1、更多医学精品 尽在医学吧,http:/ 风湿免疫科 薛静,关节炎的诊断 与鉴别诊断,正常关节及关节软骨,关节软骨,关节囊,滑膜,软骨下骨,正常关节及关节软骨,关节炎？,病因复杂 常为多种疾病的早期表现 诊断错误则可能导致,关节炎定义,关节炎：关节发炎 包括100多种造成关节和结缔组织问题的疾病， 其症状有： -疼痛 -僵硬 -红肿 -肿胀 -活动受限,风湿性疾病的分类（ACR.1993),弥漫性结缔组织病 与脊柱相关的关节炎 骨关节炎 感染所致风湿性综合征 伴有风湿性疾病的代谢或内分泌疾病 与肿瘤相关 神经血管病 骨与软骨疾病 关节外疾病 其他有关节表现的疾病,几乎全部涉及关节表现, 局部病变
2、或系统疾病一部分 关节病变或关节周围病变 关节病变是机械性或炎症性 累及外周或中轴关节或均有,识别关节炎, 细菌 病毒：parvovirus B19, rubella 风湿热 反应性关节炎 回纹型风湿病(palindromic rheumatism) 晶体性关节炎：痛风 - 夜间发作 部分老年RA、部分牛皮癣关节炎,急 性, JIA（Juvenile idiopathic arthritis） OA/RA/SPA 肥厚性骨关节病 分枝杆菌和真菌性关节炎 神经性关节病(charcots joints),隐 匿 性,常见关节炎,RA OA SPA 强直性脊柱炎 Reiter综合征 炎性肠病关节炎
3、银屑病关节炎 反应性关节炎 未分化脊柱关节病 痛风 其他CTD所致关节炎,类风湿关节炎,类风湿关节炎关节受累模式图,多关节炎伴有晨僵（morning stiffness）：持续时间 对称性外周关节炎 小关节起病，大小均可累及 手足关节炎突出 多动关节炎症 慢性进展型，伴病情反复,RA关节表现的特点,RA关节病变的病理改变,滑膜炎（synovitis） 滑膜增厚与炎细胞浸润 血管增生与血管醫形成 软骨侵犯及骨质破坏,重视关节表现的同时评估关节外损害,RA继发性血管炎表现， 可以解释大部分系统病 变及皮肤受累的表现,血管炎：血管壁平滑肌层增厚， 管腔内大量炎细胞浸润伴有内 皮细胞增生损伤。,RA关
4、节外表现基本病理变化：血管炎,RA的ARA1987年分类标准,晨僵1h/日 6W 三个以上关节肿 6W 腕、掌指及近端关节肿 6W 对称性关节肿 6W 皮下结节 X线改变 RF阳性（1：32 ） 7条中符合4条，可诊断,Norfolk Arthritis Registry. Wiles et al., Arth Rheum 1999; 42: 1339-46,1987年的分类标准不能对RA做出早期诊断,男性,女性,6 12 18 24 30 36 42 48 54 60月,100 90 80 70 60 50 40,早期滑膜炎发展为RA的累积 发生率 （%）,关节症状出现时间,识别那些具有慢性
5、或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始DMARDs治疗,建立新诊断标准的目的,正常/无症状 未分化关节炎期 RA临床症状期,RA的最主要临床特征-持续性、侵蚀性,RA发生发展的连续过程,6分或以上 肯定RA诊断,ACR/EULAR 2009年 RA诊断标准,2009 RA分类标准同ACR87标准的区别,排除其它疾病为前提 强调抗CCP抗体和RF 增加了CRP和ESR 废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎 不再把“持续6周”作为必要条件,诊断RA必备的条件：关节炎,关节炎或滑膜炎是必备条件：临床（关节肿胀和压痛），超声、MR 排除其他疾病所致的关节炎（未分化炎性关节炎）,例：女，30岁，手多关节（
6、11个）痛1年，无关节肿胀和压痛，查RF和抗CCP均强阳性，CRP和ESR正常,其他注意事项：,受累关节数：指压痛和肿胀关节数，但不包括远端指间关节、第一腕掌（拇腕，1st CMC ）关节和第一跖趾关节（1st MTP） 中大关节指：肩、肘、髋、膝和踝关节 小关节指：掌指关节（MCPs)、近端指间关节（PIPs）、第一指间关节（1st IP） 、跖趾关节2-5 （MTP 2-5） 、腕关节,RA的鉴别诊断,手骨关节炎（osteoarthritis）：远端指间关节，肿而不痛，炎症因子正常 反应性关节炎（reactive arthritis）：起病急，存在诱因，下肢不对称性关节炎为主 强直性脊柱炎
7、（ankylosing spondylitis)：腰背痛起病，中轴受累及大关节为主 银屑病关节炎(psoriatic arthritis)：银屑病史，指甲病变，远端指间关节病变 痛风性关节炎(Gout)：多关节型，红肿，急缓 系统性红斑狼疮/干燥综合征等(SLE/SS)：ANA,RA诊治程序,是否为滑膜炎 建立诊断 确定程度和预后 确定治疗方案,血清阳性：RF和抗CCP 疾病明显活动（复合评价指标评定） 已有骨侵蚀,评估预后不良的指标,RA的治疗原则, 早期治疗：有效治疗的窗口期 联合用药 方案个体化 功能锻炼 病人教育,RA治疗的理念和方法,早期治疗是关键积极（aggressive）治疗共识
