1、中国护理管理 2014 年 2 月 15 日第 14 卷 第 2 期 215 管理漫谈 Topic on Management 基金项目：同济大学附属上海市第十人民医院院级课题 作者单位：同济大学附属上海市第十人民医院护理部，200072 作者简介：吴茜，硕士，护师 通信作者：施雁，博士，博士生导师，主任护师，主任，E-mail： 摘 要 介绍了快速康复外科、多学科综合治疗的概念。综合国内外快速康复的研究现状，对快速康复外科的多学科护 理模式进行思考，并针对护理应承担的角色提出设想。 关键词 快速康复外科；术后快速康复；多学科综合治疗；护理；综述 中图分类号 R47 DOI 10.3969/j
2、.issn.1672-1756.2014.02.036 Nursing research in multidisciplinary treatment of fast-track surgery: the state of the art and the path forward / WU Qian, CHEN Jingjuan, SHEN Rongrong, et al. / Tenth Peoples Hospital of Tongji University, Shanghai, 200072 China / Chinese Nursing Management- 2014,14(2):
3、 215-218 Abstract Introduced the concept of fast-track surgery and multidisciplinary treatment, reviewed current research on fast- track surgery at home and abroad, presented reflection on the model and roles of multidisciplinary care in fast track surgery. Key words fast-track surgery; enhanced rec
4、overy after surgery; multidisciplinary treatment; nursing; review 多学科合作快速康复外科模式中护理的作用 吴茜 陈静娟 沈蓉蓉 孙晓 施雁 丹 麦 腹 部 外 科 医 生 Kehlet 和 Wilemore于2001年提出了 “快速康复 外科” （Fast-Track Surgery，FTS）理 念， 也称为 “术后快速康复” （Enhanced Recovery After Surgery，ERAS） ，因 其可明显改善外科患者预后、加速术后 康复进程，在欧美国家备受推崇。FTS 最成功的典范就是结直肠手术的快速康 复外科治疗
5、 1 。传统结肠手术术后并发 症发生率为15%20% 2-3 ，有的甚至高 达 45%48% 4-5 。Meta 分析证实 FTS 在结直肠癌、胃癌以及胆囊切除等手 术中应用确能减少手术应激反应及并发 症、加快患者的术后康复、减少患者住 院时间，具有安全性与可行性 6-8 。目 前，FTS 作为一种理念，被广泛应用到 外科各类手术中。本文从护理角度出发， 综合国内外研究现状，对多学科合作快 速康复外科中护理发挥的作用进行思考， 并针对护理应承担的角色提出设想。 1 多学科合作FTS概述 快速康复外科中所谓 “快 （fast- track） ” 就是加快患者康复速度和提高康 复 质 量 。F T
6、 S 的中心思想是在 “围手术期” 采取一系列积极措施，旨在加速恢复患 者术后胃肠道功能、降低并发症发生率、 提高患者满意度、节省住院时间和治疗 总费用 9 。Kehlet 10 认为快速康复外科 应是以多学科协调努力为基础，并以循 证为原则的促进患者术后快速康复的多 模式的照顾。由此可见，快速康复外科 有三个重要特征，即 “快速康复” “多学 科合作”和 “循证” 。 多学科综合治疗 （Multidisciplinary Treatment，MDT）模式，可以追溯到 20 世纪六七十年代，可译为多学科综合 治疗团队、多学科综合治疗模式、多学 科专家组治疗模式，是多位专家共同参 与的定时间、定
7、地点、定专家的日常例 行工作，有制度、有要求、有专人主持 和负责的组织 11 。这一模式主要针对择 期手术的患者围手术期的一系列医护行 为进行改良、优化和组合，尽量减少围 手术期治疗措施对患者机体产生的应激 反应，维持内环境稳定，从生理、心理、 社会医学模式角度加快患者的康复。多 学科协作不同于传统意义上的会诊，而 应是一种 “联邦式”工作模式，由具备 资质的相关领域专家以 “圆桌会议”的 形式共同就某一病例进行讨论，制订出 最适合的优化方案 12 。 在多学科合作 FTS 中，主要问题是 如何将多学科整合到快速康复的临床路 径中，这挑战着外科医生、麻醉师、护 士以及其他医疗专业人员 13-1
