1、基于中医汤剂的中药常用剂量研究进展 李明 杨丽娜 上海中医药大学图书信息中心 上海中医药大学方证 信息研究中心 排版定稿印刷版 摘 要： 药物剂量与临床疗效密切相关, 中医素有“不传之秘在于量”的说法。 药物的现 代临床剂量与古代医籍中剂量之间存在较大的差异, 按照古医籍超剂量使用时, 有屡获良效的报道, 亦有毒副反应的报道。 本文拟总结中医汤剂方药剂量标准存 在的问题及超剂量使用引发的争议;同时, 从中医临床经验、现代文献、古代文 献及现代中医药实验研究等方面综述了中药剂量研究的各种方法, 并对各种方 法进行了分析和展望;以阐述中药剂量是中医传承和发展过程中亟待解决的关键 问题和重要问题。
2、关键词： 汤剂; 常用剂量; 剂量标准; 中国药典; 作者简介：李明, 博士, 助理研究员, 从事中医数据库、中医标准化、文本挖掘 等研究, Tel:021-51322468, E-mail: 基金：上海市卫计委项目 (2016JP011, ZYSNXD-CC-ZDYJ011) Research Progress on Usual Dosage of Herbs in Traditional Chinese Medicine Decoction LI Ming YANG Li-na Center for Library and Information, Shanghai University
3、of Traditional Chinese Medicine; Center for Formulae-pattern and Information Research, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine; Abstract： Dosage is closely related to clinical efficacy. Traditional Chinese medicine ( TCM) is known as the secret of no impartment is the dose. There is a gr
4、eat difference between the modern clinical dose and the dose in the ancient medical books, and it has been reported many cases of good results by using overdose of drug according to the ancient medical books, and there were also reports of toxic and side effects. This paper summarizes the problems c
5、aused by the dosage standard of TCM and the disputes arising from the use of overdose.At the same time, the paper summarizes the research method of TCM dose from clinical experience, Chinese modern literature, ancient literature and modern Chinese medicine experimental research, and analyzed and pro
6、spected various methods, and expounded that the dose is the key and important problem to be solved in the inheritance and development of TCM. Keyword： decoction; usual dosage; dosage standard; Chinese Pharmacopoeia; 剂量指药物等物理因素被用于生物而发挥一定作用的分量。 在一定范围内, 作用 强度和剂量大小呈正比例关系。 在防治疾病上常用的比较安全有效的剂量称“常 用量”, 一般指成
7、人 1次应用的剂量, 儿童用量按年龄或体重折算1。现代中 医的药物剂量是由历代中医古籍文献中的剂量经验, 结合医家长期的临床实践 逐步演变换算而来。目前对方药的剂量研究主要集中在水煎内服汤剂的成人 1 d 剂量, 如 2015年版中国药典在凡例中规定, 在用法与用量中, 除另有规定 外, 用法指水煎内服, 用量指成人1 d常用剂量。 中医素有“不传之秘在于量”的说法, 近代名医岳美中2认为药量一多一少可 以上下药力, 一进一退亦可以左右药效。 方药剂量是古代名医制方中的诀窍, 是 中医临床诊治过程中绝对不容忽视的一个重要环节。 1 中医方药剂量标准研究 目前, 规定中医方药剂量方面比较权威的著
