1、加速康复外科在临床中的应用进展 张茜 仵晓荣 陕西省人民医院 摘 要： 对加速康复外科的概念、发展现状、临床应用价值及其对外科护理的要求进行综 述, 并展望其未来的发展前景。 关键词： 加速康复外科; 外科护理; 整体护理; 心理护理; 指南; 共识; 社区护理; 作者简介：张茜, 护师, 硕士研究生, 护师, 单位:710068, 陕西省人民医院; 作者简介：仵晓荣, 单位:710068, 陕西省人民医院。 Application progress on enhanced recovery after surgery in clinic Zhang Qian Wu Xiaorong Shaa
2、nxi Provincial Peoples Hospital; 加速康复外科加速康复外科 (enhanced recovery after surgery, ERAS) 与微 创外科是引领21世纪现代外科前进的两个重要发展方向1。 近年来, 微创外科 的开展取得突出成绩, 越来越受到重视。ERAS 自1997年由丹麦Kehlet 等2教 授首次提出并应用于临床, 于2007年由黎介寿院士引入国内3。ERAS 已被成 功应用于需要进行择期手术的疾病及专科领域, 如乳腺癌、 结肠癌、 肌肉、 骨骼、 妇科、泌尿科、整形科, 并且正在向更多的专科领域发展4。它不仅适用于择 期手术病人, 同样适用于
3、急症的骨科、 普通外科, 甚至内科及重症监护病人5。 ERAS正受到越来越多的关注与重视。同时, ERAS 外科理念的开展, 对外科护理 也提出了新要求与新挑战。现对 ERAS的概念、发展现状、临床应用价值及其对 外科护理的要求做一综述。 1 ERAS 的概念及核心目的 1.1 ERAS 的概念 ERAS, 也称为快速康复外科 (fast track surgery, FTS) , 是外科医学领域的 一个新概念和新实践6, 指为使病人快速康复, 在围术期采用一系列经循证医 学证据证实有效的优化处理措施, 以减轻病人心理和生理的创伤应激反应, 从 而减少并发症的发生, 缩短住院时间, 降低再入院
4、风险及死亡风险, 同时降低 医疗费用7。它是一系列有效措施组合产生的协同结果, 许多措施已在临床应 用, 如围术期营养支持、重视供氧、不常规应用鼻胃管减压、早期进食、应用生 长激素、微创手术等3。 1.2 ERAS 的核心内容 其核心内容是以循证医学证据为依据, 多学科合作 (multidisciplinary team, MDT) , 优化围术期处理措施, 以改善病人的预后, 缩短围术期住院时间, 减少 并发症8。主要包括以下 5个措施: (1) 多模式止痛; (2) 术后早期下床活动; (3) 术后早期进食进水 (可早至6h后) ; (4) 避免或减少使用鼻胃管、引流管、 导尿管等; (5
5、) 控制性输液, 避免过多或过少的液体输入3。ERAS 的成功实施 需要病人的积极配合, 应该符合以下3点关键原则9: (1) 使手术病人达到其 可能的最好状态; (2) 手术期间给病人提供最好的管理; (3) 为病人提供最好的 术后康复。 2 ERAS 的国内外应用现状 2.1 国外应用现状 Kehlet和Mogensen 在1999年首次起草了ERAS 的协议。 2001年, 伦敦一个外科 学术团体成立了ERAS 研究小组10。ERAS最开始被应用于结直肠外科, 后来应 用于其他外科领域, 如妇科、泌尿外科、肝胆胰外科、骨科等。它适用于任何年 龄的病人。Billyard 等11的研究表明:
6、19 岁90岁的病人都能接受 ERAS的外 科模式。ERAS的合作组织最早由苏格兰、荷兰、瑞典、挪威和丹麦 5个北欧国 家或地区联合成立。随后在美国及加拿大得到普及, 最后得到包括中国、日本、 新西兰、澳大利亚等国家的认可12。2005 年, 第一本结直肠加速康复外科 专家共识与指南出版13。2010年成立了国际性、多学科的非营利性学术协 会:ERAS 学会 (www.erassociety.org) 。该协会旨在通过研究和教育提高围术 期的护理, 加强ERAS 在全球的实施10。并且召开了多次国际性会议, 制定了 结直肠切除、胃切除、胰十二肠切除术等 ERAS 的专家共识与指南3。在一些国
7、家已经建立了与ERAS 学会相联系的国家ERAS 小组。 该学会与欧洲一些国家和加 拿大一直有着很好的合作, 最近与美国康涅狄格州手术质量协会 (CtSQC) 合作 开始第一个实施项目10。截至2016年, 已诞生结肠外科、胰十二指肠、选择 性直肠/盆腔手术、根治性膀胱手术、胃切除术 5项ERAS协会指南。修改的 ERAS 指南已经应用于其他专科, 包括妇科、胸血管外科、儿科、泌尿外科、减肥与整形外科, 以及最近涉及的食管切除术和结肠癌肝转移10。目前, ERAS 在英国 和加拿大已成为政府主导的临床路径3。且英国全民保健系统已在结直肠、骨 科、泌尿科、妇科及乳腺外科 5个领域推广应用 ERA
8、S理念14。 2.2 国内应用现状 2007年, 黎介寿院士将ERAS这一全新的外科新理念引入我国, 南京军区南京总 医院率先开始了对 ERAS的临床应用与探索。2007年, 该院医生江志伟发表了国 际上第1篇胃癌应用 ERAS的临床研究, 该文于 2014年入选欧洲ERAS 协会发表 的国际第1部胃切除加速康复外科专家共识与指南后, 拉开了我国外科医学 的新篇章。自2009 年开始, 连续举办了7届“胃肠肿瘤加速康复外科新理念学 习班”, 将这一新理念向全国外科同道进行推广。从此, ERAS在肝胆科、妇科、 骨科、麻醉科等科室均有了较好的应用与发展。2015年迎来了ERAS 的快速发展 阶段