8、4 。因此， 多学科合作FTS最重要的就是打破学 科之间的壁垒，注重 FTS 的整体性与协 同性。但目前不论国内还是国外，MDT 的具体构成、运作管理、协作模式、诊 治流程图的设计和执行等问题都正处于 探索阶段。 2 护理在多学科合作 FTS 运行中的 作用 2.1 畅通门诊-住院快速渠道 在门诊设立护士参与的 FTS 准备中 心，使门诊住院一体化 15 ，将符合快速 康复外科模式的患者在门诊完成常规术 前准备，如择期手术患者术前的常规检 查、健康宣教、营养准备，并将这些常 见疾病的术前检查和术前健康教育形成 临床路径，畅通各种检查的绿色通道， 按照各病种的临床路径，将具备手术指 征的患者收入
9、病房。不仅可以减少患者 入院后的等候时间、加快临床床位周转， 而且可以减少术前紧张、焦虑和营养状 况下降等不利因素。 2.2 组织协调多学科合作 目前学科之间如何合作，由谁来组216 Chi nese Nursi ng Management Vol .14, No. 2 February.15, 2014 管理漫谈 Topic on Management 织与协调是多学科合作面对的首要问题。 有研究 16 尝 试 专 门 成 立 了“ F T S 胃 肠 外 科中心”作为学科之间协调的枢纽，由 中心负责请相关科室医生参加并由医院 管理部门统一协调。但是该中心由什么 样的人员组成并未明确定义。赵
10、燕 17 在探索脑血管病多学科一体化的护理 模式中，组建了脑血管病治疗中心护理 组，以护理组为中心，统一指挥、协调 多学科护理模式，改变了以往传统护理 分割状态或分阶段状态，提高了患者的 康复质量。Leicester 癌症中心的经验表 明，有一个专职的书记员对于MDT会 议的协作和平稳运行是很必要的 18 。在 Kelly 19 的调查中发现，32%的MDT 存 在因缺乏书记员而导致的组织混乱的问 题。作者认为，可以借鉴这种模式，构 建 “多学科协调小组” 或 “FTS 协调中心” ， 而护士承担着教育者、协调者以及患者 的代言人等角色，其角色本身具有多重 性，可以负责学科间的日常协调与联系
11、工作。 2.3 提供全程、系统、延续的整体护理 陆明等 20 认为缺少MDT 决策执行 后的反馈工作，该结果可能降低 MDT 决策的执行率，影响MDT专家对患者 的重新评估，不利于对前期决策效果的 判定以及后续治疗的指导。因此，护士 能够在决策当中发挥较高执行力，在为 患者提供全程、系统、延续性的整体护 理的过程中，对FTS患者治疗效果进 行24h监控，及时进行评估并反馈。随 着专科护理的发展，很多专科护士或临 床护理专家也可以在 FTS 中发挥巨大的 作用，在围手术期，根据患者的疾病类 型、个人特质等，专科护士在疼痛护理、 PICC 导管护理、麻醉后护理、伤口造口 护理、重症护理、营养、康复
12、护理、心 理护理等方面可以为患者提供个性化护 理措施。专科护士甚至可以独立应对与 解决临床专业化问题，在这一专科领域 中 充 当 医 生 、护 士 、患 者 / 家 属 的 咨 询 者 、 教育者、多学科协调者，同时参与其专 科领域的质量改进和科研活动 21 。 2.4 实施动态、持续、预见性的个体化 评估 汪娟等 22 认为医护一体化护理干 预可以促进食管癌患者快速康复。还有 研究将个案护士引入多学科康复团队中， 个案护士 23 应用各种心理、生理评估工 具对患者进行评估，向多学科小组成员 汇报，协助完成治疗计划，直至患者出 院后的家庭或社区治疗计划。在众多的 临床研究当中，Lassen 等
13、 24 总结了20 项有关FTS 的项目作为临床实际操作中 的指南 （表1） ，其中护理为主导的临床 实 践 就 有 5 项 ；在 3 项 多 学 科 联 合 临 床 操作中，如术后的疼痛镇痛、预防肠梗 阻 ， 护 理 也 发 挥 着 不 可 替 代 的 作 用 ；其 他相关措施中，虽然手术和麻醉方式的 选择主要由外科医生与麻醉师决定，但 是在术前的准备和术后的护理，如体位 放置，恶心与呕吐、疼痛的护理，各类 引流管与静脉导管的护理都与护士有密 切的关系。因此，护士在FTS的具体执 行中不能被动地执行医嘱，而应积极动 态观察和有效地评估、分析患者的病情， 主动与医生沟通，主动地采取及时有效 的
