1、重庆江北黄泥磅医院家属陪护告知同意书姓名： 郝世才 性别：男性 年龄： 77岁 科室： 肾内科 床号： 06床 住院号：55871 尊敬的患者及家属（或授权委托人、法定监护人）：由于患者病情特殊的原因，患者在我院住院治疗需要 24小时不间断留人陪床、护理、现将有关事项告知如下：一、家属陪护的必要性医院是救死扶伤的地方，医院的义务是对患者实施诊断、治疗和护理，医院不能限制患者人身自由，不承担患者的监护职责，由于患者的特殊性，或者在住院期间出现了特殊情况，可能存在医疗机构难以避免和防范的风险，需要患者家属配合进行专人陪护，以最大限度地减少对患者的病情恶化的风险，以利患者疾病的康复。由于患者存在以下
2、一种或者几种情形，你们都应该有义务设立专人陪护。1、患者年老体弱，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人帮助。2、患者年幼未成年，对事物不具备完全辨认能力，生活不能自理或者不能完全自理，生活起居需要他人帮助，配合医院诊断、治疗、护理存在障碍。3、由于病情危重，或者特殊情况，需要卧床休息和治疗，生活起居需要他人的经常帮助。4、患者有智力发育障碍，或者患者年事已高，出现了智力障碍。5、患者存在精神疾病或者住院期间突发精神异常，患者不能配合医院诊断治疗、护理。6、患者住院期间情绪低落，有放弃治疗的念头，或者有自杀倾向，有可能危及患者生命安全。7、患者情绪不稳，行为冲动有自伤自残伤人等倾向。8
3、、其他需要家属陪护的情形。二、陪护要求1、人员要求：陪护人员必须身体健康，没有传染病，无不良生活嗜好，体质好，有能力协助医院诊断、治疗、护理，有能力帮助患者生活起居事务。2、时间要求：24 小时不间断陪护，陪护人员不能随便离开病房。3、人数要求：一般情况有 1人即可，特殊情况需多人陪护。三、陪护人员职责：1、负责患者的生活起居的各项事务。2、从医院和病房管理：病房中不得随地吐痰、乱扔垃圾、不在病房吸烟、不得大声喧哗、保持病房清洁和安静，按时作息。3、护人员需外出时，要告知值班医护人员，取得同意后方可离开病房，病人是精神病或者有自杀自残伤人毁物等不能离开病房。4、医护人员查房、换药、治疗时陪护人
4、员应离开病房。5、护人员应与医护人员密彻配合，在医护人员指导下对病人进行如：重危病人的翻身拍背、洗漱、等，对特殊病人应预防病人坠床摔伤、严防病人自杀、自残、伤人等，以及其他不可预料的情况发生。6、人员应当履行的其他义务。四、陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者及家属自行承担责任与医院无关。本陪护告知一式二份由医院及患者各持一份。五、患者及家属提出的保留事项：有关陪护的必要性和风险，陪护人员职责要求及不尽陪护义务应当承担的责任，医院医护人员已向我详细告知，我同意指定 为我们患者的陪护人，不设陪护所发生的一彻后果由我们自行承担与医院无关。重庆江北黄泥磅医院家属陪护告知同意书姓名： 郝世才 性别：男性 年龄： 77岁 科室： 肾内科 床号： 06床 住院号：55871医护人员签名：医生： 护士： 时间: 2016 年 01 月 09 日 15 时 30分患者签名： 家属签名： 时间: 2016 年 01 月 09 日 15 时 30分