9、: (1) 我国成立了第 1个ERAS协作组; (2) 2015 年7月, 在南京召开了第 1届全国ERAS大会, Kehlet教授亲自授课, 全国约800名代表到会交流, 包括 外科、麻醉科、护理等诸多领域; (3) 发表了第一部结直肠手术应用加速康复 外科中国专家共识。自此, 相关领域的专家共识与指南相继诞生, 如肝胆胰 手术加速康复外科中国专家共识促进术后康复的麻醉管理专家共识2015 年普通外科围手术期疼痛处理专家共识等。继中华医学会肠外肠内营养学会建 立ERAS 协作组以后, 江苏、福建、吉林、黑龙江等省已先后成立了 ERAS学组或 协作组。全国政协委员冯丹龙女士于 2015年向全国
10、政协代表大会提出了议案 “实施加速康复外科提升医疗服务品质”, 获得了国家卫生和计划生育委员会 的积极批复, 并且下一步行动是在全国选择实施 ERAS的试点医院并制定国家层 面的ERAS 实施指南。我国 2016年颁布了中国加速康复外科围手术期管理专家 共识14。 3 ERAS 的临床应用价值 3.1 缩短住院时间, 减少住院花费 术后住院时间是衡量外科手术病人康复的一个重要标志, 它表明病人器官功能 恢复, 是目前衡量外科技术进步的一个不可忽视的指标1。大量的临床研究表 明:ERAS 缩短了病人住院时间, 减少了病人的花费15。最近一项研究表明:不 论是腔镜手术还是开腹手术病人, ERAS方
11、案的实施均缩短了住院时间, 减少了 花费等16。很多结直肠术后病人的住院时间缩短到了 3d4d17-20。有研究 报道:腹腔镜结直肠切除术病人住院时间仅 23h21。这是外科领域的一项重大 突破, 也是 ERAS的核心价值所在。在结直肠手术应用 ERAS的研究结果表明:应 用ERAS 病人可早期出院, 并不增加再住院率, 反而减少了再住院22。并且一 项针对经历过ERAS 项目病人的研究显示:大多数病人对早日出院在家康复持有 积极的态度, 他们认为在家里很舒服23。 3.2 减少术后并发症, 有利于病人的康复 病人的康复是评价 ERAS项目最重要的指标24。研究表明:ERAS的优势还表现 在减
12、少了约47%的术后并发症25。结直肠 ERAS路径的Meta分析发现术后并发 症减少了30%50%26。已有研究结果显示:术后出现并发症病人其生存时间将 减少5.6 年18.4年27。 2009年, 澳大利亚维多利亚州的一项关于 FTS安全性 和有效性的研究发现了 FTS的一系列好处, 包括增加病人的活动能力, 减少卧 床时间, 改善肠道功能, 减少止疼药的使用, 降低疾病的再复发率, 提高病人 的生活质量28。 Kehlet在2011年关于结肠手术的系统综述中也证实了上述FTS 的一系列好处29。Sharma等30的研究表明结直肠癌术后病人长期住院不仅 降低了生活质量, 还增加了术后并发症发
13、生率。我国关于胰腺手术病人实施 ERAS后的研究表明:ERAS在加速和提高胰腺术后病人的康复方面是安全的, 尤 其是术后没有并发症或者有轻微并发症的病人受益最大31。 日本给予肝脏手术 病人实施ERAS路径, 病人6d便实现了康复 (包括手术当天) , 且术后病人的发 病率与死亡率均没有增加24。 3.3 缓解病人的焦虑心理 不论是ERAS模式还是其对应的护理方式, 经过临床实施, 均能够很好地减轻病 人的焦虑、恐惧及压力, 尤其是病人的焦虑问题32-33。如术后早期饮水、进 食可以减轻病人的焦虑感、饥饿感34;护士向病人提供大量的疾病相关信息可 以减轻病人的焦虑情绪;住院时间缩短、术后并发症
14、少、住院开支减少也可以减 轻病人的负担及焦虑;术后可以获得有关于伤口、康复方面的信息, 同样可以减 轻病人的焦虑。 3.4 提高病人的满意度 目前, 很多研究表明病人对于ERAS的实施效果是很满意的34-35。 Philp等36 关于妇科癌症病人实施 FTS后的满意度研究表明:病人对医生和护士各方面技术 的满意度均较高。还有研究表明病人对结直肠疾病实施 ERAS路径后的效果很满 意17。 4 ERAS 对外科护理的影响与要求 4.1 护士角色的改变 Taylor等37认为ERAS的开展需要外科护士将重点放在对病人的教育和提供信 息方面。 北欧的许多国家已经开展了 ERAS项目, 护士的角色发生
15、了很大的变化, 护理更加注重对病人信息的提供, 大大减少了对病人的物理治疗38。Sjetne 等39的一项介绍 ERAS的研究表明:护士的工作负担并没有发生变化, 只是工 作重点更加强调对病人信息的提供, 对病人的物理治疗减少了, 这是因为病人 自己能够很好地解决自身的需求。 国际上目前对于护士角色的转变是比较认同的, 护士更多的是向病人提供有关疾病的大量信息, 对于病人的治疗、护理减少了, 这主要是因为ERAS 缩短了病人的住院时间。 4.2 对工作经验要求高 ERAS是一种循证医学模式, Gerrish等40认为现代护理教育注重循证实践参与, 但是经验丰富的高级护士对循证护理的应用有着更高
16、的自主权。 Mark41的研究 表明护士除了必备知识与技术以外, 工作经验也是很重要的, 这对病人进行术 前评估、与病人交流、信息的提供、心理支持、出院护理计划的制定以及院外护 理支持都是很有意义的。 经验丰富的护士凭借他们的外科经验可以使病人快速理 解所提供的服务, 可以更好地获得每个阶段所需要掌握的信息。 4.3 向病人提供大量信息 能够向病人提供大量的信息是 ERAS对护士的最基本要求, 这也是病人最需要 的。因为ERAS使病人的住院时间缩短, 接受的物理治疗很少, 因此需要高质量 信息以便于做出决定42。 Mitchell43的研究表明:46%接受白天手术的病人在 他们短暂的住院期间需