8、作有中国药典, 中药大辞典, 中华本草等工具书, 及方剂学, 中药学等相关教材等。唐仕欢等3 在全国范围内选取了18个省市的21家医院, 采用分层抽样和简单随机抽样相结合的方法, 收集了1 704份调查问卷, 根据调查问卷的分析结果显示, 目前中药 处方中的药物剂量依据教科书占 53.9%, 临床经验占 38.0%, 中国药典占 25.1%。黄璐明等4对2005年版中国药典, 中华本草、中药学中 的中药剂量进行对比研究后发现, 这3部参考书相互之间存在着不统一的现象。 以墨旱莲为例, 2015 年版中国药典规定用量为 612 g, 中华本草 (1999 年版) 为 930 g, 中药学 (凌一
9、揆主编) 为1015 g, 三者各不相同。 中国药典 是药品生产、 检验、 供应、 使用和管理等均应该遵循的法定依据, 自 1953年出版第 1版以来, 目前已经是第10 版了。 根据本文的统计结果, 自1963 年版规定中药剂量以来, 中药的剂量有过2 次大的调整, 1次是1977 年版中 国药典:1963年版中国药典中的中药用量单位为旧制的“分”、“两”、 “钱”, 1977 年版中国药典将 1963年版中国药典中的中药用量按照 1 钱等于3 g进行了换算。第 2次是2010年版中国药典:由于1963 年版中 国药典中的中药用量存在半钱、一钱半、三钱等, 换算成现代单位后便出现了 1.5,
10、 4.5, 9 g等剂量。2010年版中国药典将部分 1.5, 4.5, 9 g 等分别修 改为1 g 或2 g (共 13处) , 5 g (共45处) 和10 g (共133处) , 这类剂量 修改基本上是规则性的调整, 并不是结合中医临床进行的实质性修改。自 1963 年版中国药典以来, 大部分中药的剂量没有进行过大修改, 中医临床对历版 中国药典中有关中医药物的剂量规定也一直存在着争议。在 2010 年版中 国药典的编制大纲及说明中也明确提到了中药的使用剂量问题:“解决药典中 中药饮片用量普遍小于临床实际用量的历史问题。”但是, 实际情况是 2010年 版中国药典对中药剂量的修改基本上
11、是规则性的调整, 仍然没有有效解决中 药饮片用量与临床实际用量存在差异的问题。许多临床的统计数据认为历版中 国药典 规定用量的上限不一定是中药的最大有效剂量, 医院临床处方中的很多 药物存在着比历版中国药典规定的剂量要大的情况。如曲宝慧等5随机抽 查某三甲医院中药房 20032013年的门诊中药饮片处方时发现, 单味剂量超过 2010年版中国药典规定上限量的处方占总数的 75.06%。鹿岩等6采用分层 随机抽取的方法, 抽取了某院门诊药房2015年7月至12月的1 200张处方, 发 现其中1 186张处方存在超过 2015年版 中国药典 规定上限量使用的情况, 占 总数的98.83%。 方剂
12、学作为中医院校的权威教材, 其药物剂量是临床医生处方中的重要依 据。么元超等7对第 17版方剂学中的古方药量部分进行了考证, 认为目 前多版教材有关古方剂量换算的内容一直沿袭第 2版教材的相关内容, 对相关 领域新的研究进展及成果关注不够。许红峰等8以新世纪全国高等中医药院校 规划教材方剂学为例, 列举了方剂学中诸多同一年代甚至同一典籍中剂 量换算不一致的方剂, 认为作为中医的权威教科书, 其方剂剂量标注缺乏统一 标准, 各家观点林立, 没有明确的剂量换算依据。 虽然此问题由来已久, 但是中 医药界对此仍缺乏较系统的研究。同时, 于顺新9认为在方剂学的教学中 也常常忽视了剂量问题。 伤寒论作为
13、方书之祖, 一直被中医奉为经典, 其药专力宏、药少而精的遣方 用药特点被历代医家捧为圭臬, 但是有关药物的使用剂量则一直存在争议, 各 种研究结果差异较大, 难有定论。 以度量衡为例, 比较有代表性经方折算方法有 如下3 种10: (1) 1 两折合为 3 g。该算法根据医生的临床经验来折算, 如本草纲目11中记载:“古之一两, 今用一钱可也”。换算成现代单位即为汉制 1两合今3 g, 该换算方法影响很大, 临床多遵其说, 李培生主编的高等中医药 院校教材伤寒论讲义 (1985年版) 12和段富津主编的方剂学 (1995 年版) 教材都是按照该剂量折算方法进行换算的13, 历版中国药典中的药
