1、极（超）低体重儿的营养管理,武汉市儿童医院 方成志, LBWI发生率：5.87%(11省44市县,1998) 存活率与治愈率：国外存活率： 500 - 999g 56%1000g 90%1500-2500g 95% 国内VLBWI治愈率：68.3-70.5%(北京,广东)改善或保证良好的营养状态：提高早产儿存活率和促进生长发育的重要因素,早产儿不仅仅是一个 ”小点儿的婴儿”,功能发育远迟于形态发育 肝,肾,肺 消化道 血循, 内分泌, 胃肠动力, 消化/吸收 特殊的营养 较高的热量和 蛋白质, 乳糖酶活性较低 个体的差异,胃肠道发育1,胃肠道形成原始消化管孕4w形成，20w达最终位置胃基本结构
2、孕6w完善肠道结构孕4-6m形成 功能成熟迟于解剖成熟 胃肠肌层发育 孕5w食道和胃形成可辨认的环形肌，10w出现纵形肌,胃肠道发育2,胃肠道分泌 ：胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、胆酸、多种肽酶等 分泌水平大致分为孕25w前、后2个阶段 胃肠激素发生和分泌 孕8w：胃泌素、胃动素、胰高血糖素等孕13-25w：可检出各种肠道内分泌细胞孕26w：胃肠激素水平迅速生后：随日龄及哺乳量，胃肠激素水平升高,胃肠道发育3,胃肠激素对维持正常消化功能有重要意义,胃动素 刺激上消化道机械运动和肌电活动 LES张力 胆囊收缩 促进餐后上消化道活动,胃泌素 刺激胃酸、胃蛋白酶、胰酶分泌 促进胃蠕动 促进胃肠道粘膜生长
3、 刺激胃肠胰Pr、DNA、RNA合成,胃肠道动力特点1,吸吮和吞咽孕11w：吞咽孕15w：吸吮孕25w：吸吮吞咽动作未协调孕34-36w：有效而协调的吸吮和吞咽 食管孕28w：推动液体食团从咽到胃LES静息压低：4mmHg(足月儿18mmHg) 孕32w：食管蠕动协调，但收缩幅度、传播速度及LES压力低,胃肠道动力特点2,胃排空：孕30w：能把吞入的羊水从胃排空到肠道，但排空不充分，易产生坏死性小肠炎。 小肠动力孕25w：肠腔收缩压接近足月儿60%31w：小肠呈低幅而无规律收缩,胃肠道动力特点3,结肠动力：结肠动力及结肠、盆底、肛门肌协调不成熟严重缺氧时可无宫内排胎粪 呼吸窘迫或感染可有动力性
4、肠梗阻 全胃肠道转运时间（WGTT）：受食物成分、喂养方法、NNS及疾病等影响,国外：早产儿8-96hr，成人4-12hr,蛋白质 生后5-8d内胃蛋白酶无活性 十二指肠各种蛋白酶活性低下,消化 吸收 功能 特点,脂肪 胰脂酶活性较低 胆酸和胆盐水平较低,碳水化合物 胰淀粉酶水平相对较低 乳糖酶成熟于36w,肠粘膜 “指状”绒毛毛细血管网的发育,早产儿喂养的挑战,宫外发育迟缓坏死性小肠结肠炎(NEC),早产儿喂养的最大威胁 坏死性小肠结肠炎(NEC),原因:* 肠道功能不成熟* 不恰当的肠道喂养* 细菌移位,低出生体重儿的营养需求特点,美国儿科学会营养委员会建议： 低体重婴儿的理想饮食应能使婴
5、儿的生长速度接近正常妊娠末三个月的宫内生长速度，并且不会对发育中的代谢及排泄系统造成负担。,高能量密度 高含量、易消化吸收的蛋白质和脂肪 碳水化合物既能提供充足的可被迅速利用的热能，又避免过分依赖乳糖酶 维生素和矿物质组合均衡,胃肠道营养摄入需求,推荐摄入量,能量 105-130kcl/kg.d,蛋白质 3-4g/kg.d,脂肪 5-7g/kg.d,碳水化合物 10-14g/kg.d,P:E=2.8-3.1:110-120 最小值：2.1g/100kcal最大值：3.6g/100kcal,占总能量40-50%,占总能量40-50%,传统的临床营养支持方法,全肠外营养(TPN) 优点 迅速建立供
6、应通道, 达到营养需求量 操作/管理容易 缺点 营养素不完全, 谷氨酰胺, 必需脂肪酸 并发症较多 感染, 胆汁淤积, 高血糖, 胃肠功能受损 细菌移位 费用高,全肠内营养 优点 营养成分全面 有利于器官功能发展缺点 对于胃肠功能不健全的早产儿/低体重儿的营养需求不易达到 不合适的喂养可导致NEC 临床应用管理较TPN考虑多,微量肠内营养喂养 Minimal Enteral Feeding,方法: 生后第一天即可开始喂养, 以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输入母乳/或早产儿配方, 0.5-1.0毫升(公斤.小时). 5-20毫升/天. 维持5-10天. 其它所需能量和营养成分由肠外营养提供.