14、措施提高患者舒适度，个性化地开展 护理措施， 切实做到因人施护、 因病施护， 促进术后康复。 2.5 通过循证使护理决策更科学 FTS一个重要特征就是以循证医学 为基础的围手术期优化组合措施，虽然 有严格的循证证据支持，但是很多措施 都与护理常规或传统观念相悖：比如机 械性肠道准备、胃管的常规放置与备皮 等。这需要护士改变观念，突破固化思 维，不能按照习惯或凭经验从事护理实 践活动，强调遵循来自研究结论的、有 效的、科学的证据。在国内，也有研究 运用循证方法，在胃手术后肠内营养相 关性腹泻的护理 25 、留置导尿安全性管 理 26 、术后体位 27 、镇痛 28 等方面都 得到良好的效果与实用
15、价值。Kehlet 等 9 认 为 在 FTS 当中， 围 手术 期 与 护 理有关的快速康复措施还包括患者信 息、减轻压力、缓解疼痛、液体治疗等 （图1） ，这些方面护理还需要进一步研 究以获得更多的循证信息的支持。 因此， 参与多学科联合 FTS 的护士应具备循 证观念，并具备循证的能力与科研思 维 。 同 时 ，目 前 关 于 F T S 的 法 律 、法 规 、 医学伦理等方面还是空白 16 ，及时更 新、健全相关的指南与法律法规也有 利于临床护士开展循证护理和FTS 的 推 广。 2.6 进行医院-社区延续性护理 2.6.1 快速康复术后门诊 Wind 等 29 研 究发现， 在 F
16、TS 执 行中住院日减少的同时却伴随着再入院 率的上升,因此应充分考虑 FTS患者术 后复诊或由于手术并发症导致的再入院， 这种快速康复流程不仅是以 “快速出院” 为目的的单向流程，更要重视患者出院中国护理管理 2014 年 2 月 15 日第 14 卷 第 2 期 217 管理漫谈 Topic on Management 后的康复治疗与护理过程，解决患者的 后顾之忧。例如康复护理：护士和康复 治疗师组成康复治疗小组，对患者实行 早 期 康 复 治 疗 ；伤 口 护 理 ：利 用 伤 口 造 口治疗师的优势，由造口治疗师完成对 患者手术伤口的换药、拆线，以及压疮、 静脉炎等专业化管理。国外就有
17、乳腺癌 快 速 康 复 术后门诊，由护士负责出诊， 为患者提供 FTS 术后的信息支持、情感 支持、居家康复支持以及术后有关躯体 形象、假体、伤口管理、疼痛、疲劳等 方面知识的指导 30 。 2.6.2 社区延续性护理 Hoffmann 等 13 认为非医疗方面影 响患者住院天数的因素还包括门诊以及 有限的社区护理条件与设施，社区医疗 难以应对康复过程中出现的主要问题。 出院时间的延长不仅是由于患者对三级 医院优质医疗资源的依赖以及对二级社 区医院的不信任，而且也因为 “医院- 社区”之间没有很好的延续性与联动性。 不能急于将患者 “赶”出院，而是要让 患者安心出院，能够在社区也得到良好 的照
18、顾。因此，FTS 不仅需要医院内部 的多学科合作，也需要社区与医院之间 的多学科合作。快速康复外科患者出院 后进入社区医院不是单纯转换术后住院 的处所，而是应发挥三级医院以及社区 医院各自的学科特色优势，形成资源的 互补与有效利用。社区延续护理服务应 由社区护士直接服务于患者，同时组织 和协调各个团队成员为患者提供个性化 的服务内容，满足患者的不同需求 31 。 2.7 参与创建多学科信息共享平台 信息通畅是多学科合作有效的基本 保障，因此构建 FTS 患者信息共享平218 Chi nese Nursi ng Management Vol .14, No. 2 February.15, 201
19、4 管理漫谈 Topic on Management 台，便于多学科及时有效地对患者进行 评估、调整治疗方案、评价与反馈。患 者的信息采集与录入应从门诊护士开始， 术前的相关检查一旦符合手术要求，科 室医生就可以及时准备手术，外科医生 也可以通过患者的具体信息，包括患者 的个人基本情况、生理生化指标、心理 准备情况来动态调整与安排手术时间。 患者出院后，医院负责告知患者社区医 疗机构随访医生、护士的坐诊时间，并 负责将患者的电子健康档案传送至社区； 另一方面，各学科负责人可以从各自的 MDT 界面登陆，对所负责的患者相关 信息进行实时监控，如患者的基本信息、 经济学信息 （药费、材料费等费用查
20、询） 、 MDT信息 （流程、 新辅助治疗、 随访等） ， 对信息进行简要统计与分析。信息技术 的引入不仅可以协助护士同时处理大量 个案、远程会诊，为各学科成员节省了 大量时间，还可以及时调整医嘱，即使 患者出院也能够为其提供后续的健康咨 询 与 评 估 ，实 现 医 疗 资 源 的 最 大 化 利 用 32 。 3 小结 多学科联合 FTS 的最终目的应是整 合、协调各项医疗资源，为患者提供优 质的医疗护理服务，促进患者术后康复、 减少并发症、缩短住院时间。这不仅有 利于患者尽早回归社会、回归家庭，减 少住院费用，提高自我照顾能力；也有 利于医院节省医疗资源、提高学科团队 合作能力，体现 “