8、指南,缓解,理念和策略,药物和方法,RA,栗占国，张奉春，鲍春德 类风湿关节炎。 人民卫生出版社，2009,治疗时机: 越早越好 T2TTreat to Target,治疗目标,缓解疼痛等症状 延缓或阻止关节破坏畸形 保持关节功能 防治系统病变 提高生活治疗-以药物治疗为核心的综合治疗,综合治疗手段,宣教-重要性 功能锻炼与减少受累关节负重 药物治疗 理疗与康复 中医 骨科手术,药物治疗,非甾体类抗炎药物（NSAIDs） 改善病情类药物（DMARDs）-传统DMARDs-生物制剂 糖皮质激素 中药,NSAIDs的使用原则,个体化年龄 身体状况 其他药物使用情况 避免联合使用NSAIDs或与激素
9、合用 避免长期使用 严格控制剂量 疗效不好及时换药 严格掌握适应证,糖皮质激素,作用: 减轻炎症（减少炎症细胞聚集、白三烯及前列腺素产生、抑制IL-1、IL-6和TNF-a分泌） 适应症: *早期 RA(小剂量7.5 10mg /d)，*RA合并血管炎等关节外表现（大剂量30 mg/d），*严重单关节炎（关节腔注射）,应用慢作用药的目的及原则,改善症状，控制病情发展，阻止不可逆的骨改变，保护关节功能，提高生活质量。 早期诊断及应用慢作用药，治疗方案和用药剂量的个体化；风险疗效比；经济负担。,慢作用药的再认识,MTX是最有效的药，几乎可以和所有的其他DMARDs合用，目前被作为金治疗 疗效与剂量
10、和疗程相关 联合治疗需要注意药物直接相互作用，合理优化配伍 急性或难治性病例多需要联合用药,以甲氨喋呤为配伍中心,Xn: CTX， AZA，雷公藤，青藤碱等,RA生物制剂靶向选择,T细胞B细胞TNFIL-1IL-6 起效快但价格高，需注意感染、肿瘤、过敏等副作用,RA的外科治疗,滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术,RA总结,RA的早期诊断有赖于临床医师注意识别RA早期症状、体征，必要时早行超声、MRI、ECT扫描等影像学检查，以及血清相关抗体，特别是抗CCP检查； 早期治疗，特别注意识别并筛选出预后不良的RA患者，尽早选用较强治疗方案； 近年来生物制剂靶向治疗开创RA治疗的
11、新时代，但品种选择、开始治疗时机、剂量、疗程等如何个体化有待研究。特别注意观察副作用。,骨关节炎OA,退行性软骨病变,疼痛：慢性，进行性加重，运动后加重，反复发作 关节僵硬：晨僵，“胶着现象” 关节活动度下降，活动受限 关节变形，各种畸形 功能下降 继发性滑膜炎,RA/OA鉴别,受累关节 晨僵时间及炎症指标 治疗反应OA治疗：宣教、缓解症状、保护软骨、关节腔治疗、理疗手术,脊柱关节病（SPA，spondylarthropathy）,是指以中轴、周围关节以及关节周围组织慢性进展性炎症为主要表现的一组疾病。强直性脊柱炎炎性肠病关节炎银屑病关节炎反应性关节炎未分化脊柱关节病目前也根据受累关节的类型分
12、为中轴型和外周型,家族聚集倾向 HLA-B27的相关性 眼炎、银屑病、口腔及生殖器溃疡、尿道炎、结节性红斑等临床特征重叠 炎性外周关节炎 RF（-） 肌腱端炎（附着点炎）,共同特征,AS关节外病变,急性前葡萄膜炎或虹膜炎 心血管病变：主动脉瓣受累传导阻滞、心肌病 肺部受累：肺尖纤维化、大疱样变、肺部感染,银屑病关节炎（PsA）,多关节型 寡关节型 远端指间关节型 中轴型 毁损型,SpA诊断依靠临床表现、B27及影像学等综合评估；锻炼和NSAIDs药物为基础治疗；TNF拮抗剂可应用于关节炎、虹膜炎、银屑病及炎性肠病者；关注病人总体情况；,痛风,95的痛风发生于男性 起病一般在40岁以后，且患病率
13、随年龄而增加，但近年来有年轻化趋势 女性患者大多出现在绝经期以后 痛风的自然病程可分为急性发作期、间歇发作期、慢性痛风石病变期,肾脏病变 慢性尿酸盐肾病： 尿酸性尿路结石 急性尿酸性肾病,诊断要点特征性关节炎 高尿酸血症 查找MSU晶体：关节滑液或痛风石抽吸物中发现并鉴定特异性MSU晶体，是确诊痛风的金标准 影像学检查 肾脏病变,治疗原则迅速有效地缓解和消除急性发作症状 预防急性关节炎复发 纠正高尿酸血症，促使组织中沉积的尿酸盐晶体溶解，并防止新的晶体形成，从而逆转和治愈痛风 治疗其他伴发的相关疾病,间隙期和慢性期治疗:控制饮食、碱化尿液， 治疗目标是使血尿酸6mg/dl,其他关节炎,病毒性关节炎 创伤后关节炎 系统性疾病的关节表现 肿瘤、内分泌等疾病伴发的关节炎,几个你必须问患者的问题？,哪里痛？ 什么时候痛？（休息/活动） 痛了多久？ 有没有发现任何肿胀？ 现在不能做哪些日常工作？ 受过伤，或者因为工作/嗜好而导致过度使用关节？ 家人有类似情况否？,你必须回答患者的问题,这是关节炎还是其他的毛病？ 是哪一种关节炎？ 是否还有其他未发生的症状？ 患者应该如何做？,更多医学精品 尽在医学吧,http:/