7、临床意义(胃肠启动): 促进胃肠道血循系统发展 促进/刺激胃肠激素的分泌 促进胃肠道动力的建立 提高机体对喂养的耐受,IF THE GUT WORKS, USE IT! 如果胃肠功能存在，就要利用它 !,ASPEN 美国肠内肠外营养协会BAPEN 英国肠内肠外营养协会SEPN 法国肠内肠外营养协会ESPEN 欧洲肠内肠外营养协会AGA 美国胃肠病学协会,喂养物选择,母乳：免疫、营养、生理功能更多营养成分：Pr、热量、Ca、Na、LCPUFAs等更多的防御因子：胃肠道防御功能缺点: 能量和蛋白质含量偏低多中心研究：NEC发生率，母乳喂养组明显低配方乳组,早产儿配方乳中蛋白质,早期配方乳：品种较单
8、一，蛋白质含量较高氨基酸吸收尿素形成增加新生儿尤其早产儿的肾负担晚发性酸中毒新生儿晚期代谢性酸中毒（LMA） 早产儿最常见的代谢问题之一； 早产儿生后13周肾脏处理酸负荷的能力较差； 酪蛋白中苯丙氨酸及蛋氨酸的含量较高，早产儿肠道中缺乏转换这两种氨基酸的酶，以酪蛋白为主的牛乳或配方乳喂养，可使酸性产物增高，形成酸中毒。 临床表现：往往在早产儿生后的第2周末或第3周开始摄入的热量和蛋白质已达足够水平体重增加缓慢，甚至不增或减轻每日摄入5g/kg蛋白质量时，每日体重增加仅6.83g/kg同时往往贫血，反应低下，甚至呼吸暂停。,早期配方奶，酪蛋白含量较高，乳清蛋白较低影响消化吸收 最佳配方乳：乳清蛋
9、白:酪蛋白=60:40， 小儿必需氨基酸：赖氨酸（lysine）组氨酸（histidine）亮氨酸（leucine）异亮氨酸（isoleucine）缬氨酸（valine）甲硫氨酸或蛋氨酸（methionine）苯丙氨酸（phenylalanine）苏氨酸(threonine ) 色氨酸（tryptophan）早产儿还应包括胱氨酸（lystine）， 牛磺酸（taurine）（因为缺乏将甲硫氨酸转变成胱氨酸和牛磺酸的酶）牛磺酸大量存在大脑，心脏和肝脏内，对新生儿，婴儿的大脑和视网膜组织的发育特别重要，早产儿奶粉每100克配方乳中应含有2550mg牛磺酸。,早产儿配方乳中蛋白质,配方乳中的脂肪,必
10、需脂肪酸： 亚油酸，-亚麻酸 亚油酸和 亚麻酸 在酶的作用下可转化为多种多价不饱和脂肪酸（puFA）对未成熟脑及视网膜发育所必需 如-亚麻酸；花生四烯酸（AA），二十二碳六烯酸（DHA） 早产儿能高效率吸收消化母乳中脂肪，是由于母乳中含有胆盐刺激脂酶（BSSL）及中链甘油三酯（MCT)，MCT能溶解于水，比长链甘油三酯更易被吸收，不用形成乳糜微粒，可以直接吸收入肠粘膜毛细血管, 进入门静脉循环运送至肝。MCT在肝内可以很快代谢。 早产儿配方乳应适当添加MCT和长链多价不饱和脂肪酸（LCPUFA） 肉碱 是 脂肪酸-氧化限速酶, 是能加速长链脂肪酸（LCFA）通过细胞线粒体膜进行氧化，早产儿不能
11、合成肉碱，添加100克婴儿配方乳5.5mg8.2mg。,早产儿配方乳中的碳水化合物,早产儿乳糖酶活性低，孕12周开始分泌，34周达30，3738周到70，婴儿期达高峰，如乳糖大量摄入超过乳糖酶的分解能力，易致乳糖消化不良。麦芽糖糊精形成较低的溶质负荷，减少早产儿发生。,接近母乳的氨基酸模式，富含LBW所必需的胱氨酸 降低酪氨酸、苯丙氨酸的含量，减少发生代谢性酸中毒危险 更易消化，更短的胃排空时间，适合“少量多次”的喂养特点, 保证足量的营养供应,易消化的蛋白质 2.9g/100kcal (乳清蛋白70% : 酪蛋白30%）,易吸收的脂肪 4.89g/100kcal,含有37.6%的易吸收中链甘
12、油三酯(MCT)，确保良好的脂肪吸收率及理想的体重增长(ESPGAN建议MCT含量不能超过总脂肪40%) 避免过量MCT造成的肠道耐受性问题，同时保证长链脂肪酸的供应 提供630mg/100kcal的亚油酸与59mg/100kcal的亚麻酸，既满足合成AA/DHA的需要，又避免过量长链不饱和脂肪酸的不稳定而导致细胞死亡的危险,独特的碳水化合物 11.4g/100kcal (乳糖75%, 麦芽糖糊精25%）,提供充足的热量，避免过分依赖乳糖酶 较低的口服溶质负荷，减少新生儿坏死性肠炎(NEC)发生的危险,早产奶粉的矿物质,70140 5090 1.5 0.551.11045,满足骨骼迅速发育 的
13、需要 预防缺铁性贫血 促进核酸和蛋白质合成 代谢 有利于体格与心智发育,100 65 1.5 0.7510,钙 (mg) 磷 (mg) 铁 (mg) 锌 (mg)碘 (g),奶粉中的维生素,单 位,特别力多精(每100Kcal),ESPSAN (每100Kcal),名 称,肾溶质负荷与渗透压,安全的肾溶质负荷避免对未成熟肾脏的负担 较低的渗透压减少坏死性小肠结肠炎发生的危险,早产儿配方LBW婴儿理想选择,更优异的蛋白质比例 更易吸收的脂肪酸构成 合理的碳水化合物来源 安全的肾溶质负荷及较低的肾透压 使低体重婴儿： 具有理想的体重增长 降低代谢性酸中毒发生危险 不会对其代谢及排泄系统造成负担,谢谢聆听！,
