1、产前保健,围生医学（perinatology）又称围产医学是70年代迅速发展的一门新兴医学，是研究在围生期内加强对围产儿及孕产妇的保健，也就是研究胚胎的发育，胎儿的生理病理以及新生儿和孕产妇疾病诊断与防治的科学。,国际上对围生期的规定有四种： 1、围产期：妊娠28周（胎儿体重1000g或身长35cm ）至产后1周。 2、围产期：妊娠20周（胎儿体重500克或身长25cm）至产后4周。 3、围产期：妊娠28周至产后4周。 4、围产期：从胚胎形成至产后1周。 我国采用围产期计算围产儿死亡率。,高危妊娠：孕妇各系统因胎儿生长发育出现一系列相适应的变化。这些变化一旦超越生理范畴或孕妇患病不能适应妊娠的
2、变化，则孕妇和胎儿均可出现病理情况。,第一节 孕妇监护与管理,一、产前检查的时间由于产前诊断的开展，产前检查的时间提前，应从确诊为早孕时开始。应于妊娠20周起进行产前系列检查，妊娠20-36周间每4周检查一次，36周起每周检查一次，不能9次，凡属高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。,一、首次产前检查应详细询问病史，进行较全面的全身检查，产科检查及必要的辅助检查。,（一）、病史 1、年龄：20岁，35岁。 2、职业：接触有毒物。 3、推算预产期 4、月经史及既往孕产史 5、既往史及手术史 6、本次妊娠过程 7、家族史 8、配偶健康状况,（二）、产科检查：腹部、骨盆、阴道、肛 门。 1、腹部： 视诊
3、：腹形、妊娠纹、手术瘢痕、水肿。 触诊：四步触诊法：每一步检查的方法、目的 听诊：在胎儿胎背上方听胎心。 头位脐下，臀位脐上，横位脐旁。 2、骨盆测量：外测量、内测量。 外测量 ：每一条经线的测量方法及正常值。髂棘间径（正常值是2326cm） 髂嵴间径（正常值2528cm） 骶耻外径（正常值1820cm） 、 坐骨结节间径（出口横径正常值8.59.5cm）出口后矢状径、耻骨弓角度,、内测量： 对角径：耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离12.5-13cm，减去1.5-2cm为骨盆入口前后径（真结合径）。正常值11cm。 坐骨棘间径：10cm。 坐骨切迹宽度：骶棘韧带宽度，代表中骨盆后矢状径，能容纳
4、3横指。 1、阴道检查 2、肛门检查 （四）、辅助检查：血、尿、肝功能、血型、心电图、B超、-FP，TORCH等。,二、复诊产前检查（一）、前次产检后有无特殊情况出现。 （二）血压、体重、尿常规、注意有无水肿、胎动。 （三）、宫高、腹围、胎心、羊水、画胎儿生长曲线图。 （四）、B超（26-28周）排畸，彩超（34周）。 （五）、卫生宣教、预约下次复诊日期。,第二节 评估胎儿健康的技术胎儿的监护包括胎儿的物理检测和胎盘的生化功能检查,一、胎儿宫内情况的监护 一）判断是否为高危儿 二）胎儿宫内情况的监护 1、孕早期：B超5周见到妊娠囊，7周能测到胎心。 2、孕中期：26-28周B超排畸（无脑儿、脑
5、积水、脊柱裂） 3、孕晚期：1)定期产检2)胎动计数3）羊膜镜检查4）胎儿心电图监测,5）电子监测：24周彩超（胎儿心彩超）；胎儿生物物理相：胎动、呼吸、肌张力、羊水指数、胎心率；B超：双顶径，先露、羊水、胎盘成熟度、胎盘位置、股骨长度、脐带；胎心电子监护仪：NST、CST、OCT。,二、胎盘功能检查：1、胎动 2、血或尿E3（雌三醇）值：血8uml/4h. 3、血清胎盘生乳素（HPL）：4ug/L 3、催产素激惹试验（OCT）：阳性胎盘功能减退。,分娩期并发症,第一节 子宫破裂一、定义子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂。子宫破裂为产科最严重的并发症，常引起母儿死亡。其发生率可判断产科
