1、社区重点人群的全科医学处理（一）寿涓复旦大学附属中山医院T_b目的要求1. 掌握小儿年龄分期及保健重点2. 熟悉儿童保健系统管理3. 了解重点人群的定义、全科医生与重点人群保健主要的策略内容介绍1. 全科医学与重点人群保健2. 儿童保健3. 儿童保健系统管理T_e一、全科医学与重点人群保健B_e全科医生的服务是以社区为基础的。社区主要意味着有着类似的文化、生活方式和健康需求的一群人。人群中又可以分为若干的亚人群。儿童、妇女、老年人，因为具有特定的生理心理和社会角色，成为全科医生服务的重点目标人群。全科医生需要了解现行的政策和公共卫生服务的细节，使社区已有的资源得到充分的利用，通过日常诊疗和重点
2、人群的健康管理活动，将个体、群体服务融为一体。（一）重点人群我们将具有特殊的生理、心理特点或者处于一定特殊环境中，容易受到各种有害因素的作用，患病率较高的人群称为特殊人群，即重点人群。医疗预防的重点应该放在这些人群的身上，包括妇女、儿童、老年人。社区卫生服务的中心目标是要覆盖人群的主要健康问题。社区可以有两种定义，一个是生活社区，一个是功能社区。生活社区是大家所居住的环境，而功能社区则是工作的环境，如工厂、学校、机关等。（二）全科医生与重点人群保健主要的策略包括个体和群体的结合，通过个体发现群体，增强保健意识，促进知信行的改变，形成健康氛围。完善现行的保健工作，包括评价重点人群的保健要求，在实
3、践中不断的完善。此外，我们要强化社区参与，发挥利用各种社区资源，起到支持和引导的作用；还要建设合作团队，和各方面的协作，如护士、公卫人员、社工等。【我的笔记】二、儿童保健B_e（一）定义儿科学是研究胎儿到青少年各年龄期中如何促进身心健康和防治疾病的医学学科。（二）小儿年龄分期及保健重点1.胎儿期本期主要强调孕期的保健，指导孕妇进行定期的产前检查。2.新生儿期是指出生到满 28 天。新生儿的家庭访视应该由社区的全科医生完成。出访一般在出院后23 天内进行；复访是在出生后 2 周进行；满月访是一般在出生以后 2830 天进行。（1）初访的内容包括：观察小儿的一般状况，例如面色、呼吸、是否有黄疸以及
4、皮疹；此外，要询问小儿的出生方式、Apgar 评分、体重、出生后的预防接种情况、喂养方式、奶量、大小便的情况。要注意健康的体检，早期发现新生儿的疾病。对小儿的家属要进行健康宣教，进行护理以及喂养的指导。（2）复访时需要进一步了解喂养、睡眠和大小便的情况，称量小孩的体重，询问黄疸消退的时间，指导添加鱼肝油。（3）满月访视时要进行全面的体检，包括小儿的体重、身高、头围、胸围等。3.婴儿期是指从出生到满 1 周岁。此期生长发育迅速，抵抗力较低，要注意合理的喂养，要及时服用鱼肝油、钙剂和含铁食物，适时添加辅食，鼓励户外运动，定期体验，完成预防接种。4.幼儿期是指 1 周岁3 周岁。该期动作、语言、认知
5、发展快，需要注意有计划地开展早期教育，避免意外伤害。5. 学龄前期是指 3 周岁后到 6、7 岁入小学前的时期。该期智力发展很快，是性格形成的关键时期。要加强学前教育，每年进行 12 次体检，尤其要注意视力和口腔牙齿的卫生。6.学龄期是从小学到青春期开始前。要预防龋齿、近视、缺铁性贫血等疾病的发生，预防意外事故的发生。7.青春期是从第二性征出现到生殖功能基本发育成长熟，身高停止增长的时期。要注意青春期的教育。【我的笔记】（三）儿童生长发育1. 儿童生长发育的规律儿童的生长发育具有连续性，分为 7 个时期，不同时期的生育速度并不相同，呈现波浪式的增长，身高和体重的增长呈现两个高峰。各器官系统的发