17、要详细的书面信息以及正常的信息提供途径, 通常这些 信息包括手术计划、麻醉、出院与家庭康复等方面;尤其是麻醉方面, 主要是因 为病人术前与麻醉师交流的时间很少, 很多病人由于担心麻醉事故而容易产生 焦虑情绪, 如担心局部麻醉手术过程中因为麻醉药作用消失过早会疼痛, 麻醉 导致人死亡或者永远醒不过来等问题。Sobel 等44的研究表明病人同意他们的 手术被拍摄, 92%的病人希望对他们的手术进行录像, 88%的病人希望能够将 5min录像带回家, 因为通过这些他们可以获得更多的信息, 有利于他们了解手 术情况。 4.4 缺乏 ERAS 护理指南, 注重整体护理及团队合作 自ERAS 开展以来,
18、相关的临床专科及麻醉等专业均有了各自领域的专家共识及 指南, 护理专业目前还没有明确的指南, 参考的还是医学方面的相关协议。 Mitchell等45认为护士没有必要被医学的相关协议所驱使, 更应该注重病人 的整体护理, 包括病人的心理护理、信息提供、出院指导计划及并发症管理等。 在Angela等46的研究中, 参与ERAS的护士认为清晰指南的缺乏给他们带来了 冲突, 导致他们往往需要拼尽全力权衡自己的直觉、 医学协议以及已有护理指导 进行工作。他们同样认为 ERAS 的实施需要医学团队、病人和其他病区护士的共 同参与, 病人的早日康复更需要团队的协作。这与 Khan等47的观点及 ERAS 的
19、多学科合作核心要求是一致的。 4.5 建立多种交流方式 由于护士需要向病人提供大量的信息, 因此建立多途径、 有效的交流方式是很必 要的。 Mark41认为向所有提前入院的病人及术后出院的病人建立多媒体交流中 心对于未来的护理干预具有很大的价值。 如在病人术后通过自动电话对康复质量 进行初步评估48-50, 病人也可以使用术前准备的电话、摄像头在术后将伤口 图片发送给护士以便于术后的管理49;护士在病人术后应主动进行电话回访, 对术后病人进行简单的术后回访不仅可以了解病人的康复进展, 必要时可以了 解病人的其他情况。此外, Mitchell50认为通过视频演示对病人进行指导和护 理在未来也是可
20、行的交流方式。 4.6 加强与社区护理的合作 社区护士对于术后病人的康复有着重要的作用。ERAS缩短了病人的住院日, 这 就意味着病人在医院康复的时间减少了, 回家的日子加快了51。因为在医院, 病人经常可以获得疾病相关的信息手册, 护士的口头指导以及来自于家属的支 持52。 一旦回家, 很多问题就出现了, 而且这些问题往往是病人想不到的, 如 疼痛问题、伤口问题等。这时在病人术后恢复的每个阶段与病人和社区健康专家 简单的协调、互动可以再次体现护士对外科手术后病人护理的价值与贡献1。 这不仅有利于病人的术后康复, 也可以从某种程度上缓解医院护士的工作量与 压力。 因此, 未来社区护士管理出院病
21、人的随访和护理是一种比较理想的解决方 法23。 4.7 培养 ERAS 专科护士 护士对于ERAS的实施起到了至关重要的的作用, 因此一些组织培训ERAS护士以 确保能够加强ERAS 每个阶段的实施, 并且 ERAS护士受到了病人的拥护53。在 国外许多国家已经有了 ERAS专科护士, 如澳大利亚28。 研究表明 ERAS专科护 士与病人的关系较病区护士更加紧密, 这对于提高病人的满意度非常有好处。 因 为专科护士能够更好地满足病人各方面的需求, 如专业信息的提供更好地解决 了病人的焦虑问题、可帮助病人加快术后康复等36。ERAS已经被应用于更多 的专科领域, 因此, 更多的护士包括社区护士需
22、要掌握 ERAS在实践中的应用 23。 5 前景 ERAS是未来外科的发展方向, 这将是医学发展史上的一次重要变革和提升, 也 是对传统外科及护理的一次挑战。在未来, ERAS 将被应用于更多的医学领域。 而在我国, ERAS仍是个别中心的方案, 还没有拓展形成全国的指南与共识。为 了保证其持续性及成长性, 研究者必须推动培训及教育计划, 在大学及研究生 阶段, 也应将 ERAS 设立为考试课程、专科继续教育课程, 甚至是职业认证考试 的一部分5,54。护士在传统护理模式向 ERAS 护理转变发展中起着重要的作用 55, 在未来需要更多的外科护士掌握 ERAS 理念及其护理方式, 并且要向着专
23、 业化发展, 同时也要迎接挑战, 因为护士的角色、工作方式等有可能发生变化。 医院的管理部门也应重视 ERAS 理念的引入及发展, 加强对医护人员的培训。 参考文献 1江志伟, 黎介寿.规范化开展加速康复外科几个关键问题J.中国实用外科 杂志, 2016, 36 (1) :44-46. 2Kehlet H, Wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcomeJ.Am J Surg, 2002, 183 (6) :630-641. 3江志伟, 李宁, 黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义J.中国实用外科 杂志, 2007, 2
24、7 (2) :131-133. 4Selda R, Sacide YT.Analysis of enhanced recovery after surgery applications in patients who received surgical interventionJ.Open Access Library Journal, 2015, 2 (10) :e2010. 5黎介寿, 江志伟.加速康复外科的临床意义不仅仅是缩短住院日J.中华消 化外科杂志, 2015, 14 (1) :22-24. 6孙政, 古维立, 曹杰.加速康复外科应用的现状及展望J.广东医学, 2016, 37 (
