1、大咯血的诊断和治疗,咯血（Hemoptysis）的定义？,什么是大咯血？,一次咯血量超过100ml 24小时内咯血量超过600ml,咯血时应观察以下指标？,咯血量 营养状况 面色 脉搏 呼吸 血压 是否有紫绀,血供？,95%来源于肺动脉 5%来源于支气管动脉,大咯血的来源？,90%来源于支气管循环 10%来源于肺循环,病因,气管、支气管疾患 肺部疾患 心血管疾患 全身性疾患,气管、支气管疾患,气管的良、恶性肿瘤 急、慢性支气管炎 支气管扩张 支气管囊肿 支气管结石 支气管内膜结核 支气管腺瘤,肺部疾患,肺炎（尤其是Klebsiella肺炎） 肺结核 原发性或转移性肺癌 肺脓肿 肺吸虫病 肺血吸
2、虫病 肺隔离症 肺曲菌病 肺尘埃沉着病 特发性含铁血黄素沉着症 肺挫伤,心血管疾病,肺梗死 原发性肺动脉高压 肺动静脉瘘 急性左心衰,二尖瓣狭窄 心房粘液瘤 纤维性纵隔炎伴肺静脉阻塞 结节性动脉周围炎,全身性疾病,血小板减少 白血病 再生障碍性贫血 血友病 弥漫性血管内凝血 抗凝剂治疗 流行性出血热等,常见三大病因,支气管扩张（约30%） 肺癌（约20%） 肺结核（约15-20%）,诊断步骤,询问病史 体格检查 实验室检查,病史,支气管扩张：反复咯血伴有慢性咳痰，痰量较多，胸片有改变 支气管腺瘤：年轻患者，女性，反复发作的慢性咯血而无其他症状者 肺癌：40岁以上，男性，吸烟，伴有声嘶、呛咳、体
3、重减轻 空洞性肺结核：有肺结核病史，咯血的同时伴有低热、咳嗽、消瘦 肺脓肿：咯血伴有发热、咳恶臭脓痰 肺挫伤：近期有胸部钝性外伤史 肺栓塞：咯血伴有胸膜炎,体格检查,共性：患侧肺野呼吸音减弱、粗糙或出现湿罗音 支气管源性支扩，因出血量大而出现罗音 肺梗死、肺脓肿等疾病可累及胸膜出现胸膜摩擦音 反复慢性肺栓塞、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压可出现肺动脉压力增高 支气管不完全阻塞可出现哮鸣音 遗传性出血性毛细血管扩张症伴肺动脉畸形可出现体循环动、静脉交通或在肺野区闻及血管杂音,实验室检查,血液学检查 痰液检查 胸部X线检查 支气管镜检查 支气管造影 血管造影（选择性支气管动脉造影和肺动脉造影） 核素
4、扫描,血液学检查,炎症：白细胞总数常增加，可有核左移 白血病：可发现有幼稚型白细胞 寄生虫病：可见嗜酸粒细胞增多 出血性疾病：应测定出凝血时间、凝血酶原时间及血小板,痰液检查,痰涂片和培养 可以查找：一般致病菌、结核菌、真菌、寄生虫及肿瘤细胞,胸部X线检查,支扩：出现沿支气管分布的卷发状阴影 肺脓肿：出现液平 肺肿瘤：出现实质性病灶,胸部CT,对囊状支气管扩张的敏感性为100% 对柱状支气管扩张的敏感性为94% 特异性为100% 对活动性大咯血的患者，应在咯血停止后进行,支气管镜检查：咯血期间、及早,早期施行支气管镜检查可更加准确地确定出血部位 可显著提高咯血病因诊断的正确率 为治疗方法的选择
5、和实施提供依据（外科手术、支气管动脉栓塞术） 可直接对出血部位进行局部止血,支气管造影,目前支气管造影主要用于： 为证实局部支气管扩张（包括隔离的肺叶）的存在 为排除拟行外科手术治疗的局限性支气管扩张患者存在更广泛的病变,血管造影,选择性支气管动脉造影明确出血的准确部位；发现支气管动脉的异常扩张、扭曲变形、动脉瘤形成以及体循环-肺循环交通支的存在 肺动脉造影对空洞型肺结核、肺脓肿等疾患引起的顽固性大咯血；怀疑有侵蚀性假性动脉瘤、肺动脉畸形者，应在做选择性支气管动脉造影的同时，加做肺动脉造影,核素扫描,出血停止后行通气/灌注扫描有助于明确肺栓塞的诊断,鉴别诊断,上呼吸道出血和咯血的鉴别 呕血与咯