6、育也不平衡，发育速度快慢不一。从生长发育的一般规律来说，是由上到下，由近到远，由粗到细。由简单到复杂，由低级到高级。2.影响生长发育的主要因素主要有遗传因素、性别因素、内分泌因素和环境因素。3.体格发育的各项指标（1）体重体重是身体各部分重量的总和。小儿的出生体重受性别、胎次、宫内环境、母亲身材的影响。生理性的体重下降主要出现于出生后 1 周，暂时性下降 3%9%，一般在出生 10 天可以恢复到出生时的体重。一般年龄越小，体重增长越快。16 个月小儿体重=出生体重（kg）+月龄0.7；712 个月小儿体重=出生体重+60.7+（月龄6）0.4；212 岁小儿体重=年龄2+8。（2）身高身高是指
7、头顶到足底的垂直长度，出生时平均身长 50cm。测量身高有上部量、下部量和坐高：上部量是从头顶到耻骨联合上缘的长度，代表着头部以及脊柱的生长；下部量是指从耻骨联合上缘到足底的长度，代表下肢长骨的生长。坐高是指头顶到坐骨结节的垂直长度，代表了头和脊柱的生长。身高的增长规律与体重相似，也有两个生长高峰。16 个月小儿身长=出生身长（cm）月龄2.5；712 个月小儿身长=出生身长62.5（月龄6）1.5；212 岁小儿身长=年龄770。（3）头围是指从眉弓上方最突出的部分，经枕后结节绕头一周的长度。出生时的平均头围有 34cm。前半年增长约 8cm，后半年增长约 4cm。1 周的时，头围平均达 4
8、6cm；5 周岁时头围可达到50cm； 15 周岁，头围基本为 5458cm。头围过大需要注意有无脑积水的现象；头围过小可能会提示脑发育的迟缓， 。（4）胸围是指乳头下缘经肩胛骨下缘一周的长度，出生时胸围小于头围，1 周岁胸约等于头围，约46cm，以后则胸围逐渐超过头围，差值约等于小儿的岁数减一。（5）骨骼的发育颅缝出生时可略微分开，34 个月闭合。后囟出生时已经闭合或接近闭合，最迟在出生后68 周闭合；前囟应在 11.5 岁时闭合，最迟不超过 2 岁。前囟早闭通常提示小头畸形，前囟晚闭则需要注意有无脑积水、佝髅病、矮小病等。脊柱生长反映了椎骨的发育，新生儿的脊柱是直的，没有生理弯曲。3 个月
9、时出现第一个弯曲，即颈部前突，6 个月时出现第二个弯曲，胸部脊柱后突，1 岁时出现第三个弯曲，腰部脊柱前突，到 6、7 岁韧带发育完善，弯曲就被固定.（6）牙齿的发育出生后 410 个月开始出现乳牙，平均 6 个月左右会出现乳牙，如果 12 个月仍然没有出牙可以视为异常，2 岁以内小儿的乳牙总数=月龄减 4（或减 6） 。一般在 2 岁到 2 岁半出齐，共有 20 颗。出牙的顺序：下牙先于上牙，由前向后，即下中切牙上切牙上侧切牙下侧切牙第一乳磨牙尖牙第二乳磨牙。6 岁以后乳牙脱落换恒牙，换牙的顺序与出牙大致相同。4.生长发育的评价生长发育评价常用的评价方法有单向分级评价法、生长发育曲线图评价法