6、质量。,二、分类 根据程度分完全破裂和不完全破裂； 根据部位分子宫下段破裂和子宫体部破裂； 根据原因分为：（一）自然破裂 发生在子宫手术后的切口瘢痕，承受不了宫内压力的增加而破裂；也发生在子宫未经手术者，多因阻塞性难产，未及时恰当处理，使子宫下段过度延伸终致破裂；滥用催产素，使子宫强烈收缩，胎儿通过产道受阻，在薄弱的子宫下段处破裂。（二）创伤性破裂 难产手术不当，如实施产钳术，毁胎等造成的子宫破裂。,三、临床表现子宫破裂发生在分娩遇到困难时，分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。（一）先兆子宫破裂 当胎儿先露部下降受阻时，强烈阵缩使子宫下段变薄，出现病理性缩复环。（子宫下段逐渐变薄而子宫体更加增
7、加变短，两者间形成明显的环状凹陷）。此时，下段压痛明显，产妇自诉下腹疼痛难忍，烦躁不安，呼叫，脉搏呼吸加快，血尿形成。胎心改变或听不清，若不立即解除，子宫将很快在病理缩复环处及其下方发生破裂。,（二）子宫破裂 1、完全性子宫破裂 破裂一瞬间，产妇感撕裂状剧烈疼痛，随之宫缩消失，疼痛缓解，很快又感到全腹痛，脉搏加快微弱，呼吸急促，血压下降。检查全腹压痛及反跳痛，腹壁下清楚触及胎体，子宫缩小位于胎儿侧方，胎心消失，阴道又鲜血流出，宫口回缩。催产素注射致子宫破裂者，在注药后感到强烈宫缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失。子宫瘢痕破裂可发生在妊娠后期，但更多发生在分娩过程。子宫切口瘢痕部位又压痛。若不立
8、即剖宫产，胎儿可经破裂口进入腹腔，产生子宫破裂的症状和体征。,2、不完全性子宫破裂 指子宫肌层全部或部分破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。腹部检查，在子宫不完全破裂处有压痛，若破裂发生在子宫侧壁或阔韧带两叶之间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块，胎心音多不规则。,四、诊断诊断完全性子宫破裂无大困难，不完全性子宫破裂只有严密观察方能发现。晚期妊娠只有出现子宫破裂典型症状和体征方能确诊。,五、处理发现先兆子宫破裂，需立即抑制子宫收缩，肌注杜冷丁100mg，尽快剖宫产。子宫破裂胎儿未娩出，即使死胎也应迅速剖腹取胎，视裂伤部位情况，感染程度
9、和患者是否已有子女综合考虑，若子宫裂口感染不严重，可作裂口修补缝合，否则可行子宫全切除或次全切除。子宫破裂多伴严重出血及感染，术前应输血、输液，积极抗休克治疗，术中、术后应用大剂量广谱抗生素控制感染。,六、预防（一）健全三级保健网，宣传孕妇保健知识。（二）加强产前检查，密切观察产程，避免忽略性难产发生。（三）有剖宫产史或子宫切开手术史者，应提前住院待产，若无阻塞性难产存在，严密观察下经阴道试产。（四）严格掌握催产素、前列腺素等子宫收缩剂的使用指征和方法，避免滥用。,第二节 产后出血 一、定义胎儿娩出后24小时阴道流血量超过500ml称为产后出血，包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出后至产后2小
