1、药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表新的 严重一般 医疗卫生机构 生产企业经营企业 个人 编码单位名称： 部门： 电话： 报告日期： 年 月 日患者姓名 性别：男女 出生日期： 年 月 日民族 体重(kg)联系方式家族药品不良反应/事件：有无不详 既往药品不良反应/事件情况： 有 无 不详不良反应/事件名 称：速发性哮喘反应不良反应/事件发生时间： 年 月 日病历号/门诊号（企业填写医院名称）不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况：因慢性气管炎急性发作，抗感染治疗及雾化吸入后，症状消失，用 5%葡萄糖注射液 500ml 加黄芪注射液30ml 静滴，用药 2mi
2、n，出现胸闷、呼吸困难、气喘、张口呼吸，查双肺满布哮鸣音，考虑为黄芪注射液致速发性哮喘反应。立即停止静滴黄芪注射液，吸氧，给予地塞米松注射液 10mg，3min 后，呼吸困难、气喘改善，2h后症状消失，双肺呼吸音清，无哮鸣音商品名称 通用名称（含剂型，监 测期内品种用*注明） 生产厂家 批号 用法用量 用药起止时间 用药原因黄芪注射液 注射液石家庄市神威药业有限公司 0310621一次 30ml静滴一日一次2004 年 1 月17 日10：00-10：02 慢性气管炎急性发作怀疑药品5%葡萄糖注射液灭菌溶液 251 医院制剂中心 031107一次500ml 静滴2004 年 1 月17 日10
3、：00-10：02 溶媒并 用药品不良反应/事件的结果： 治愈 好转 有后遗症 表现： 死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日原患疾病：慢性气管炎急性发作对原患疾病的影响： 不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 表现： 导致死亡国内有无类似不良反应（包括文献报道）： 有 无 不详国外有无类似不良反应（包括文献报道）： 有 无 不详关联性评价报告人： 肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签名： 报告单位： 肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签名： 省级药品不良反应监测机构：肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签名：国家药品不良反应监测中心：肯定 很可能 可能 可能无关 待评价 无法评价 签名：不良反应分 析1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？ 有 无2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？ 是否不明3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？ 是 否 不明 未停药或未减量4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？ 是 否 不明 未再使用5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？ 是 否 不明报告人职业（医疗机构）：医生 药师 护士 其他 报告人职务职称（企业）： 报告人签名：
