1、小细胞肺诊断治疗指南及进展,湖南省肿瘤医院 陈建华,概述,全球每年新诊断肺癌患者约140万 小细胞肺癌占16% 近30年来小细胞肺癌的发病率逐年降低 90%的小细胞肺癌患者是曾经或正在吸烟的患者 发病风险与吸烟的持续时间和吸烟强度有关 发达国家中，小细胞肺癌患者的中位确诊年龄68岁 多达31%为70岁或以上的高龄患者,Puglisi M, et al. BJC 2010; 102:629-638.,NCCN指南的共识等级,病理特征,95%来自肺,5%来自肺外(咽喉，食道，泌尿道） 小圆细胞为主，也有椭圆，纺锤形，核大浆少，核深染。有丝分裂象多见 免疫组化：免疫角蛋白，上皮膜抗原，胸腺转录因子表
2、达 神经内分泌标志阳性：神经细胞稀醇化酶，神经细胞粘附分子，突触素，嗜铬粒蛋白A,副瘤综合征,Lambert-Eaton综合征（肌无力综合征） 感觉神经病变 脑脊髓炎 促肾上腺皮质激素异常 抗利尿激素异常 低钠血症,血糖异常,局限期小细胞肺癌治疗,确认期（T1，T2A，N0）可手术切除。术后N0的辅助化疗，N+的化疗加放疗病理学肺门纵隔淋巴结+，没有手术的 1：PS0-2：化疗放疗同步。 2：PS3-4：部分（肿瘤原因）化疗+/-放疗，部分（非肿瘤原因）个体化治疗，支持对症治疗,局限期小细胞肺癌治疗,超出T1T2A的局限期治疗： 1：PS0-2化疗放疗同步。 2：PS3-4部分（肿瘤原因）化疗
3、+/-放疗，部分（非肿瘤原因）个体化治疗，支持对症治,广泛期小细胞肺癌治疗,以化疗为主的综合治疗 转移部位没有症状的治疗： 1：PS0-2：联合化疗和支持治疗。 2：PS3-4，严重虚弱：个体化治疗，包括支持对症治疗和 化疗脑转移无症状：全身化疗再脑放疗脑转移有症状：先脑放疗再化疗,除非需要立即化疗的,广泛期小细胞肺癌治疗,上腔静脉压迫综合征阻塞性肺不张 化疗+/-症状部位放疗骨转移脊髓压迫：先放疗压迫部位，再化疗，除非需要立即化疗,一线治疗后,PR或CR：脑预防照射 稳定和PIC后：进入随访 进展：1、二线化疗2、姑息治疗，症状部位放疗3、临床试验 复发治疗：同进展患者的治疗,小细胞肺癌随访
4、,第1年：1次/2-3m 第2-3年:1次/3-4m 第4-5年: 1次/4-6m 5年：1次/年 新病灶出现按新原发肿瘤治疗,局限期小细胞肺癌化疗方案,广泛期小细胞肺癌化疗方案,小细胞肺癌二线化疗方案,小细胞肺癌二线化疗方案,2个月-3个月内复发且PS评分为0分-2分的患者可考虑应用的药物为异环磷酰胺、紫杉醇、多西紫杉醇、吉西他滨、伊立替康、托泊替康 2个月-3个月后至6个月内复发的可考虑应用托泊替康 （1级证据）、环磷酰胺联合阿霉素和长春新碱、吉西 他滨、紫杉醇、多西紫杉醇、口服依托泊甙和长春瑞滨 6个月后复发的可考虑原方案,放疗在LD-SCLC中的治疗作用,Bayman NA, et a
5、l. Lung Cancer 2009; 63:307-314.,CT：化疗；C：卡铂；E：依托泊苷 ；P：顺铂；TD：总剂量；BID：每天两次；W：周,放疗注意事项,放疗期间不用粒细胞刺激集落因子 两肺 接受20GY剂量面积40% 全肺总量的平均值20GY 食道平均受量34GY 脊髓受量41GY 心脏受量60GY 1/3面积,受量45GY 2/3面积受量40GY 100%面积,小细胞肺癌副瘤征的治疗,Cushings综合征治疗：抗肿瘤抗肿瘤治疗前尽力控制酮康唑 抗利尿激素异常:抗肿瘤治疗限制液体入量盐水输入去甲金霉素,小细胞肺癌患者的预后,一般状况，伴随症状，能否接受化疗，年龄,Puglis
6、i M, et al. BJC 2010; 102:629-638.,小细胞肺癌治疗进展,局限期小细胞肺癌治疗进展,SCLC的一线治疗： CPT-11 65 mg/m2和DDP 30 mg/m2 d1,d8 放化疗同步IP方案:CPT-11 60 mg/m2和DDP 30 mg/m2，d1,d8 中位生存期为34.2个月，1年和2年的生存率分别为89.1%和60.9% 指南尚未推荐IP方案应用于局限期SCLC的治疗。,广泛期小细胞肺癌治疗进展,蒽环类药物:沙柔比星是第三代蒽环类 沙柔比星（sabarubicin）联合DDP一线治疗广泛期SCLC 沙柔比星80 mg/m2及DDP 80 mg/m
7、2 d1 中位总生存期（ OS）和肿瘤进展时间（ TTP）为11.6个月和6.5个月， 主要不良反应胃肠道（84%）和血液系统（76%）。在I期和II期研究中仅1例患者出现2级心力衰竭（2.4%）,1例患者出现2级心动过速（2.4%) 沙柔比星联合DDP一线治疗广泛期SCLC最大耐受剂量为沙柔比星80 mg/m2和DDP 80 mg/m2，该方案一线治疗广泛期SCLC是安全有效的,广泛期小细胞肺癌治疗进展,氨柔比星（amrubicin）单药或联合DDP对照足叶乙 甙（VP-16）联合DDP方案（EP）一线治疗广泛期SCLC 随机分为3组，1、氨柔比星45mg/m2第1天-第3天 2、DDP 6