21、双控、双降、双规范” 。 多学科联合快速康复外科模式的服务 内涵和要求决定护士必须与医生共同协 作，护理学科的发展需要与医学发展相 匹配。此外，FTS 的评价指标不只是院 内的，还应延续到院外，包括：患者出 院 后 自 我 照 顾 能 力 、生 活 质 量 、疼 痛 评 分 、 是否有延续的康复指导、对健康知识的 知晓率与掌握情况等。同时，再入院率 是一个非常重要的指标。如果再入院率 太高，那么快速康复的价值就会受到质 疑，很容易盲目追求 快 速 康 复 的 “ 快 ”， 将 “快速康复外科” 变为 “快速出院外科” 。 相比其他专业，护理专业还可以提供更 经常、更直接、更有效、更节省资源的
22、服务，呈现多元化发展趋势。因此，护 理在多学科联合快速康复模式中应发挥 枢纽作用、积极主动参与，这不仅可以 提高多学科联合的效率，更有利于护理 学科自身的发展。 参考文献 1 Donohoe CL,Nguyen M,Cook J,et al.Fast-track protocols in colorectal surgery.Surg,2011,9(2): 95-103. 2 Bokey EL,Chapuis PH, Fung C, et al. Postoperative morbidity and mortality following resection of the colon and
23、 rectum for cancer.Dis Colon Rectum,1995, 38(5):480-487. 3 Basse L,Hiort JD,Billesblle P,et al.A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection. Ann Surg,2000,232(1):51-57. 4 Muller S,Zalunardo MP,Hubner M,et al.A fast-track program reduces complications and length of hospital stay
24、after open colonic surgery.Gastroenterology, 2009,136(3):842-847. 5 Zuzana ,Petr D,Jaroslav M,et al.Fast-track in open intestinal surgery:prospective randomized study (Clinical Trials Gov Identifier no.NCT00123456).Clin Nutr,2009,28(6):618-624. 6 Gouvas N,Tan E,Windsor A,et al.Fast-track vs standard
25、 care in colorectal surgery:a meta-analysis update.Int J Colorectal Dis,2009,24(10):1119-1131. 7 Kim JW,Kim WS,Cheong JH,et al.Safety and efficacy of fast-track surgery in laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer:a randomized clinical trial.World J Surg,2012,36(12): 2879-2887. 8 Zhuang CL,
26、Ye XZ,Zhang XD,et al.Enhanced recovery after surgery programs versus traditional care for colorectal surgery:A meta-analysis of randomized controlled trials.Dis Colon Rect,2013,56(5):667-668. 9 Kehlet H,Wilmore DW.Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg,2008(24
27、8):189-198. 10 Kehlet H.Future perspectives and research initiativesin fast-track surgery.Langenbecks Arch Surg,2006(391):495-498. 11 叶颖江,王杉.重视普通外科恶性肿瘤多学科 专家组治疗模式.中国实用外科杂志,2009,29(9): 713-716. 12 张百红.肿瘤多学科综合治疗模式.西北国防 医学杂志,2012,33(2),156-157. 13 Hoffmann H,Christoph K.Fast-Track-Chirurgie- Voraussetz