14、物剂量也主要以此为标准进行折算14。 (2) 1 两折合为12 g。 该算法是以“神 农秤”来折算经方剂量的, 日本的汉方学家一般按照此法来换算15。 (3) 1 两折合为13.3715.6 g。该算法是通过实物、文献等考证来折算经方剂量。柯 雪帆等16根据东汉的“光和大司农铜权”实测后认为1两折合为 15.6 g。丘 光明等17著的中国科学技术史度量衡卷则认为西汉 1两折合为 15.4 g, 东汉1 两折合为 13.75 g。傅延龄等18通过文献考据后认为经方剂量 1两折合 为13.8 g, 并且十分确定的认为其他换算方法均无可能。 2 中医方药超剂量使用现象的研究 近年来, 超剂量使用中药
15、收获良效的验案屡见报端。 如仝小林等19认为“重剂 治病、味少而精、药专力宏”, 主张用重剂治病。该观点在各中医院临床中较为 普遍;姜云功等20用大剂量土茯苓 (60200 g) 辨治痛风;徐勤芳等21使用 超大剂量附子 (200 g) 和苍术 (80 g) 治疗重症阳虚寒湿型强直性脊柱炎;刘鲁 明运用大剂量半枝莲 (150 g) 治疗胰腺癌等22;段永红23随机查阅了安阳 市中医院的200张方剂处方, 发现有93%的处方存在超 2015年版中国药典 规定剂量的现象, 其中 31.23%的中药剂量超过了 2015年版中国药典规定的 剂量。 因此, 越来越多的临床医务人员和专家学者认为, 权威的
16、剂量规定与临床 有效剂量之间存在较大的差距, 应该根据实际情况进行适当调整。 同时, 由于超大剂量及长期使用而引起的中药不良事件时有发生。 如北京永安堂 因超剂量使用半夏导致病人出现慢性肾功能衰竭24;河南省南召县人民医院报 道了1 例因超大剂量服用当归中毒致心脏损害而死亡的报告25;烟台毓璜顶医 院报道了1例因大剂量苍耳子致急性肝功损害的病例26。 据统计, 在中成药毒 副反应的病案报道中, 85%以上是由于超剂量用药引起的;因毒副反应而引发中 毒死亡的病案中, 约 75%为超剂量所致27。因此, 中药超剂量使用而引发的毒 副作用现象也引起了中医药界广泛的关注和重视。 虽然中药的副作用较少,
17、 部分 药物用量在临床应用时可以适当的放宽剂量范围, 但这并不意味着中药的剂量 范围可以随意增加。 3 中医方药剂量的方法研究 目前, 中医方药的剂量研究主要集中在临床经验、现代文献研究、古代文献研究 及现代实验研究等方面。 3.1 基于临床经验的中药剂量研究 基于临床经验的中药剂量研究主要有以下3种方法: (1) 以医院积累的临床数据 为基础, 采用大数据的分析方法, 分析临床医生的药物使用剂量, 总结药物剂量的使用范围。如潘双凤等28随机抽取某院 2015年山豆根处方, 对其用药剂 量等进行统计分析后认为, 山豆根的使用剂量主要处于 69 g。 (2) 采用问卷 调查的方法, 统计临床医生
18、使用药物的剂量范围。 如唐仕欢等3对全国 18个省 市21家医院的临床专家进行抽样调查, 认为多数药物用量集中在 10, 12, 15, 20 g等几个用量上。 (3) 从医生的临床用药经验探讨中药的剂量范围, 如周爱 明等29开展的大剂量黄芪治疗扩张型心肌病合并心力衰竭的临床观察研究。 3.2 基于现代文献的中医方药剂量研究 基于现代文献的中医方药剂量研究的数据来源主要有医案和现代期刊 2种。 (1) 分析和挖掘现代名家医案中的用药经验, 开展中药的剂量范围研究。如樊讯等 30开展的基于民国中医名家临床用药的半夏剂量研究、 张仕玉等31开展的基 于现代中医名家临床用药的半夏剂量研究等。 (2
19、) 分析现代期刊中的临床报道 数据, 开展中药的剂量范围研究。如徐立鹏等32通过检索19542015年间中 国知网期刊数据库中的临床报道, 认为肉桂的成人常用剂量为 67 g。 3.3 基于古代文献的中医方药剂量研究 中医在数千年的发展过程中积累了大量的文献, 蕴含着极其丰富的医学理论和 疗效确切的临证处方。 因此, 分析和整理历代医家的用药剂量, 根据不同时期的 中医度量衡制度换算成现代剂量单位, 可以分析古代医家的中药剂量范围, 为 现代中医临床提供更加详实的药物剂量参考和依据。 从古代文献开展中药的剂量 研究主要可以分为 3种: (1) 从方药的源流角度研究中药在方剂中的剂量范围, 如傅
20、延龄等33开展的桂枝历代临床用量分析、 李明等34开展的基于历代中医 文献的细辛常用剂量研究等。 (2) 以一本或多本中医古籍为基础, 研究中药在 方剂中的剂量范围, 例如何世民等35开展的麻黄在备急千金要方汤剂中的 剂量研究、杨琳等36开展的细辛在外台秘要汤剂中的剂量研究等。 (3) 研 究某一医家或某一流派等的药物剂量范围, 如宋佳等37开展了李东垣使用黄 连的用量规律探讨、 邓旭光等38尝试探索火神派医家超大剂量安全使用附子的 情况等。 3.4 中医方药剂量的实验研究 药品质量直接关乎人民的健康和生命, 许多国家对药品的管理十分严格, 对各 种药品的用法与用量也有着明确的规定。由于中药的
