1、乙状结肠造口并发症的原因及护理进展【关键词】 ,直肠肿瘤；结肠造口术；并发症；文献综述摘要 对直肠癌 Miles 术后乙状结肠造口直接并发症 (肠造口出血、坏死、感染、狭窄、回缩等)和间接相关并发症 (粪性皮炎、过敏性皮炎、肠造口损伤 )发生的原因及护理进展进行了综述。提出积极预防、及时处置，为减轻患者的痛苦提供了有效的措施，从而提高造口患者的生活质量。关键词 直肠肿瘤；结肠造口术；并发症；文献综述直肠癌包括齿线至乙状结肠直肠交界之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。1908 年 Miles 首创的腹会阴联合直肠癌切除术，至今仍然是治疗低位直肠癌的标准术式。此手术要求永久性乙状结肠造口1。肠
2、造口术是外科最常施行的手术之一，往往是挽救、延续患者生命和改善生活质量的重要手段。国外肠造口并发症发生率为11.060.0，国内文献报告为 16.353.8，平均 20.8%2。造口本身已使患者生活不便，若加上造口术的并发症，更会增加患者痛苦，其生活质量必然会受到影响。因此，为更好地针对此类患者进行治疗和护理，现将 Miles 直肠癌切除术乙状结肠造口并发症的发生原因及护理进展作一综述。1 肠造口并发症的类型肠造口并发症可按与肠造口术或造口的关系分为两大类：一类是与造口直接相关的并发症，包括肠造口出血、肠造口坏死、肠造口感染、肠造口水肿、肠造口狭窄、肠造口回缩或内陷、肠造口膨出或脱垂、肠造口旁
3、疝、肠造口内疝或肠梗阻；另一类是与造口间接相关的并发症，包括粪性皮炎、过敏性皮炎、肠造口损伤。2 并发症的原因及护理2.1 与造口直接相关并发症2.1.1 肠造口出血 常发生在术后 72 h，原因为：肠造口黏膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血；肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落2；肠造口感染，引起黏膜局部脱落出血3；造口处黏膜感染水肿，经常摩擦，压迫造成黏膜糜烂出血护理措施4。护理措施：少量出血用棉球或纱布稍加压迫即可止血；若出血较频繁，可用 1肾上腺素溶液浸湿纱布压迫或用云南白药(粉) 外敷，更多的出血则可能是肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落所致，此时应拆开黏膜皮肤缝线 1 针2 针，寻找出血点
4、加以结扎，彻底止血；黏膜破损出血，则用纱布压迫止血后外涂四环素软膏，再用凡士林纱布条保护2；用软手纸轻轻抓持粪便，而不用硬纸擦粪便，以免损伤黏膜出血4。2.1.2 肠造口坏死 为最危险的并发症，常发生于术后 24 h48 h5。主要原因：术中提出的造口肠管张力过大，或其系膜扭曲，或逢合固定造口肠管时，误扎了系膜血管，或腹壁切口过小，压迫了系膜血管等。上述因素致使肠造口部供血不足，造成肠坏死6；术后并发疝、造口脱垂及狭窄或术中系膜近肠管的边缘血管缝扎过多，影响了结肠中动脉血液循环，或结扎肠系膜下动脉根部时，未注意造口处肠管是否有足够的血液供应等原因。长期以来，人们强调在肠系膜下动脉根部结扎对癌肿
5、根治的重要性，但近年来发现，在该处结扎血管并不能提高手术效果，却可能有左结肠血供缺乏的潜在危险。因此，在肠系膜下动脉分支起始处结扎直肠上动脉较为恰当5。正常的造口黏膜颜色淡红有光泽，犹如口腔黏膜，富有弹性，轻轻摩擦不易损伤出血，用力摩擦可见鲜红出血点2。造口坏死主要表现为暗黑红色到黑色，造口失去应有的光泽，可能坏死或脱落，产生强烈异味，造口回缩或狭窄7。护理措施：术后注意观察造口血供，以防缺血性坏死2；清洁造口及便袋7；对轻度缺血坏死( 造口黏膜边缘暗红色或微呈黑色，范围不超过造口黏膜外 13 ，无分泌物增多或异常臭味，造口皮肤无改变)者，将围绕造口的碘纺纱布拆除，解除所有压迫造口的物品，用呋
6、喃西林溶液或生理盐水清洗，生物频谱仪局部照射，2 次d ，30 min/次，照射后用呋喃西林溶液或康复新溶液持续湿敷。中度(造口黏膜外中 2/3 呈紫黑色，有分泌物和异常臭味，但是造口中央黏膜仍呈淡红色或红色，用力摩擦可见黏膜出血)者，基本处理同前，待正常和坏死的表皮组织出现明确界线后，再着手清除坏死组织，清除坏死组织后造成的缺口可用粉末状或膏状护肤剂进行适当填补，即可促进创口的二期愈合。重度(造口黏膜全部呈漆黑色，有多量异常臭味的分泌物，摩擦黏膜未见出血点)者需行急诊手术切除坏死肠段，重做肠造口2。2.1.3 肠造口感染 这是最常见的并发症之一，原因往往是皮肤切口感染，开始表现为潮红、肿痛，