10、、指数法、相关法、标准差记分法。（1）单向分级方法主要是指取生长发育某项指标进行评价，利用均值加减标准差或者直接的百分位数，进行分析。（2）生长发育曲线图评价法是指将同性别，各年龄组儿童的某项身体发育指标，例如体重、身高等主要百分数值或离差法的均值和标准差标在坐标纸上。然后分别连成参考曲线，制成曲线图，作为评价儿童的生长标准，主要适用于婴幼儿期的纵向观察或者定期监测。（3）指数法是采用两项指标间的相互关系做比较。比如体重指数=体重（kg）/身高（m 2） ；身高胸围指数=胸围（cm）/身高（cm）100；身高坐高指数=坐高（cm）/身高（cm）100。（4）相关法相关法是多项指标，如体重、身高
11、、胸围、臀围等指标结合评价。日常不常用，主要用于了解体型。（5）标准差记分法用受检儿童的某项指标实测值与参考值之间差值和相应的标准差相比，所得到的比值即是SDS 值。它代表的是该儿童体格发育水平和所处的位置，一般 SDS 值在正负 2 以内是正常范围。如轻度的低体重是指在同龄儿童年龄别体重中位数减 12 个 SD，中重度低体重是指中位数减 2 个 SD。引起低体重常见的原因包括能量或者蛋白质的摄入不足，喂养不当，体弱多病，或者有不良的饮食习惯，精神因素等。肥胖是指体重超过身高标准体重的 20%。轻度肥胖是指体重超过身高标准体重的20%29%；中度肥胖是指体重超高身高标准体重的 30%49%；而
12、重度肥胖是指体重超过身高标准体重的 50%。轻度的矮身材是指年龄别身高在同龄儿身高中位数减 1.3 个 SD，中重度的矮身材是中位数要减 2 个 SD 以下。【我的笔记】5. 生长监测（1）定义生长监测是指对个体儿童的体重进行定期连续的测量，并将测量结果记录在生长发育图中，观察分析其体重曲线在生长发育图中的走向。（2）目的早期发现生长缓慢的现象，及时分析原因，采取相应的干预措施，促使小儿充分生长。（3）监测的内容和实施方法定期、连续、准确的测量个体儿童的体重。如新生儿期要测量出生体重、生后 14 天体重、生后 28 天体重。16 个月小儿，每 1 个月测量一次；712 个月小儿，每 2 个月一
13、次；1336 个月小儿，每 3 个月一次。在生长发育图中，要描记小儿的体重曲线。主要是用来评估小儿的体重曲线，在生长发育图中的走向，分析曲线的变化原因。然后根据监测到的这个曲线变化的形势和它的变化原因指导家长采取相应的干预措施。 目前在实施生长监测当中，常见的问题有：只重视小儿的营养状况，忽视生长情况；没有将监测结果反馈给母亲，对基层的医务人员也缺乏足够的培训；或认为生长发监测就是称体重，画图表的简单操作，而没有将生长监测纳入一个初级卫生保健的综合措施当中。6.生长发育儿童的生长发育主要包括感知觉发育、运动功能发育、语言发育。儿童的发育历程分为 5 个阶段：新生儿、仰卧婴儿（68 周） 、坐位
14、婴儿（69 个月） 、运动幼儿（1824 个月） 、交流小孩（34 岁） 。（1）新生儿大运动是对称且四肢抗地心运动，语言表达主要是哭，听力是对噪声有反应，社交行为是指对抱起有反应，视力对光有反应。（2）仰卧婴儿（68 周）大运动就逐渐表现为四肢对称的运动，肌张力正常，视运动表现能为看一个物体，视力的发育表现为能够跟踪运动，没有斜视。而语言表达只是正常的哭，听力是指对听到的声音有反应，主要的社交行为表现为在愉快的时候会微笑。（3）坐位婴儿（69 个月）大运动已经发展为独坐，细运动表现为能够抓比较细小的物体，手掌能够握物举物，视力表现两手能够传递物体，没有斜视。这时能发无意识的爸爸妈妈的声音，听