10、时和产后2小时至24小时3个时期。出血多发生于前两期。产后出血在我国是产妇首位死亡原因。,二、病因分为宫缩乏力，软产道裂伤，胎盘因素和凝血功能障碍4类。（一）宫缩乏力 宫缩乏力不能有效关闭胎盘附着部宫壁血窦而致流血过多，是产后出血最常见原因。产妇精神过度紧张、分娩过程过多使用镇静剂、产程过长、产妇衰竭，子宫过度膨胀如双胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、妊娠合并子宫肌瘤等，均可使宫缩乏力。,（二）软产道裂伤 宫缩过强，产程进展过快，胎儿过大，可致会阴阴道裂伤。宫颈发生轻微裂伤不可避免，出血较多的宫颈裂伤发生在胎儿过快通过未开全的宫颈时。（三）胎盘因素 胎盘部分剥离、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘粘连、
11、胎盘值入、胎盘胎膜残留，也是产后出血常见原因。（四）凝血功能障碍 妊娠合并重症肝炎、宫内死胎滞留过久、重型胎盘早剥、重度妊高征和羊水栓塞等，均可影响凝血或引起DIC，引起凝血障碍，子宫出血不凝，不易止血。,三、四种类型的诊断依据（一）宫缩乏力 出血特点是出现在胎盘剥离后，在未剥离前阴道不流血或仅有少许流血，胎盘剥离后因子宫收缩乏力使子宫出血不止。流出的血液能凝固。产妇可出现失血性休克表现。检查腹部子宫轮廓不清，摸不到宫底。,（二）软产道裂伤 出血特点是出血发生在胎儿娩出后。软产道裂伤流出的血液能自凝，若裂伤损及小动脉，血色鲜红。,1、宫颈裂伤多在两侧，产生多量出血。个别可裂至子宫下段。2、阴道
12、裂伤多在阴道侧壁、后壁和会阴部，多呈不规则裂伤。若阴道裂伤波及深层组织，可引起严重出血。此时宫缩良好，阴道检查可明确裂伤部位和裂伤严重程度。3、会阴裂伤分3度。度指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂，未达肌层，出血不多。度指会阴裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁黏膜，甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂。出血较多。度指肛门括约肌已断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤，出血量不一定多。,（三）胎盘因素 胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔，见于子宫收缩乏力，胎盘未能娩出而出血量多。胎盘嵌顿可发现子宫下段出现狭窄环。胎盘部分与宫壁粘连易发生剥离不全，滞留胎盘影响子宫收缩，使剥离胎盘部分血窦开放出血，部分胎盘植入可发生
13、未植入部分剥离出血不止，当徒手剥离胎盘时，发现胎盘全部或部分与宫壁连成一体，剥离困难而确诊。胎盘残留时在例行检查胎盘胎膜是否完整时，发现胎盘母体面有缺损或胎膜有缺损而边缘有断裂的血管，表示有胎盘组织或副胎盘遗留。,（四）凝血功能障碍 在孕前或妊娠期已有出血倾向，胎盘剥离或产道有损伤时，出现凝血功能障碍，表现为血不凝及不易止血。,四、四种类型的处理处理原则是迅速止血，纠正失血性休克和控制感染。,（一）宫缩乏力 加强宫缩是最有效的止血方法，按摩子宫需强调用手握宫体，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为度。按摩同时肌注或静脉缓慢推注催产素10单位（加于25%葡萄糖液20ml中），随后肌注或静