7、继而形成脓肿，部分自行穿破流脓，愈合后形成瘢痕，导致造口狭窄。也有由脓肿变为瘘管，长期不愈的病例2。护理措施：注意观察，早期感染及时清洗和湿敷，加强抗炎治疗，形成脓肿则早期切开引流，剔除线头，若已形成瘘管则做瘘管切除或重做肠造口2；肠造口是污染性手术、术前、术中、术后应用抗生素。造口周围用碘纺纱布条围绕，可有效防止造口感染1；加强无菌观念，术后及时清洁造口及更换肛袋，以及局部皮肤涂抹氧化锌软膏预防粪性皮炎等，均可减少感染的发生5。2.1.4 造口水肿 正常的结肠造口术后 3 天内局部都有不同程度的青紫和水肿，是因为血液回流障碍所致8，但一般数天后侧支循环建立，水肿消退9此处的造口组织水肿是指长
8、时间不缓解者，与创缘周围组织包裹过紧、感染、结肠造口狭窄致静脉回流受阻有关10。如果造口黏膜水肿加重，呈灰白色，则应检查造口血运是否充足 2。护理措施：用生理盐水或呋喃西林溶液持续湿敷，必要时加用生物频谱仪外照射2；用高渗盐水持续湿敷，效果较好。2.1.5 肠造口狭窄 主要原因：造口处瘢痕收缩造成肠造口狭窄，主要由于手术后未定时扩肛11；腹壁孔太小或未切除部分筋膜，或者是感染后形成瘢痕环 2；暴露浆膜的肉芽组织形成6。护理措施：术后 2 周开始用示指带指套，涂润滑剂后徐徐插入造口至第 2 关节处，在造口内停留 5 min10 min4；观察排便是否困难和粪便形态及粗细，如发现缺少成形粪便应进行
9、及时处理12；扩张无效者行狭窄环内侧楔形切除6。2.1.6 肠造口回缩或内陷 原因：术时肠管游离不充分，未充分固定，术后造口旁感染不愈3。护理措施：术后保持造口清洁3，对轻度回缩，造口边缘的黏膜尚可见时，予换药或行手指扩张，而对重度回缩，造口边缘已不能见到，或已有局部腹膜刺激征者，再手术重建造口5。2.1.7 肠造口膨出或脱垂 原因：与手术时浆肌层修剪过多，或与造口肠段未充分固定或留置过长有关8，便秘或排便过多，加重造口的脱垂3。护理措施：保持大便通畅，造口经常外敷油性软膏，以保护脱垂黏膜，防止破损和感染3，轻度黏膜脱垂，一般半年后可回缩，严重者需手术复位13。2.1.8 肠造口旁疝 原因：造
10、口肠段与腹膜，腹壁筋膜固定或愈合不良，腹压增高，使小肠从造口结肠旁凸出14；造口位于腹直肌外侧，筋膜开口过大，造口位于腹中线，伤口感染、体重增加时引起的肌张力下降7；造口结肠与侧腹膜存在间隙，小肠疝入并发内疝15。护理措施：指导患者避免负重和体重增加 ;调整造口袋和灌洗步骤；使用弹性的造口袋，以适应腹部形态；如疝加重，则考虑手术治疗7；目前认为经腹直肌旁造口易发生造口旁疝，而经腹直肌造口可减少造口旁疝的发生16，17 。预防造口旁疝除应仔细检查缝合造口处组织外，严重腹胀应行胃肠减压。2.1.9 肠造口内疝或肠梗阻 原因是因腹内乙状结肠近端与侧腹壁间形成结肠旁沟，小肠易疝入致肠梗阻5。护理措施为
11、严密观察有无肠梗阻的症状和体征，及时与医生联系，必要时尽早手术处理。2.2 与造口间接相关并发症2.2.1 粪性皮炎 原因是皮肤的防御机制被破坏，有害物质穿透皮肤，破坏皮肤屏障而形成刺激性炎症，粪便及其 pH 值的变化可刺激该过程发生18 。护理措施：结肠造口术后局部保持清洁、干燥(可用水冲洗后再用柔软的卫生纸吸干) 19 ；排便后保持周围皮肤清洁干燥，忌用乙醇及粘力强的胶布；选用合适的造口袋并正确使用；用温生理盐水对造口进行定期灌洗；训练排便次数,同时应用皮肤保护软膏如氧化锌软膏等保护局部皮肤20，局部外涂红霉素等抗生素软膏抗感染，必要时全身使用抗生素；若伴有腹泻，可口服易蒙停等药物抑制肠蠕
12、动，减少排便次数，使炎症尽快吸收。2.2.2 过敏性皮炎 原因为接触致敏原，触发变态反应7。造口袋部件，如底板、腰带等均可能成为过敏原21。护理措施：在造口周围皮肤外涂皮炎平等抗过敏软膏，待透皮吸收后拭去，表面喷洒皮肤保护膜或使用光面猪油膏后粘贴造口袋，效果较好18；行过敏试验评估是否由造口袋等产品引起过敏，方法为在每种使用物品上贴小标签，使用 24 h48 h 后，检查试验处皮肤反应情况，以确定致敏原7。选用合适的造口袋并正确使用；用温生理盐水对造口进行定期灌洗；训练排便次数，同时应用皮肤保护软膏如氧化锌软膏等保护局部皮肤20，局部外涂红霉素等抗生素软膏抗感染，必要时全身使用抗生素；若伴有腹
13、泻，可口服易蒙停等药物抑制肠蠕动，减少排便次数，使炎症尽快吸收。2.2.3 肠造口损伤 原因多为造口袋选择不当，强行剥离或频繁更换造口袋而引起18。护理措施注意根据造口用品的粘贴力和粘贴结构，视患者皮肤情况选择合适的产品。氧化锌粘胶吸收性最差而粘贴性最强，用于大便成形后，以免造成皮肤表皮的撕脱，每天更换最好少于 12 次，而卡拉亚粘胶吸收性最好而粘性最差，质地柔软，适用于术后早期肠造口周围缝线的保护18。综上所述，随着乙状结肠造口技术的不断提高和手术前后护理措施的逐步完善，乙状结肠造口的并发症发生率将会大大降低，从而提高造口患者的生活质量。参考文献：1 万德森，陈功，郑美春，等永久性乙状结肠造
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