21、剂量多根据传统经验确定, 长久以来一直缺乏定量方面的研究。 中医药的实验研究是中医药现代化的必要手 段和方法, 在中药剂量方面主要有以下几类研究方法。 根据中药有效成分的有效剂量确定药物的剂量范围。 如孙建民39认为石膏的主 要成分为含水硫酸钙 (Ca SO42H2O) , 微溶于水, 汤剂中石膏用量在 1020 g 时即将达到最大煎出量, 因此, 建议石膏的临床剂量不宜超过 20 g。肖小河等 40认为, 中药的功效是多成分多靶点综合作用的结果。 虽然从有效成分的有效 剂量推测中药的剂量有失偏颇, 但对中药剂量范围的研究仍然具有一定的参考 价值, 如黄芩苷治疗慢性肝炎, 每天口服1.5 g有
22、效, 黄芩中黄芩苷质量分数约 5%, 折算为药材用量为每天 30 g。 药物代谢动力学是定量研究药物在生物体内的过程 (吸收、分布、代谢和排泄) 及动态变化规律的一门学科。 借助于动力学原理和现代分析技术, 中药药动学研 究已被广泛应用, 且主要用于研究中药单体、单方、复方在生物体内的动态变化 过程和规律。例如已有附子41、穿山龙42、补骨脂43、麦冬44等中药的 药代动力学研究报道。然而, 由于中药成分繁多、有效单体不明确, 而且绝大多 数药物有效成分含量低, 其在血液、尿液和其他组织中的浓度较低、检测方法欠 缺, 致使中药药动学研究相对复杂, 要全面阐明中药药动学规律难度很大45。 4 讨
23、论与展望 方药的剂量与临床疗效密切相关, 但现代临床剂量与古代医籍中剂量之间存在 较大的差异, 如被中医奉为经典的伤寒论中很多药物剂量与现代中医临床的 剂量差异巨大。 如何让中医的量效关系达到最优, 现代中医对中药剂量的使用一 直存有争议, 历版中国药典的颁布也并没有平息这种争议, 反而引发了大家 对历版中国药典规定剂量的争议。 目前, 开展中药剂量研究的手段和方法较为丰富, 例如中医临床经验、现代文 献、古代文献及现代中医药实验研究等方法均已被学者用于相关研究。但整体而 言, 中药剂量方面的研究还没有受到应有的重视, 从中国药典, 中药大辞 典, 中华本草等权威工具书和方剂学, 中药学等教科
24、书中对中药 剂量规定的差异可见一斑。虽然, 药物代谢动力学、药物效应动力学等实验研究 可以定量研究药物在生物体内的过程及其对人体的作用机制等, 但较之西药而 言, 中药的有效成分复杂, 同时缺乏机体对药物吸收、 代谢等的定量检测和观察, 中药在定量方面的实验研究仍显滞后。 目前, 中医方药尚未建立用量与疗效之间 的线性规律46。 基于现代中医临床经验的中药剂量研究需要获取中医处方的临床数据, 或者开 展面对中医医生的大规模调研等。 目前, 医院的临床数据均无公开的途径, 难以 获取相关资源。 而基于调研的方法工作量大, 需要占用较多的人力、 物力和时间, 还可能受到其他条件的限制, 完成难度很
25、大。 同时, 根据现有的研究报道, 现代 中医临床经验的剂量范围与中国药典等权威工具书之间存在差异, 因此, 基 于现代中医临床经验的中药剂量是否可以反映最佳的中医方药的量效关系尚有 争论。 历代医家在二千年的发展过程中, 积累了数以万计的方剂, 蕴含着极其丰富的 医学理论和疗效确切的临证经验。 借助于现代信息技术的方法和手段, 收集和整 理中医方药的文献资料, 从而开展中医方药剂量的研究, 与其他方法比较而言, 相对更容易实现, 也可以较为合理的反映中药的剂量范围。 因此, 分析和整理历 代医家的用药剂量规律, 对传承和发展中医药事业有着非常重要作用。 中医方药的剂量问题较为复杂, 剂量的大
26、小不仅与病情的轻重和病患的个体体 质相关, 还与方剂的配伍, 中药的产地、 炮制、 品种等各种因素息息相关。 因此, 一直以来中医素有“不传之秘在于量”的说法。 如何在古人已有的诊疗临床经验 基础上, 借助现代科学技术的方法和手段开展中药剂量的相关研究, 探究中药的剂量范围、 研究中医方药的最佳量效关系是中医传承和发展亟待解决的关键问 题和重要问题, 也是中医持续发展的重要任务。 中药剂量的合理性和科学性不仅 关乎中医的临床疗效, 还与中医的用药安全密切相关, 这也是中医药现代化、 国 际化的重要途径。 参考文献 1夏征农.大辞海.医药科学卷M.上海:上海辞书出版社, 2003:729-730
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