14、脉推注麦角新碱0.2mg，有心脏病者慎用。然后将催产素20-30单位加于10%葡萄糖液500ml中静滴。若仍无显著效果，采取的措施还有填塞宫腔纱条、结扎子宫动脉、髂内动脉、直至子宫切除。,（二）软产道裂伤 止血的有效措施是及时准确修补缝合。宫颈裂伤用肠线缝合，缝时第一针应从裂口顶端稍上方开始，最后一针应距宫颈外侧端0.5cm处止。阴道裂伤缝合需注意缝至底部，避免留死腔，避免缝线穿过直肠。,（三）胎盘因素 胎盘剥离不全、滞留及粘连行徒手剥离取出。部分残留用大刮匙刮残留物。胎盘植入应剖腹切开子宫检查，确诊则行子宫次全切除。胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上用乙醚麻醉，狭窄环松解，用手取出胎盘。,（四）凝血功
15、能障碍 妊娠早期，尽早行人工流产终止妊娠。妊娠中，晚期发现者，争取去除病因或使病情明显好转。分娩期则在病因治疗同时，出血稍多即作处理，使用药物以改善凝血功能，输新鲜血液。产后出血的处理，在止血的同时，应对失血性休克认真处理，改善患者状态并应用抗生素控制感染。,第三节 胎膜早破一、定义及发生率胎膜在临产前破裂称胎膜早破。发生率大于37周10%,小于37周2.5%-3.5%;易引起早产,脐带脱垂,母儿感染。,二、病因 创伤：宫颈内口松弛；妊娠后期性交；下生殖道感染；羊膜腔内压力升高（如双胎妊娠、羊水过多）；胎先露部分与骨盆入口衔接不良（如头盆不称、胎位异常）；胎膜发育不良等。,三、临床表现及辅助诊
16、断方法孕妇突感自阴道流出较多液体，既而少量间断排出。感染时，母儿心率增加,子宫压痛,白细胞升高,C-RP升高。流液需与尿失禁、阴道炎溢液鉴别。 （一）阴道窥检：液体自宫颈流出，后穹窿见液池。 （二）阴道液检测PH值 平时阴道液PH值为4.5-5.5，羊水PH值为7.0-7.5，尿液为5.5-6.5。以硝嗪纸测试，阴道液PH值6.5为阳性，倾向为羊水，胎膜早破的可能性大。 （三）阴道液涂片干燥后镜检 有羊齿状结晶出现为羊水。涂片用硫酸尼罗蓝染色见橘黄胎儿上皮细胞，苏丹染色见黄色脂肪小粒可确定为羊水。 （四）羊膜镜检查 可直视胎先露部，未见前羊膜囊，可确诊胎膜早破。,（五）胎儿纤维结合蛋白（fFN
17、),是胎膜分泌的细胞外基质蛋白，宫颈及阴道分泌物内含量mg/L时胎膜早破。 （六）胎膜早破合并羊膜感染的检查： ，羊水细菌的培养； ，涂片草兰氏染色检查细菌； ，置于血常规计数板上，白细胞; ，IL-6=17g/L; ，血C-RP8mg/L。,四、对母儿影响 ，母体：感染程度与破膜时间有关，小时感染率增加倍。突然破膜，引起胎盘早剥，宫内感染易发生产后出血。，胎儿：早产，RDS,吸入性肺炎，脐带脱垂，胎儿宫内窘迫，颅内出血，感染，败血症。,五、处理（一）期待疗法：周，不伴感染，羊水池cm。，绝对卧床，观察T,P,WBC,宫缩； ，小时应预防应用抗生素； ，宫缩抑制剂：硫酸舒喘灵，安定，硫酸镁；