15、力是指听到声音能够转头，社交行为主要表现为给食物能够用手接过来，往嘴巴里送。（4）1 岁大运动主要表现为能够扶走或独走，细运动主要是拇指、中指能够捏物体，视力的发育，没有斜视，语言能够连接一些简单的字语。听力正常。社交行为，能够用手指或者用勺招手，表示再见，对陌生人可以有反应。（5）1824 个月大运动主要表现为正常的步态，能够踢球；细运动表现为能够用笔乱涂，搭积木，视力在18 个月时候，能够区别各种形状。24 个月时双眼的调节能力和凝视能力提高。能够使用短语，听力正常。 它的社交行为主要表现为能指认身体的各个部位，能用调羹，会洗手。（6）34 岁大运动表现能够单脚的站立，视运动表现为能够握细
16、小的物体，画图形，画人，能够搭积木。语言主要表现为理解自己的姓名，知道别人的姓名，能够识别颜色。听力能够理解陌生人的说话。社交行为主要表现为能够叫小朋友的名字，和别的小朋友一起玩，具有同情心，能够听故事，讲故事。【我的笔记】（四）小儿喂养及营养母乳喂养是出生到 6 个月婴儿的最佳的喂养方式，全科医生应该在社区工作环境中，提倡并指导母乳喂养。在小儿 4 个月时，要逐步的添加辅食，原则是循序渐进，在婴儿健康，消化功能正常时添加，由一种到多种，由稀到干，由细到粗，由少到多，辅食的添加是否得当可以通过观察婴儿的粪便来判断。在幼儿以及学龄前儿童的膳食安排时，要注意合理的膳食制度。各种营养素和热量的摄入应
17、该满足各阶段儿童生理需要。食物的品种要注意多样化，要注意烹调和合理餐点搭配，食物的性质也要适合小儿的消化功能。（五）小儿计划免疫小儿的计划免疫包括卡介苗、脊髓灰质炎疫苗、百白破、麻疹疫苗、乙脑疫苗、流脑疫苗和乙肝疫苗。1.自动免疫是指将特异性抗原接种于易感者，使其体内主动产生免疫抗体，以抵抗同抗原的致病体。2.被动免疫是指对接受过自动免疫的易感儿在接触该传染病以后，予以胎盘球蛋白、丙种球蛋白或全血注射，使机体在短期内，3 周左右具有免疫力。3.菌苗菌苗是指用细菌菌体本身制成。4.疫苗是以病毒置备的称为疫苗，目前对用物理、化学以及生物学等方法处理，或提成抗原成分，而制成含有有效成分的免疫制剂以及
18、人工合成的免疫制剂均可以称为疫苗。类毒素是以细菌外毒素置备而成。5.预防接种反应局部反应是正常现象，数小时或 24 小时左右出现，23 天内消退，卡介苗比较特殊，2 个月左右消退。轻度全身反应有疲倦，头昏，全身不适等，无须处理；而重度的全身反应，如头痛、发热、寒战、呕吐、腹泻等需要对症处理。此外还一些异常反应，例如晕厥、过敏性休克、皮疹、变态反应性脑脊髓膜炎等，需要慎重处理。6.预防接种的禁忌证（1）妊娠期妇女（2）某种传染病的流行季节（3）近 6 周注射过丙球或者其他被动免疫制剂。 （4）发热（5）患急性传染病期间（6）过敏体质（7）有严重的慢性病（8）严重营养不良。7特殊的禁忌证（1）免疫
19、缺陷病，恶性肿瘤，长期服用肾上腺皮质激素、抗代谢药以及免疫抑制剂等禁忌接种活疫苗。（2）既往有神经系统疾患，肾炎恢复期以及慢性肾炎的患者，禁用百白破混合疫苗。（3）患有湿疹，化脓性中耳炎，或者严重皮肤病者，禁用卡介苗。（4）严重腹的时，脊髓灰质炎减毒活疫苗要缓用。【我的笔记】（六）新生儿生理特点及护理1.新生儿的生理特点新生儿排磷功能差，因此牛乳喂养者血磷高，容易发生低钙血症。而免疫系统中，由于母体中的 IGA，IGM 不能通过胎盘，特别是分泌性 IGA 的缺失，使新生儿容易患各种感染性疾病，尤其是呼吸系统和消化系统的感染。2.新生儿的护理最适宜的环境温度是 2226，要保持室内空气良好，每日
