的休息。若有声嘶或咽喉部疼痛，可给予雾化吸入。 鼓励患者轻咳出痰液及血液。 及时留取痰液标本送检。,术后护理:,密切观察患者是否有发热或胸痛，观察呼吸道出血情况。若痰中带血丝，一般不需特殊处理。若出血较多时，应通知医生。发生大咯血时，应及时配合抢救。注意有无胸闷气逼情况，少数患者可并发气胸。 必要时按医嘱应用抗生素，预防呼吸道感染。,并发症及处理,支气管镜检查是十分安全的，但也有个别病例发生严重的并发症。常见并发症及预防处理措施如下： 麻醉药物过敏或过量。 立即进行对症处理。如使用血管活性药物，抗抽搐药物，对
5、心跳过缓者应用阿托品，心跳停止者进行人工心肺复苏，喉头水肿阻塞气道者立即行气管切开等。 检查或治疗过程中发生心跳骤停。 立即拔出气管镜，就地行人工心肺复苏。,喉痉挛或喉头水肿。 拔出气管镜可缓解。给予氧气吸入或给予糖皮质激素。 严重支气管痉挛。 立即拔出气管镜，并按哮喘重度发作处理。 术后发热。 适当使用解热镇痛药，酌情应用抗生素。,检查过程中动脉氧分压下降。 一般可能下降20mmHg左右，应给予氧气吸入。 气道出血。 少量出血可自行停止，或用肾上腺素1毫克加生理盐水10毫升行局部灌注。若出血量大于50毫升，则须引起高度重视，积极采取有效措施。,消毒与保养,消毒前清洗 用自来水将支气管镜插入部
6、分清洗干净，用纱布擦干。活检钳和细胞刷等亦先用清水彻底清洗，用纱布擦干。 消毒 将清洗后的支气管镜插入部分，活检钳，细胞刷等浸泡入2%戊二醛液中，浸泡时间20到30分钟。 消毒后清洗 将消毒后的支气管镜及活检钳等各种专用器械再用蒸馏水冲干净，并用75%酒精擦拭。,维护与保养,支气管镜及各种专用器械经清洗消毒后，均应用纱布擦干或吹干。各关节部涂少许硅油，垂直挂于专用器械柜内。柜内应保持干燥。 冷光源和监视器等应放置在专用台车上，避免剧烈振动。长时间不用要定期通电除湿。 建立支气管镜使用和维修登记制度，每年请专业人员检修一次。,二:纤维支气管镜（BF）支气管胸膜瘘的诊断、治疗,支气管胸膜瘘是胸外科
7、临床较为棘手的难题之一，我们应用医用胶经纤维支气管镜对其瘘孔进行封堵治疗，自1997年6月至今,收治肺切除术后支气管胸膜瘘7例，右肺上叶切除2例，右肺下叶切除3例，左肺上叶切除1例（术后7年），左肺下叶切除1例。均收到良好的治疗效果。,支气管胸膜瘘,方法,胸腔引流 碘伏冲洗 双BF瘘孔导丝逆向粘堵 生物蛋白胶、OB胶 支持治疗,技术要点：,我们收治的7例支气管胸膜瘘病人经医用胶封堵瘘孔（经支气管或胸腔内）效果确切，免除了手术治疗，操作过程中注意以下几点。 气管、支气管麻醉要充分，必要时在麻醉师帮助下可给基础麻醉，防治操作时咳嗽注胶失败。 粘堵时将瘘孔置于底位处。 瘘孔局部要清除干净，无脓苔。
8、注胶不宜过多，以0.51ml为适。 瘘孔直径大于3mm用明胶海绵时用气管插管保护。 用VATS行脓腔病灶清除，冲洗，碘伏消毒治疗，使脓腔逐渐净化治愈上述方法简单、方便、恢复满意，费用低廉，是一种行之有效的方法。,纤维支气管镜(BF)在ICU呼吸衰竭及严重多发伤并发呼吸衰竭救治中的应用,随着纤支镜检查及治疗水平不断提高和局部麻醉技术的完善，BF在ICU 呼吸衰竭的治疗中发挥出越来越重 的作用。 对在ICU 收治的呼吸衰竭及严重多发伤并发呼吸衰竭救治中进行BF检查、痰培养、吸痰、支气管肺泡灌洗及BF引导下经鼻气管插管取得满意疗效，现分析报告如下:,资料和方法1 临床资料：302 例均为ICU 住院
9、的呼吸衰竭患者， 其中男196例， 女106 例,，年龄22 80岁，型呼吸衰竭186例， 型呼吸衰竭116例; 有创通气180例（气管切开），经鼻气管插管122例 基础疾病有COPD98 例, 重症肺炎68例, 脑卒中27例，气管支气管外伤12例 ，肺癌11例, 食管癌术后3 例，在严重多发伤患者并发呼吸衰竭83例 (肺挫伤并多发肋骨骨折或连枷胸56例、严重颅脑外伤意识丧失3例、颈椎外伤伴高位截瘫15例、气管外伤9例、)并发呼吸衰竭的患者应用纤维支气管镜技术引导经鼻气管插管、气道管理等全部病例均并发下呼吸道感染。,BF治疗条件：具备下列条件之一并发呼吸衰竭者：痰多且不易咯出食物或分泌物引起窒
