1、神经系统检查,神经系统检查,神经系统包括中枢神经系统与周围神经系统两大部分 通过准确检查获取对疾病的定位与定性诊断信息 包括脑神经、运动神经、感觉神经、神经反射、自主神经以及意识状态与精神状态等方面的检查,一、脑神经,脑神经共12对，检查脑神经对颅脑病变的定位诊断极为重要。检查时应按序进行，以免遗漏嗅视动眼 嗅视动眼 滑叉外展 面听舌咽 迷走副加舌下全,(一)嗅神经,嗅神经(olfactory nerve) 一侧功能障碍提示同侧嗅神经损害 嗅神经损害可见于创伤、前颅凹占位性病变和脑膜结核等 鼻腔本身疾病也可引起嗅觉障碍,(二)视神经,视神经检查包括：司视觉 视力 视野 眼底,(三、四、六) 动
2、眼、滑车、展神经,动眼，滑车、展神经共同支配眼外肌运动，合称眼球运动神经 上眼睑下垂，眼球向内、上、下方活动均受限，瞳孔扩大，对光、调节、聚合反应消失 动眼神经受损 眼球向下及外展运动受限，眼向下看时出现复视滑车神经受损 眼球不能外展，出现内斜视和复视外展神经受损,(五) 三叉神经,面部感觉 三叉神经的感觉纤维分布在面部皮肤及眼、鼻与口腔粘膜 角膜反射障碍也为三叉神经功能受损的表现 咀嚼运动 受三叉神经的运动纤维支配,(七) 面神经,面神经支配面部表情肌和舌前2/3的味觉，分为周围型面神经麻痹和中枢型麻痹 视诊 额纹及鼻唇沟是否变浅，眼裂是否增宽，口角是否低垂或歪斜 运动 嘱病人作皱额、闭眼、
3、露齿、鼓腮或吹哨动作，比较两侧的对称性。面神经功能受损时这些动作均有障碍 味觉 面神经损害者则舌前2/3味觉丧失,(八) 听神经,听神经包括前庭及耳蜗神经 听力检查测定耳蜗神经的功能，若有听力障碍，区别是传导性耳聋或神经性耳聋 前庭功能检查询问被检者有无眩晕、平衡失调,(九、十) 舌咽、迷走神经,舌咽、迷走神经两者在解剖与功能上关系密切，常同时受损 舌咽神经司舌后1/3和咽部一般感觉和味觉，并支配软腭和咽肌的运动 迷走神经司咽喉的味觉和运动 舌咽神经和迷走神经受损可致发音障碍、吞咽困难、咽部感觉丧失，常伴舌肌萎缩，咽反射消失,(十一、十二) 副神经、舌下神经,副神经检查胸锁乳突肌与斜方肌有无萎
4、缩，嘱被检者作耸肩及转颈运动，比较两侧肌力。副神经受损时，可出现一侧异常 舌下神经 观察有无舌肌萎缩及肌束颤动，伸舌有无偏斜。一侧麻痹时伸舌偏向病侧，双侧麻痹者则不能伸舌,二、运动功能检查,运动包括随意和不随意运动随意运动由椎体束司理，受意识支配不随意运动(不自主运动)由锥体外系和小脑司理，是不受意识控制的不自主运动,（一）随意运动,1、检查方法 （1）肌肉形态 （2）肌张力 （3）肌力0级完全瘫痪1级肌肉可收缩，但不能产生动作2级肢体在床面上能移动，但不能抬离床面3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力4级能作抗阻力动作，但较正常差5级正常肌力,2、临床意义 中枢性瘫痪：病变在中央前回、皮质延髓束及
5、皮质脊髓束等上运动神经元 周围性瘫痪：下运动神经元径路的损害 肌张力改变 以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的阻力作判断 增高 肌肉坚实，伸屈其肢体时阻力增加 折刀现象锥体束损害 铅管样强直锥体外系损害 降低 见于周围神经炎、前角灰质炎和小脑病变等,（一）随意运动（续）,（二）不随意运动,系随意肌收缩所产生的一些无目的的异常动作 1、震颤两组拮抗肌交替收缩引起的不自主动作 静止性震颤：静止时明显，运动时减轻，见于震颤麻痹 动作性震颤：动作时发生，愈近目的物愈明显，见于小脑疾患 老年性震颤：常表现为点头或手抖，通常肌张力不高 扑翼样震颤：多见于肝性脑病，也可见于尿毒症及肺性脑病,（二）不随意运动