20、洗浴，保持皮肤的清洁。衣服要柔软，皮肤的皱褶处要保持清洁干燥，每次大小便以后要温水擦洗臀部，预防尿布疹。脐部每日要用 95%的酒精擦试，保持口腔卫生，接触新生儿的人要注意个人卫生，奶具要消毒。（七）新生儿期常见症状1.新生儿黄疸生理性黄疸一般在出生后 23 天出现，57 天达到高峰，2 周左右消退，早产儿在 34周消退。胆红素峰值，足月儿205.2mol/L，早产儿256.5mol/L，结合胆红素小于25.6mol/L，生理性黄疸不需要特殊治疗。病理性的黄疸一般在出生后 24 小时内出现，持续 2 周以上，血清胆红素大于205.2256.5mol/L，结合胆红素大于 26mol/L。黄疸呈进行
21、性的加重，胆红素每日上升大于 85mol/L，或黄疸消退后又重新出现。常见的病因有溶血、母乳性黄疸、新生儿肝炎、先天性胆道闭锁、肠道闭锁、地中海性贫血、严重感染等。母乳性黄疸通常见于母乳喂养的小儿，生长发育良好，没有感染征象，要注意除外其他原因引起的黄疸。一般在停止母乳喂养 35 天后黄疸可以消退 50%以上，继续母乳喂养，黄疸往往历时 12 个月自然消退。母乳性黄疸的患儿很少发生胆红素脑病。2. 新生儿呕吐询问病史要注意呕吐发生的时间，呕吐的方式，呕吐物的性状以及伴随症状等。体检时着重注意腹部体征，有没有腹胀、肠型、包块、蠕动波，肠鸣音是否正常。此外还要注意有没有发热，皮肤以及脐部有没有感染
22、灶，有没有中枢神经系统的症状与体征。治疗主要是病因治疗，如果病因不明，或者病情严重的要注意及时转诊。3.婴儿期的常见症状包括婴儿哭吵，便秘，腹泻，发热，惊厥，贫血，多汗等。4.便秘首先通过病史询问，注意患儿的饮食情况，伴随症状，有没有腹痛，腹胀，呕吐等，排便后是否哭吵以及腹痛消失情况。体格检查要注意生长发育的情况，腹部有没有肿块，肛门指检要注意有无直肠肛门的畸形.5.婴儿腹泻分 4 种：生理性腹泻，辅食添加不当引起的腹泻，细菌性肠炎和病毒性肠炎。（1）生理性腹泻多见于 6 个月以内的婴儿，多为母乳喂养，生长发育良好，大便常规阴性，添加辅食以后即可正常。（2）辅食添加不当引起的腹泻，通常是由于辅
23、食添加过早、过快，或者短期内量或者品种过多，或者膳食纤维过多。患儿通常食欲良好，没有发热，呕吐等伴随症状，粪便比较稀，黄绿色，含有没有消化的食物残渣。（3）细菌性肠炎好发于夏季，最常见的感染菌有大肠埃希菌、空肠弯曲菌、沙门菌属，长期大量口服抗生素可能有金葡菌的感染。通常粪便呈水样，伴或者不伴黏液，患儿常有发热，腹痛，恶心，呕吐等伴随症状，重者可以出现浓血便，脱水，休克。（4）病毒性肠炎多发生于秋季，最常见的病原菌是轮状病毒。患儿通常先有发热、咳嗽等呼吸道症状，继而出现腹泻，每天 1020 次。粪便呈水样或者蛋花汤样，但是粪便常规检查是阴性的。通常病程在 1 周左右，具有自限性。腹泻的治疗主要对