10、息病情需要寻找抗生素治疗的细菌学依据有机械通气指征(呼吸心跳骤停者例外) 需要行经鼻气管插管或需要改经口插管为经鼻插管 连枷胸 严重颅脑外伤意识丧失 颈椎外伤伴高位截瘫 气管支气管外伤,方法： 常规行术前准备和麻醉,并进行心电、血氧饱和度和无创血压等监护经鼻或口放入纤支镜,有人工气道患者经人气道放入纤支镜 气管内分泌物吸引,分泌物黏稠不易吸出,可注入120 000 肾上腺素25 mL ,再灌入生理盐水1020 mL 后再行吸引，可以反复进行。 常用的抗生素有卡那霉素、庆大霉素、替硝唑等,对有霉菌感染者可用5 %碳酸氢钠溶液冲洗,灌注制霉菌素或酮康唑注射液。此方法根据病情需要每周进行12 次,4
11、6 次为1 疗程。 严密观察SaO 2, 若低于70% 即暂停检查, 待SaO 2 升至90% 以上再次操作。 部分有机械通气指征患者80例(呼吸心跳停止者除外) 行纤支镜引导下经鼻气管插管（代管15天2个月）。,在严重多发伤患者并发呼吸衰竭急救中方法对83例创伤并发呼吸衰竭的患者应用纤维支气管镜技术引导经鼻气管插管、气道管理等。 对其中37（44.6%）例患者在纤支镜引导下进行经鼻插管,进行呼吸机辅助通气;13例经口插管7天内改经鼻插管。 对57（68.7%）例肺部感染或合并叶、段肺不张、肺实变患者进行纤支镜下吸痰,其中对38（66.7%）例严重脑外伤、严重肺挫伤伴多发肋骨骨折、颈椎外伤高位
12、截瘫等并发肺不张患者行支气管肺泡灌洗,术后患者血氧饱和度及氧分压明显升高;对15例患者复查胸部CT或床旁胸片,肺均基本复张。67例患者好转出院,住院时间在15190天。,三、疗效评价 显效:咳嗽、咯痰、胸闷、气急等症状明显好转,发绀和缺氧状态明显改善, PaO2 上升30 mm Hg(1 mm Hg = 0. 133 kPa) ,PaCO2 下降30 mm Hg 有效:咳嗽、咯痰、胸闷、气急等症状有好转,发绀和缺氧状态有改善, PaO2 上升 10 mm Hg , 30 mm Hg ,PaCO2下降10 mm Hg ,但 30 mm Hg 无效:咳嗽、咯痰、胸闷、气急等症状无好转或加重,发绀和
13、缺氧状态无改善或加重,PaO2 和PaCO2 与治疗前无好转或加重。,一、疗效 本组302例患者经纤支镜吸引、灌洗治疗后显效206 例(68. 2%) ,有效72例(23. 8 %) 总有效率为92.%(278/ 302) ,无效23 例(7. 6%) , :治疗前、后比较, P 0. 01,二、并发症 本组302 例患者在操作过程中,无一例死亡和 其它严重并发症发生。其中136 例(45 %) 患者出现窦性心动过速, 但均能顺利完成操作。73例 (24. 2 %) 患者出现血氧饱和度下降至70 %以下,发绀加重,并有25(8.2%)例患者出现房性或室性心律失常, 均立即退镜后以面罩给氧或加大
14、给氧浓度,待SaO2 上升到80 %以上后再次入镜,完成操作。,结 果 插管均一次成功, 费时30s 至2m in, 平均约1m in。 全部病例均未出现恶性心律失常、大出血、喉头水肿、支气管痉孪 302 例患者共行纤支镜操作706例次 263(87.1%)例取得阳性痰培养结果, 左右主支气管双份痰培养结果一致性达90%。 按药敏结果进行治疗263 例取得满意疗效, 有效率达81.6%。 46 例患者在吸痰后SaO 2 改善，肺部痰鸣明显减少, 改善率为74%。 有3例患者查出支气管肿物。 无1例纤支镜引导下经鼻气管吸痰、灌洗，呼吸心跳骤停等危及生命的严重并发症。 无创通气比有创通气在呼吸道感
15、染的控制上有优势P0.05,讨 论 近年来支气管镜的应用范围不断扩大, 治疗病例成倍增加, 纤支镜已从单纯的诊断功能发展为以治疗功能为主。 纤支镜操作功能的转变给传统的适应证及禁忌证带来了挑战。过去以诊断为主要目的的纤支镜操作应以安全作为最先考虑的因素, 而把纤支镜操作作为一种抢救措施, 即使对于高危的老年患者, 虽然进行纤支镜操作有一定风险, 但当这些患者呼吸道内痰液或异物阻塞不能时排出, 其本身风险也许更大。 呼吸衰竭患者,如果呼吸道感染加重,气道分泌物增多不易自行咳出或合并肺不张时,及时给以纤支镜清除分泌物有利于迅速解除气道梗阻,改善呼吸。 纤支镜能及时经鼻气管插管而保证气道通畅,清除气