18、，促胎肺成熟：地塞米松，倍他米松； ，纠正羊水过少，羊水池cm,周，经腹羊膜输液，减轻脐带受压。,（二）终止妊娠，阴道分娩： 周，胎肺成熟，宫颈成熟，引产。，剖宫产：胎头高浮，胎位不正，胎肺成熟，宫颈不成熟，感染，胎窘。,六、预防积极预防和治疗下生殖道感染，重视孕期卫生指导；妊娠后期禁止性交；避免负重及腹部受撞击；宫颈内口松弛者，应卧床休息，并于妊娠14周左右施行宫颈环扎术。,第十二章 异常分娩,分娩能否顺利地进行取决于产力，产道，胎儿，精神因素四大因素。任何一个因素发生异常或三个因素中相互不能适应，分娩过程就会受阻，发生异常分娩，俗称“难产”。,第一节 产力异常,产力包括：子宫，腹肌，膈肌，
19、肛提肌，主要是子宫收缩力。分娩过程中子宫收缩的节律性，对称性，极性不正常，或者强度频率有改变，就可发生子宫收缩力异常。产力异常在临床上分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强。重点介绍子宫收缩乏力。,子宫收缩乏力原因：,1，头盆不称或胎位异常，胎先露下降受阻，不能紧贴子宫下段及宫颈内口，不能引起反射性子宫收缩，继发性宫缩乏力。 2，子宫因素，子宫发育不良，子宫畸形（双角子宫），子宫壁过度膨胀（巨大儿，双胎，羊水过多），妊娠合并子宫肌瘤。,3，精神因素：高龄初产，精神过度紧张，临产后进食少，电解质紊乱。 4，内分泌失调：临产后雌激素，催产素，前列腺素分泌不足，孕激素下降缓慢，影响子宫肌兴奋阈。 5，药物影
20、响：大剂量强效镇静剂（吗啡，度冷丁，氯丙嗪，硫酸镁，苯巴比妥）,一、子宫收缩乏力的临床表现： 按发生时期分为原发性和继发性两种。 原发性：指产程开始宫缩乏力。 继发性：指产程开始宫缩正常，产程进展到某阶段（多在活跃期或第二产程）宫缩转弱。,宫缩乏力有两类：（一）协调性宫缩乏力（低张性）宫缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩2次/10分钟, 宫腔压力15mmg。宫缩极期宫体不变硬，手指压宫底肌壁出现凹陷，产程延长或停滞，宫腔内张力低，对胎儿影响不大。,（二）不协调性宫缩乏力（高张性）宫缩极性倒置，宫缩的兴奋点不是自两侧宫角部，而是来自子宫下段的一处或多
21、处冲动，子宫收缩波由下向上扩散，小而不规律，频率高，子宫收缩波节律不协调，宫腔压力达20mmg。宫缩间歇期宫壁不能完全松弛，表现为宫缩不协调，这种宫缩不能使宫口扩张，不能使先露部下降，属无效宫缩。产妇自觉下腹持续疼痛，拒按，烦躁不安，脱水，电解质紊乱，肠胀气，尿潴留；出现胎儿窘迫。检查下腹压痛，胎位触不清，胎心不规则，宫口扩张缓慢或不扩张，胎先露部下降延缓或停滞，产程延长。,（三）产程曲线异常 宫缩乏力导致产程曲线异常有以下8种。 1、潜伏期延长 从规律宫缩至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8小时，最大时限16小时。超过16小时称潜伏期延长。 2、活跃期延长 从宫口扩张3cm至宫口开全称活跃
22、期。初产妇约需4小时，最大时限8小时，超过8小时称活跃期延长。 3、活跃期停滞 进入活跃期后，宫口不再扩张2小时以上。 4、第二产程延长 初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩。 5、第二产程停滞 第二产程达1小时胎头下降无进展。 6、胎头下降延缓 活跃期至宫口开大9-10cm，胎头下降速度1cm/小时。 7、胎头下降停滞 胎头停留在原处不下降1小时以上。 8、滞产 总产程超过24小时以上。,二、子宫收缩乏力对母儿的影响（一）对产妇的影响 由于产程长，产妇疲乏无力、肠胀气、排尿困难，影响宫缩，严重时脱水、酸中毒，低钾血症。第二产程延长，膀胱受压形成尿瘘，易引起产后出血。（二）对胎儿的影响