25、18) :2699-2701. 7中国加速康复外科专家组.中国加速康复外科围手术期管理专家共识 (2016) J.中华外科杂志, 2016, 54 (6) :413-418. 8Adamina M, Gie O, Demartines N, et al.Contemporary perioperative care strategiesJ.Br J Surg, 2013, 100:38-54. 9Anderson AD, McNaught CE, MacFie J, et al.Randomized clinical trial of multimodal optimization and s
26、tandard perioperative surgical careJ.Br J Surg, 2003, 90 (12) :1497-1504. 10Elles S.Enhanced recovery after surgery:its time to change practice!J.Nutrition in Clinical Practice, 2015, 82 (82) :259-261. 11Billyard J, Boyne S, Watson J.Implementing an enhanced recovery programme in a district general
27、hospitalJ.Gastrointestinal Nursing, 2007, 5 (9) :32-39. 12Kehlet H.Fast-track colorectal surgeryJ.Lancet, 2008, 37 (9615) :791-793. 13Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, et al.Enhanced recovery after surgery:a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resectionJ.Clin N
28、utr, 2005, 24 (3) :466-477. 14江志伟, 黎介寿.我国加速康复外科的研究现状J.中华胃肠外科杂志, 2016, 19 (3) :246-249. 15Archibald LH, Ott MJ, Gale CM, Zhang J, et al.Enhanced recovery after colon surgery in community hospital systemJ.Dis Colon Rectum, 2011, 54 (7) :840-845. 16Thiele RH, Rea KM, Turrentine FE, et al.Standardizatio
29、n of care:impact of an enhanced recovery protocol on length of stay, complications, and direct costs after colorectal surgeryJ.J Am Coll Surg, 2015, 220 (4) :430-443. 17Basse L, Hjort Jakobsen D, Billesbolle P, et al.A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resectionJ.Ann Surg, 2000,
30、232:51-57. 18Bradshaw BG, Liu SS, Thirlby RC.Standardized perioperative care protocols and reduced length of stay after colon surgeryJ.J Am Coll Surg, 1998, 186:501-506. 19Basse L, Thorbol JE, Lossl K, et al.Colonic surgery with accelerated rehabilitation or conventional careJ.Dis Colon Rectum, 2004
31、, 47:271-277. 20Stephen AE, Berger DL.Shortened length of stay and hospital cost reduction with implementation of an acccelerated clinical care pathway after elective colonic resectionJ.Surgery, 2003, 133:277-282. 21Levy BF, Scott MJ, Fawcett WJ, et al.23hour-stay laparoseopic colectomyJ.Dis Colon R
32、ectum, 2009, 52 (7) :1239-1243. 22Lawrence JK, Keller DS, Samia H, et al.Discharge within 24to72hours of colorectal surgery is associated with low readmission rates when using enhanced recovery pathwaysJ.J AmColl Surg, 2013, 216 (3) :390-394. 23Helena Bernard, Mark Foss.The impact of the enhanced re