24、症支持治疗，指导喂养方法。细菌性肠炎加用抗生素，病毒性肠炎需要加用肠黏膜的保护剂、肠道菌群调节剂。如果出现脱水、全身中毒症状，需要静脉补液，并且要及时转诊。【我的笔记】6.发热（1）病因有呼吸系统感染、消化系统感染、泌尿系统感染、神经系统感染，或出疹性疾病。（2）治疗原则：一般治疗，休息、多饮水、松解衣服、物理降温。注意新生儿不要用乙醇擦浴。常用的药物治疗有对乙酰氨基酚、布洛芬。最关键的在于病因治疗。如果病因不明，高热伴有明显的中毒症状，或短期内随访治疗无效的，需要及时的转诊。7. 惊厥热性惊厥中的高热惊厥通常见于 6 个月到 3 岁的小儿，通常先发热，后惊厥，但是没有神经系统异常体征，颅内感
25、染引起的惊厥常伴有意识障碍，以及脑膜刺激征，发作后留有后遗症。非热性的惊厥包括维生素 D 缺乏性的手足搐搦症、颅脑损伤、癫痫。8.维生素 D 缺乏性的手足搐搦症血中游离钙的降低可以使神经肌肉的兴奋性增高，表现为局部或者全身的肌肉痉挛。血钙分为扩散钙和非扩散钙。扩散钙中 50%是游离钙，20%是与重碳酸、枸橼酸结合；非扩散钙中 30%中与血浆蛋白结合，这一部分又称为结合钙。诊断主要靠 4 项：冬末春初较多见；早产儿或 3 个月以下婴儿多见；血总钙小于1.87mmol/L；离子钙小于 0.881.0mmol/L。治疗：首先要使用钙剂治疗，10%的葡萄糖酸钙 510ml 注入 10%25%的糖水 2
26、0ml 中，10分钟内静脉注射，轻症或控制以后可以改口服维持。用维生素 D 治疗，通常是在症状控制1 周以后，使用维生素 D 治疗，维生素 D 30005000IU，连续 1 个月。9.贫血贫血在小儿不同的时期，定义不同。新生儿期，血红蛋白小于 145g/L 即可定义为贫血，1 4 个月时血红蛋白小于 90g/L 定义为贫血；46 个月时血红蛋白小于 100g/L，定义为贫血；6 个月6 岁血红蛋白小于 110g/L 可定义为贫血；614 岁血红蛋白小于 120g/L 可定义为贫血。常见的原因：营养性贫血，遗传性的球形红细胞增多症，红细胞-葡萄糖-六磷酸脱氢酶缺乏症，或珠蛋白生成障碍性贫血。社
27、区最多见的是营养性贫血，而在营养性贫血中最多见的是小细胞低色素性的缺铁性贫血。【我的笔记】（八）幼儿期常见症状1.慢性咳嗽主要是指持续咳嗽 34 周以上，常常发生在感冒后，更多见的是过敏性咳嗽。2.儿童哮喘典型者可表现为反复喘息，咳嗽。而不典型者可以仅仅表现反复感冒，咳嗽，持续时间长，有痰或者无痰。抗生素疗效不佳，但对抗过敏药和支气管扩张剂的疗效比较明显。3.出疹性疾病常见麻疹、风疹、水痘、猩红热、幼儿急疹。要根据皮疹特点、形态、出疹的顺序，如果怀疑是传染性的疾病，要及时隔离患儿。4.颈淋巴结肿大常见的原因有淋巴结炎、颈淋巴结结核、传染性单核细胞增多症、恶性肿瘤。（九）学龄前期常见症状包括多动症、水肿。【我的笔记】三、儿童保健系统管理B_e1.建立儿童保健卡，人手一册。2.新生儿期时，访视 34 次，进行全身检查，指导喂养和护理。3.3 岁以下儿童要定期体检，1 岁以内每季度一次，12 岁，半年一次，36 岁每年一次，检查时要填写保健卡。4.进行生长发育的监测，以便及时发现生育缓慢的现象。5.对体弱儿要进行专案管理。体弱儿通常是指出生体重在 2500 克以下，早产，弱智，佝偻病活动期，度以上营养不良，中度以上缺铁性贫血，反复感染，先天性疾病的儿童。体弱儿需要定期访视，指导正确喂养，防止感染，敦促患儿就医、定期复诊、治疗。【我的笔记】