23、协调性宫缩乏力使产程延长，增加手术机会，对胎儿不利，不协调性宫缩乏力不能使宫缩完全放松，易发生胎儿窘迫。胎膜早破易造成脐带受压或脱垂，出现胎儿窘迫甚至胎死宫内。,三、子宫收缩乏力的处理,（一）协调性子宫收缩乏力 发现头盆不称，应立即剖宫产。估计能经阴道分娩者，第一产程加强宫缩措施有：人工破膜（适应于宫颈扩张3cm以上，无头盆不称，胎头已衔接者）；安定静脉推注（适用于宫颈扩张缓慢、有宫颈水肿者），催产素静滴（适用于胎位正常、胎心良好、头盆相称者）。静脉滴注催产素，应有专人观察宫缩，听胎心及测血压。宫缩持续1分钟以上，或听胎心率有变化，应停止静注。发现血压升高，应减慢滴速。第二产程出现宫缩乏力，也
24、给予催产素静滴，胎头双顶径已过坐骨棘平面，等待自然分娩，或行胎头吸引术、产钳术。若胎头仍不衔接或伴胎儿窘迫征象，应行剖宫产。第三产程为预防产后出血，当胎肩露于阴道口，肌注麦角新碱0.2mg，同时催产素10-20单位静滴。,（二）不协调性子宫收缩乏力 处理原则是调节宫缩，恢复其极性。给予杜冷丁100mg或吗啡10-15mg肌注，醒后多能恢复为协调性宫缩。此前严禁应用催产素。经上述处理，不协调性宫缩未能纠正，或伴胎儿窘迫征象，或伴头盆不称者，均应剖宫产。,四、子宫收缩过强 （一）协调性子宫收缩过强 指宫缩的规律性、对称性和极性正常，但宫缩力过强、过频。若产道无阻力，总产程不足3小时称急产。,1、对
25、母儿的影响 （1）对母儿的影响 宫缩过强过频，致初产妇宫颈、阴道以及会阴裂伤、产褥感染及产后出血。 （2）对胎儿及新生儿的影响 胎儿宫内缺氧，易发生胎儿窘迫、新生儿窒息或死亡。胎头娩出过快，致新生儿颅内出血。来不及接产易发生感染。坠地可致骨折、外伤。 2、处理 急产史产妇在预产期前1-2周不宜外出远走，应提前住院待产。临产后不宜灌肠。提前做好接产准备。胎儿娩出时不让产妇向下屏气。产后仔细检查宫颈、阴道、外阴，有撕裂及时缝合。如为未消毒接产，应给抗生素预防感染。,（二）不协调性子宫收缩过强 包括强直性子宫收缩（多因分娩受阻、不恰当应用催产素、发生胎盘早剥等，现已少见）和子宫痉挛性狭窄环（多因不恰
26、当应用催产素所致，现已罕见）。,第二节 产道异常骨产道异常,一、狭窄骨盆及其分类骨盆径线过短或形态异常，使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展，称狭窄骨盆。狭窄骨盆可以一个或多个径线过短，也可以一个或多个平面狭窄。（一）骨盆入口平面狭窄 骶耻外径18cm，骨盆入口前后径10cm。包括单纯扁平骨盆（前后径短，横径正常）和佝偻病性扁平骨盆（童年时患过佝偻病，骨盆变形）。,（二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄 坐骨棘间径10cm，坐骨结节间径8cm，耻骨弓角度90。包括漏斗骨盆（入口各径线正常，两侧骨盆壁向内倾斜）和横径狭窄骨盆（骨盆入口、中骨盆及骨盆出口的横径均缩短）。（三