16、道分泌物及异物,支气管肺泡灌洗治疗肺部感染及肺不张,在严重多发伤并呼吸衰竭的急救中发挥着不可代替的作用。 263例(87.1%)取得阳性痰培养结果, 左右主支气管双份痰培养结果一致性达90% , 为进一步治疗提供了细菌学依据。,呼吸衰竭并COPD者（本组：32.4） 行纤支镜检查和灌洗等治疗已逐渐在临床上开展。支气管吸引灌洗技术是目前较为安全、有效、简便、易被患者接受的治疗方法,值得临床推广应用。本组病例表明对ICU呼吸衰竭患者在严密监护情况下行纤支镜操作无绝对禁忌证, 在机械通气患者行纤支镜操作较常规纤支镜操作更安全。本组706例次纤支镜操作均以治疗为目的, 无1 例出现危及生命的并发症,
17、治疗前、后比较, P 0. 01 本组98例COPD 并呼吸竭患者经纤支镜吸引灌洗并注射抗菌药物治疗后显效68. 2% , 有效23. 8 % , 总有效率81.6% , 无效7. 6%,进一步说明纤支镜吸引灌洗治疗是快速缓解COPD 并呼吸衰竭患者气道阻塞和改善呼吸行之有效的方法。特别是因痰栓形成导致气道堵塞时,经纤支镜吸引灌洗后可起到立竿见影的效果。通过纤支镜局部注入敏感抗生素和其它相关药物,有利于感染的控制,从而达到缩短住院时间、提高抢救成功率和减少死亡的目的。,但COPD 并呼吸衰竭患者心肺功能一般较差,纤支镜检查和吸引过程中有可能进一步加重缺氧和呼吸困难, 偶可发生严重并发症,如心律
18、失常、心跳骤停等。 本组302 例患者中有136（45%） 例发生窦性心动过速, 73（24.2%） 例SaO2 下降至70 %以下,缺氧加重, 25（8.2%） 例患者合并有房性或室性心律失常,但无一例严重并发症发生 我们的临床实践证明,只要从严掌握适应证,操作熟练,动作轻巧,尽量缩短操作时间,术中高浓度供氧,同时监测心电、SaO2 和血压,是可以保证操作顺利完成的。 当SaO2 下降 70 %时可暂停操作,加大供氧流量,当SaO2 再次上升到80 %以上后再重新操作,这种间断的操作方法病人易于耐受,并且随着呼吸道分泌物的减少和呼吸功能的改善,病人的耐受能力也可增强,有利于吸引彻底。,需要强
19、调的是对呼吸衰竭患者行纤支镜操作具有一定风险性, 故一定要在家属知情同意,操作人员技术娴熟, 在应急抢救设备齐全的ICU 中以及严密监护情况下进行。 由于进镜会造成通气量减少,亦使SaO 2 下降2 , 因此要特别注意SaO 2 的变化,当SaO 2 低于70% 时, 应当立即停止操作, 给予呼吸气囊人工通气, 必要时可临时给予气管插管, 再行纤支镜操作,操作完毕视病情决定是否拔管; 已实施机械通气者可将供氧浓度调高, 待SaO 2 升至90% 以上再继续操作。 切忌不管病人情况盲目操作。,纤支镜引导下经鼻气管插管具有以下优点: 插管成功率高, 插管时间明显缩短, 能减少危重病人缺氧时间, 提
20、高了抢救成功率通常一次插管成功, 对咽喉刺激小, 故引起呼吸心跳骤停、喉头水肿、支气管痉挛及大出血的风险大为减少; 由于创伤小、痛苦轻, 特别适用于清醒患者, 更符合人性化管理目标, 患者易于接受;在抢救严重急性呼吸道感染或传染病患者过程中, 纤支镜引导下插管是减少医护人员感染的重要措施。对于经口气管插管困难者, 经鼻插管是惟一的选择。 经鼻插管较经口插管易固定, 不易脱出, 便于口腔护理, 应用相容性好的高容低压气囊的气管导管, 留置时间较长, 可达数周至数月。上海报告最长放置220d拨管后经纤维支气管镜检查, 未发现有黏膜溃烂发生。 因此, 在抢救呼吸衰选择插管方式时, 只要病情允许, 就可考虑经鼻气管插管但因器械准备需要一定时间, 故不适用于呼吸心跳停止时紧急抢救。 经鼻气管插管而保证气道通畅,清除气道分泌物及异物,支气管肺泡灌洗治疗肺部感染及肺不张,在严重多发伤并呼吸衰竭的急救中有重要作用。,