28、ungen und Herausforderungen in der Nachbehandlung. Therapeutische Umschau,2012,(69)1: 9-13. 14 Maessen J,Dejong CH,Hausel J,et al.A protocol is notenough to implement an enhanced recovery programme for colorectal resection.Br J Surg, 2007, 94(2):224-231. 15 蒋艳,周玉萍,李欢.多学科交叉融合病房管 理模式探讨.护理管理志,2011,11(3
29、):213-215. 16 谢正勇,程黎阳.快速康复外科面临的问题及 思考.实用医学杂志,2012,28(3):502-503. 17 赵燕.急性脑血管病多学科一体化护理模式 的做法与效果.护理管理杂志,2007,7(11)：36-40. 18 Kelly MJ,Loyd DR,Marshall D,et al.A snapshot of MDT working and patient mapping in the UK colorectal cancer centres in 2002.Colorectal Dis,2003,5 (6):577-581. 19 Kelly MJ.The ca
30、ncer collaborative services project. Colorectal Dis,2002,4(5):365-366. 20 陆明,李佳艺,季加孚,等.北京肿瘤医院消化 系统肿瘤多学科专家组治疗模式的探索.中国实 用外科杂志,2012,32(1):73-76. 21 冯金娥,胡宏鸯,楼青青.开展高级临床专 科护士角色的探讨.中华护理杂志,2004,39(2): 115-117. 22 汪娟,尤振兵,杨彩,等.医护一体化护理干预 促进食管癌患者快速康复的效果.中华现代护理 杂志,2012,18(31):3740-3743. 23 张爱军,王春梅,马宗娟,等.个案护士在多学
31、科整合式治疗管理模式中的作用.中国护理管理, 2011,11(4):78-80. 24 Lassen K,Soop M,Nygren J,et al.Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group recommendations. Arch Surg, 2009,144(10): 961-969. 25 黄明君,李卡,蒋理立.胃手术后肠内营养相 关性腹泻患者的循证护理.护理学报,2013,20 (7A):48-50
32、. 26 张丽英.腹部手术患者留置尿管安全管理的 循证实践.护理实践与研究,2013,10(15):100-101. 27 王美青.循证护理在食管癌手术后卧位护理 中的应用.当代护士,2013(8):102-103. 28 吴成华,薛静华,张亚英,等.循证护理在骨 科患者多模式镇痛中的应用.检验医学与临床, 2013,10(16):2182-2183. 29 Wind J,Polle SW,Fung KJ,et a1.Systematic review of enhanced recovery programmes in colonic surgery. Br J Surg, 2006,93(
33、7):800-809. 30 Shimozuma K,Ganz PA,Petersen L,et al. Quality of life in the first year after breast cancer surgery: rehabilitation needs and patterns of recovery.Breast cancer res treat,1999,56(1):45-57. 31 吴茜,毛雅芬,施雁.对构建医院-社区-家庭 慢性病延续性护理模式的思考.中国护理管理, 2013,13(8):96-99. 32 吴茜,万文洁,施雁.信息通讯技术在护理领 域的应用现状与展望.护理学杂志,2012,27(13): 86-88. 收稿日期： 2013- 09-17 修 回 日 期 ：2 0 1 3 - 1 1 - 0 7 （编辑： 陈桂英 英文编辑： 庞冬)