6、血的鉴别,呕血与咯血的鉴别,治疗,一般处理 止血治疗 药物止血 支气管镜在大咯血治疗中的应用 选择性支气管动脉栓塞术 放射治疗,一般治疗,绝对卧床（患侧） 消除紧张和恐惧心理 减少一些不必要的搬动 鼓励咳出滞留在呼吸道的陈旧积血 必要时可用小剂量镇静剂 剧烈咳嗽者可用镇咳药,药物止血,神经垂体（垂体后叶素） 血管扩张剂 一般止血药,垂体后叶素,机理：直接作用于血管平滑肌，有强烈的血管收缩作用。使肺小动脉收缩，肺血流量减少，肺循环压力降低，有利于肺血管破裂处血凝块的形成 用法：5-10u+25%葡萄糖液20-40ml静推（10-15分钟）；或10-20u+5%葡萄糖250-500ml静滴 不良反
7、应：头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意、血压升高,血管扩张剂,机理：扩张肺血管，降低肺动脉压及肺小动脉楔压或肺毛细血管楔压；体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环中 适应症：高血压、冠心病、肺心病及妊娠患者 用法：酚妥拉明（10-20mg+5%葡萄糖250-500ml静滴，1次/日，5-7天）；普鲁卡因（50mg+25%葡萄糖液20-40ml，静推，1次/4-6小时；或300-500mg+5%葡萄糖500ml，静滴，1次/日，首次用应做皮试）；阿托品、654-2（阿托品1mg或654-2针剂20mg，肌注或皮下注射）,一般止血药,6-氨基己酸（EACA）及氨甲
8、苯酸（止血芳酸，PABA）：抑制纤维蛋白的溶解达到止血目的 酚磺乙胺（止血敏）：增强血小板功能和粘合力，减少血管渗透性 巴曲酶（立止血，Reptilase）：巴西蝮蛇的毒液分离和提纯的一种血凝酶，有止血功能但血液的凝血酶原数量不增加，故无血栓形成危险 其他：安络血（减少毛细血管渗漏）；维生素K（参与凝血酶原的合成）；鱼精蛋白（对抗肝素）；中药云南白药、各种止血粉,支气管镜在大咯血治疗中的应用,目的： 明确出血部位； 清除气道内的陈旧积血； 配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效止血 方法 支气管灌洗（4C冰生理盐水） 局部用药（1:2000肾上腺素等） 气囊填塞（Fogarty气囊导管
9、）,选择性支气管动脉栓塞术,放射治疗,不适合手术及支气管动脉栓塞的晚期肺癌 部分肺部曲菌感染引起的大咯血,手术治疗的适应症,24小时咯血量超过1500ml，或24小时内一次咯血量达500ml，经内科治疗无止血趋势 反复大咯血，有引起窒息先兆时 一叶肺或一侧肺有明确的慢性不可逆病变（支气管扩张、空洞性肺结核、肺脓肿、肺曲球菌病）,手术治疗的禁忌症,两肺广泛的弥漫性病变（两肺广泛支气管扩张、多发性支气管肺囊肿） 全身情况差，心肺功能代偿不全 非原发性肺部病变所引起的咯血,手术时机的选择,活动性大咯血期间，死亡率可高达37% 咯血间歇期手术，死亡率为8%,并发症的处理,窒息 失血性休克 吸入性肺炎 肺不张,窒息的处理,尽快清除堵塞气道的积血，保持气道通畅 吸氧 迅速建立静脉通道 绝对卧床 加强生命体征监测，防止再度窒息发生,谢谢,