8、0 mg/m2第1天联合氨柔比星40 mg/m2第1天-第3天使用，3、VP-16 100 mg/m2第1天-第3天联合DDP 75 mg/m2第1天使用，均3周为1周期，有效率分别为61%、77%和63% 氨柔比星联合DDP显示了最高的有效率。沙柔比星与氨柔比星均有较好的心脏安全性和疗效,广泛期小细胞肺癌治疗进展,巩固放疗治疗广泛期SCLC的II期研究 化疗后巩固胸部放疗对化疗有效者 广泛期SCLC具有较好耐受性并能降低胸部复发率。 胸部放疗在局限期SCLC中有明确作用，但在广泛期SCLC中的作用有待进一步评价。,广泛期小细胞肺癌治疗进展,化疗联合生长抑素类似物 初治的生长抑素受体阳性入组，
9、化疗方案为紫杉醇190 mg/m2 联合卡铂（AUC为5.5），均为第1天使用，最多达8个周期 化疗结束48 h后用兰瑞肽（lanreotide）治疗，A组（30例）为兰瑞肽30 mg，B组（40例）为兰瑞肽60 mg，C组（对照组，44例）仅接受单纯化疗 结果3组患者血液学毒性及非血液学毒性方面均无差异。A组在生存期上与B组有统计学差异，在局限期患者中A组与B组及对照组均有统计学差异 生长抑素类似物可与化疗联合治疗生长抑素受体阳性,小细胞肺癌二线治疗进展,SCLC的二线治疗: 吡铂是一种为了克服铂类药物耐药而新合成的铂类化合物 吡铂（picoplatin）联合最佳支持治疗与单独支持治疗对难治
10、性或6个月内进展的 氨柔比星 氨柔比星联合卡铂治疗难治性或复发SCLC患者的研究。 ABT-263 ABT-263是Bcl-2蛋白抑制剂，ABT-263每天口服325 mg（前7天导入期剂量为150 mg），3周为1个周期,小细胞肺癌靶向治疗进展,拓扑替康联合贝伐单抗 ：拓扑替康2.3 mg/m2第1、2、3、4和5天使用，贝伐单抗15mg/kg第1天使用，21天为1个周期。 中位PFS及OS分别为17.4周和31.6周，提高3个月PFS的目标未达到，这种联合方案的边缘获益不能完全排除 贝伐单抗在SCLC中的应用有待进一步评价,小细胞肺癌靶向治疗进展,Endurance恩度联合化疗治疗广泛期
11、EC方案+恩度,靶向药物治疗SCLC的疗效,Puglisi M, et al. BJC 2010; 102:629-638.,RR：缓解率；PR：部分缓解率；SD：病情稳定；OS：总生存；PD：疾病进展；ES：早期； LS：后期； PFS：无进展生存；CR：完全缓解；PCDE：依托泊甙+顺铂和环磷酰胺+40-表阿霉素；S：敏感；R：耐药 NS：差别无显著意义；PCI：预防性头颅照射；TRT：胸部放射治疗；OR：总缓解率；,靶向药物治疗SCLC的疗效,Puglisi M, et al. BJC 2010; 102:629-638.,RR：缓解率；PR：部分缓解率；SD：病情稳定；OS：总生存；P
12、D：疾病进展；ES：早期； LS：后期； PFS：无进展生存；CR：完全缓解；PCDE：依托泊甙+顺铂和环磷酰胺+40-表阿霉素；S：敏感；R：耐药 NS：差别无显著意义；PCI：预防性头颅照射；TRT：胸部放射治疗；OR：总缓解率；,靶向药物治疗SCLC的疗效,Puglisi M, et al. BJC 2010; 102:629-638.,RR：缓解率；PR：部分缓解率；SD：病情稳定；OS：总生存；PD：疾病进展；ES：早期； LS：后期； PFS：无进展生存；CR：完全缓解；PCDE：依托泊甙+顺铂和环磷酰胺+40-表阿霉素；S：敏感；R：耐药 NS：差别无显著意义；PCI：预防性头颅
13、照射；TRT：胸部放射治疗；OR：总缓解率；,靶向药物治疗SCLC的疗效：维持治疗,Rossi A, et al. Clinical Lung Cancer 2008; 9(5):271-279.,CR：完全缓解；OR：客观缓解,小细胞肺癌靶向维持治疗进展,CPT-11联合卡铂后舒尼替尼（sunitinib）维持治疗广泛期SCLC的II期研究 CPT-11 60 mg/m2第1天、第8天和第15天，卡铂AUC按4第1天，4周为1个周期，无疾病进展或可耐受毒性的患者接受舒尼替尼25 mg每天1次口服直到进展 总计最多6个周期化疗 舒尼替尼作为SCLC一线双药化疗后的维持治疗具有较好的耐受性，病例数较少（34例），需更大样本的病例来证实其安全性与有效性,谢谢 ！,
