哈密地区中心医院临床大量输血(1600ml)审批表 CBT/QR 004患者姓名 性别 男 /女 年龄科室 床号 住院号申请输血时间年 月 日 预定输血时间年 月 日临床诊断患者血型 ABO 血型型 RhD 血型 性 其他：血红蛋白 血细胞压积 血小板 其他：患者外周 血情况g/L % 109 输血目的 补充红细胞 补充血小板 补充凝血因子 其他： 既往输血史 有 无 妊娠史 孕 产既往输血不良反应史有 无 何种输血反应红细胞悬 液(新鲜）血 浆 血小板 冷沉淀申请输注血液制剂 U ml U U 申请医师（主治医师）签名：申请科主任签名：输血科(血库)主任（负责人）签名：医务科意见：医务科主任签名：备注：1. 大量输血是指 24 小时内累计输注:悬浮红细胞8u 或血浆1600ml(以单品计算)2. 请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科（血库）。