33、covery after surgery (ERAS) programme on community nursingJ.British Journal of Community Nursing, 2014, 19 (4) :184-187. 24Dejong CHC, van Dam RM.Enhanced recovery programs in liver surgeryJ.World J Surg, 2014, 38:2683-2684. 25Gouvas N, Tan E, Windsor A, et al.Fast-track vs standard carein colorecta
34、l surgery:a meta-analysis updateJ.Int JColorectal Dis, 2009, 24 (10) :1119-1131. 26Zhuang CL, Ye XZ, Zhang XD, et al.Enhanced recovery after surgery programs versus traditional care for colorectal surgery:a meta-analysis of randomized controlled trialsJ.Dis Colon Rectum, 2013, 56 (5) :667-678. 27Khu
35、ri SF, Henderson WG, DePalma RG, et al.Determinants of long-term survival after major surgery and the adverse effects of postoperative complicationsJ.Ann Surg, 2005, 242 (3) :326-343. 28Maddern GJ, Middleton PF, Tooher R, et al.Evaluating new surgical techniques in Australia:the Australian safety an
36、d efficacy register of new interventional procedures-surgical experienceJ.Surgical Clinics of North America, 2006, 86 (1) :115-128. 29Kehlet H.Fast-track colonic surgery and theknowing doinggapJ.Nature Reviews:Gastroenterology and Hepatology, 2011, 8:539-540. 30Sharma A, Sharp DM, Walker LG, et al.P
37、redictors of early postoperative quality of life after elective resection for colorectal cancerJ.Annals of Surgical Oncology, 2007, 14:3435-3442. 31Bai Xueli, Zhang Xiaoyu, Lu Fangyan, et al.The implementation of an enhanced recovery after surgery (ERAS) program following pancreatic surgery in an ac
38、ademic medical center of ChinaJ.Pancreatology, 2016, 16:665-670. 32Smith I, Kranke P, Murat I, et al.Perioperative fasting in adults and children:guidelines from the European Society of AnaesthesiologyJ.Eur J Anaesthesiol, 2011, 28 (8) :556-569. 33Liang Xiao, Ying Hanning, Wang Hongwei, et al.Enhanc
39、ed recovery program versus traditional care in laparoscopic hepatectomyJ.Medicine, 2016, 95 (8) :28-35. 34Sarin A, Litonius ES, Naidu R, et al.Successful implementation of an enhanced recovery after surgery program shortens length of stay and improves postoperative pain, and bowel and bladder functi
40、on after colorectal surgeryJ.BMC Anesthesiol, 2016, 16 (1) :55. 35Batdorf NJ, Lemaine V, Lovely JK, et al.Enhanced recovery after surgery in microvascular breast reconstructionJ.J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2015, 68 (3) :395-402. 36Philp S, Carter J, Pather S, et al.Patientssatisfaction with fastt