6、（续）,2、痉挛或惊厥：成群肌肉的不随意收缩动作 3、舞蹈样运动快速、无目的、不对称的运动，睡眠时可减轻或消失。该运动也可发生在面部，犹如作鬼脸，多见于儿童期脑风湿变 4、手足徐动又称指划动作或易变性痉挛，脑性瘫痪、肝豆状核变性和脑基底节变性 5、手足搐搦“助产士手”，低钙血症等,三、感觉功能检查,检查时要注意左右侧和远近端部位的差别，从感觉缺失区向正常部位逐步移行检查。检查时被检者宜闭目，以避免主观或暗示作用,（一）浅感觉检查,1.痛觉 用大头针的针尖轻刺被检者皮肤 2.触觉 用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。触觉障碍见于后索病损 3.温度觉 用盛有热水(40 -50 )或冷水(5-10
7、 )的试管测试皮肤温度觉。温度觉障碍见于脊髓丘脑侧束损害,（二）深感觉检查,1、音叉震动觉用震动着的音叉柄置于骨突起处(如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无震动感觉，判断两侧有无差别 2、关节位置觉被检者闭目，检查者将其肢体放于某一位置，以检测其位置觉,（三）复合感觉检查,是大脑皮质综合分析完成，也称皮质感觉1.皮肤定位觉 该功能障碍见于皮质病变2.两点辨别觉 当触觉正常而两点辨别觉障碍时则为额叶病变3.形体觉 被检者闭目，手触摸熟悉物体，嘱其说出物体名称。功能障碍为皮质病变4.体表图形觉 被检者闭目，在其皮肤上画图或写简单的字，观其能否识别。如有障碍，常为丘脑水平以上病变,
8、（四）疼痛,指无外界刺激而产生的自发性疼痛 1、局部痛：由感受器或神经末梢病变引起多见于皮炎，周围神经炎，疼痛部位与病变部位一致 2、放射痛：因神经根或神经干受损所致 3、牵涉痛 4、烧灼性神经痛：多见于交感神经纤维较多的正中神经等不完全受损时,（五）感觉分离,指在同一区域内，一种或数种感觉消失，度觉消失而触觉尚存，可见于脊髓空洞症,四、神经反射检查,神经反射是由反射弧的形成而体现的 反射弧包括感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器等。反射弧中任一环节有病变都可影响反射，使其减弱或消失 包括：浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征、Lasegue征,（一）浅反射检查（1）,浅反射刺激皮肤或
9、粘膜引起的反应，包括以下几种1、角膜反射 嘱被检者向内上注视，以棉花轻触一侧角膜外缘，刺激侧的眼睑闭合，称直接角膜反射；双侧眼睑闭合，则称为间接角膜反射。 直接与间接反射均消失为三叉神经病变(传入障碍) 直接反射消失，间接反射存在，为病侧面神经瘫痪(传出障碍) 深昏迷患者角膜反射消失,（一）浅反射检查（2）,2、腹壁反射 被检者仰卧，下肢稍屈曲，然后用钝头竹签在腹壁上迅速由外向内轻划。正常反应是局部腹肌收缩 上腹壁反射中枢：L7-9 中腹壁反射中枢：T9-10 下腹壁反射中枢：T11-12,（一）浅反射检查（3）,3、提睾反射 与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划股内侧上方皮肤，可引起同侧提睾
10、肌收缩，睾丸上提。中枢为L1-4 双侧反射消失为腰髓1-2节病损 一侧反射减弱或消失见于锥体束损害 局部病变如腹股沟疝，阴囊水肿等也可影响提睾反射,（二）深反射检查（1）,深反射刺激骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射 腱反射不对称是神经损害的重要定位体征 深反射减弱或消失可见于反射弧任何部位的病变，是下运动神经元瘫痪的重要体征 深反射亢进多因锥体束受损不能对深反射弧起抑制作用,（二）深反射检查（2）,1、肱二头肌反射被检者前臂屈曲90度，检查者以左拇指置于被检者肘部肱二头肌腱上，然后右手持叩诊锤叩左拇指，肱二头肌收缩屈肘。反射中枢为颈髓5-6节,（二）深反射检查（3）,2、
