药品不良反应报告表企业名称： 电话： 报告日期： 年 月 日患者姓名： 性别： 男 女出生日期：年 月 日民族： 体重(KG): 国家药品不良反应：有 无 不详病历号/门诊号： 工作单位或地址： 电话： 既往药品不良反应情况：有 无 不详原患疾病： 不良反应名称： 不良反应发生时间：年 月 日不良反应的表现：（包括临床检验）不良反应处理情况：不良反应的结果：治愈 好转 有后遗症 表现：死亡 直接死因： 死亡时间： 年 月 日对原患疾病的影响：不明显 病程延长 病情加重 导致后遗症 表现：导致死亡关联性评价省级 ADR 监测机构：肯定 很可能 可能 不大可能 未评价 无法评价 签名：国家 ADR 监测机构：肯定 很可能 可能 不大可能 未评价 无法评价 签名：商 品 名 国际非专利名 批号 剂型 年销售量 年产量怀疑引起不良反应的药品并用药品曾在国内、国外发生的不良反应情况（包括报刊杂志报道情况）国内：国外：其他：报告人： 职务： 报告人签名：