41、rack surgery in gynaecological oncologJ.European Journal of Cancer Care, 2015, 24 (4) :567-573. 37Taylor C, Burch J.Feedback on an enhanced recovery programme for colorectal surgeryJ.Br J Nurs, 2011, 20 (5) :286-290. 38Jakobsen DH, Sonne E, Kehlet H.Nursing workload and fasttrack colonicsurgeryJ.J A
42、dv Periop Care, 2006, 2 (4) :177-181. 39Sjetne IS, Krogstad U, Odegard S, et al.Improving quality by introducing enhanced recovery after surgery in a gynaecological department:consequences for ward nursing practiceJ.Qual Saf Health Care, 2009, 18 (3) :236-240. 40Gerrish K, Ashworth P, Lacey A, et al
43、.Developing evidencebased practice:experiences of senior and junior clinical nursesJ.J Adv Nurs, 2008, 62 (1) :62-73. 41Mark Mitchell.The future of surgical nursing and enhanced recovery programmesJ.British Journal of Nursing, 2011, 20 (16) :978-983. 42Wennstr9m B, Stomberg MW, Modin M, et al.Patien
44、t symptoms after colonic surgery in the era of enhanced recovery a long term follow-upJ.J Clin Nurs, 2010, 19 (5/6) :666-672. 43Mitchell MJ.General anaesthesia and day-case patient anxietyJ.J Adv Nurs, 2010b, 66 (5) :1059-1071. 44 patientsunderstanding about their s urgery be improved?Implications f
45、or everyday practiceJ.Orv Hetil, 2010, 151 (20) :822-827. 45Mitchell M.The future of surgical nursing and enhanced recovery programmeJ.Br J Nurs, 2011, 20 (16) :978-984. 46Angela Jeff, Claire Taylor.Ward nursesexperience of enhanced recovery after surgery:agrounded theory approachJ.Gastrointestinal
46、Nursing, 2014, 12 (4) :23-31. 47Khan S, Gatt M, Horgan A, et al.Guidelines for implementation of enhanced recovery protocolsJ.Association of Surgeons of Great Britain and Ireland, London, 2009 48Perez F, Monton E, Nodal MJ, et al.Evaluation of a mobile health system for supporting postoperative pati
47、ents following day surgeryJ.J Telemed Telecare, 2006, 12 (1suppl) :S41-43. 49Mistiaen P, Poot E.Telephone follow-up, initiated by a hospital-based health professional, for postdischarge problems in patients discharged from hospital to homeJ.Cochrane Database Syst Rev, 2006, 18 (4) :CD004510. 50Mitchell MJ.A patient centred approach to daysurgery nursingJ.Nurs Stand, 2010a, 24 (44) :40-46. 51Jennie Burch.Enhanced recovery, stomas and the community nurseJ.British Journal of Community Nursing, 2013, 18 (5) :218-220. 52Allvin R, Ehnfors M, Rawal N, et al.Experiences of the postoper