11、肱三头肌反射 被检者外展上臂，半屈肘关节。检查者用左手托住其上臂，右手用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，使肱三头肌缩，引起前臂伸展。反射中枢为颈髓7-8节,（二）深反射检查（4）,3、桡骨反射 被检者前臂半屈半旋前位，医生以左手托住其腕部，并使腕关节自然下垂，随即以叩诊锤叩桡骨茎突，引起肱桡肌收缩，屈肘和前臂旋前动作。反射中枢在颈髓5-6节,4、膝反射 坐位检查时，被检者小腿自然下垂，卧位时检查者以左手托起其膝关节使之稍屈，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。反射中枢在腰髓2-4节,（二）深反射检查（5）,5、踝反射 患者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查
12、者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。反射中枢为L5-S1节,（二）深反射检查（6）,（三）病理反射检查（1）,病理反射锥体束病损时，大脑失去了对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反射。1岁半以内的婴幼儿由于神经系统发育未完善，也可出现这种反射，不属于病理性,（三）病理反射检查（2）,1、锥体束征（1）霍夫曼征 为上肢锥体束征，较多见于颈髓病变（2）巴宾斯基征 用竹签沿患者足底外侧缘，至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈扇形展开（3）查多克征 用竹签在划足背外缘，阳性表现同巴氏征（4）奥本海姆征 医生用手指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳
13、性表现同巴氏征,（三）病理反射检查（3）,2.阵挛在有深反射亢进时，用力使相关肌肉处于持续性紧张状态，该组肌肉发生节律性收缩，称为阵挛，常见的有以下二种:,（三）病理反射检查（4）,(1)髌阵挛被患者下肢伸直，医生以拇指与示指捏住其髌骨上缘，用力向下快速推动数次后维持推力。阳性反应为股四头肌发生节律性收缩使髌骨上下移动 (2)踝阵挛被检者仰卧，髋与膝关节稍屈，医生一手持患者腘窝部，一手持被检者足底前端，用力使踝关节过伸。阳性表现为腓肠肌与比目鱼肌发生连续性节律性收缩,（三）病理反射检查（5）,3、脑膜刺激征 为脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血和颅压增高等病况（1）颈强直和布鲁津斯基
14、征 被检者仰卧，颈部放松，检查者左手托被检者枕部，右手置于胸前作屈颈动作检查。被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。（2）克匿格征,（三）病理反射检查（6）,4、Lasegue征（直腿抬高试验）被检者仰卧，双下肢伸直。检杳者将被检者伸直的下肢在髋关节处屈曲，正常人下肢可抬高70以上，如不到30即出现由上而下的疼痛即为阳性。见于神经根受刺激的情况，如坐骨神经痛、椎间盘突出或腰骶神经根炎等,五、自主神经功能检查,自主神经主要是调整内脏、血管、竖毛肌、汗腺等活动 周围自主神经可分为交感与副交感两个系统，它们作用虽是相互拮抗的，但在大脑皮质的调节下，可协调整个机体内、外环境的平衡眼心反射皮肤划纹征竖毛反射,谢 谢！,