27、）骨盆三个平面狭窄 骨盆外形属女性骨盆，但骨盆入口、中骨盆及骨盆出口平面均狭窄，每个平面径线小于正常值2cm或更多，称均小骨盆。多见于身材矮小，体型匀称的妇女。（四）畸形骨盆 骨盆失去正常形态，包括骨软化症（粗隆间径及坐骨结节间径明显缩短）和偏斜骨盆（骨盆一侧斜径缩短）。,二、狭窄骨盆的诊断（一）估计头盆的关系 已临产胎头仍未入盆，应检查头盆是否相称。检查者将手放在耻骨联合上方，将胎头向骨盆腔方向推压。胎头低于耻骨联合平面，表示胎头可入盆，头盆相称，称跨耻征阴性；胎头与耻骨联合在同一平面，表示可疑头盆不称，称跨耻征可疑阳性；胎头高于耻骨联合平面，表示头盆明显不称，称跨耻征阳性。,（二）骨盆测量
28、1、骨盆外测量 骶耻外径18cm为扁平骨盆。坐骨结节间径8cm，耻骨弓角度90，为漏斗骨盆。2、骨盆内测量 对角径11.5cm，属扁平骨盆。坐骨棘间径10cm为中骨盆平面狭窄。坐骨结节间径8cm，与出口后矢状径之和15cm，为骨盆出口平面狭窄。,三、狭窄骨盆对母儿的影响（一）对母体的影响 骨盆入口平面狭窄影响胎先露部衔接，易发生胎位异常，引起继发性宫缩乏力，产程延长或停滞。中骨盆平面狭窄影响胎头内旋转，易发生持续性枕横位或枕后位。胎头长时间嵌顿于产道内，于产后形成生殖道瘘；胎膜早破及手术助产增加感染机会，严重梗阻性难产处理不及时，可致子宫破裂。（二）对胎儿及新生儿的影响 头盆不称易发生胎膜早破
29、、脐带脱垂，导致胎儿窘迫，甚至胎儿死亡；产程延长，胎头受压，易发生颅内出血；产道狭窄，手术助产机会增多，易发生新生儿产伤及感染。,四、狭窄骨盆在分娩时的处理原则时明确狭窄骨盆的类别和程度，了解胎位、胎儿大小、胎心率、宫缩强弱、宫颈扩张程度、破膜与否、结合年龄、产次、既往分娩史综合判断，决定分娩方式。（一）一般处理 安慰产妇，保证营养及水分摄入，必要时补液。监测宫缩强弱，宫颈扩张程度，勤听胎心及检查胎先露部下降程度。,（二）骨盆入口平面狭窄的处理1、明显头盆不称 骶耻外径16cm，骨盆入口前后径8.5cm者，足月活胎不能入盆者，不能经阴道分娩者，应行剖宫产。2、轻度头盆不称 骶耻外径16-18c
30、m，骨盆入口前后径8.5-9.5cm，足月活胎体重3000克，胎心率正常，应试产。出现宫缩乏力，胎膜未破者在宫口扩张3cm时行人工破膜。破膜后宫缩较强，产程进展顺利，多能经阴道分娩。若试产2-4小时，胎头仍不能入盆，或伴有胎儿窘迫现象，应及时剖宫产。胎膜已破，为了减少污染，应适当缩短试产时间。,（三）中骨盆及骨盆出口平面狭窄的处理1、中骨盆平面狭窄 胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道助产。若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫现象，应剖宫产。2、骨盆出口平面狭窄 不应进行试产。常用出口横径与出口后矢状径之和估计出口大小。两者
31、之和15cm，可多经阴道分娩，两者之和在13-15cm时，多需胎头吸引器或产钳助产，两者之和13cm，足月活胎不能经阴道分娩，应行剖宫产。,（四）骨盆三个平面均狭窄的处理 主要是均小骨盆。估计胎儿不大，头盆相称，可以试产。若胎儿较大，明显头盆不称，胎儿不能通过产道，应尽早剖宫产。（五）畸形骨盆的处理 畸形严重、头盆不称明显者，应及时剖宫产。,五、软产道异常软产道异常包括子宫下段、宫颈及阴道。软产道异常所致难产少见，必需双合诊检查明确。 如：阴道横隔，阴道纵隔，阴道狭窄，阴道尖锐湿疣，宫颈水肿、坚韧，宫颈瘢痕，宫颈肌瘤。,第三节 胎位异常,持续性枕后（横）位一、概念 临产后，在下降过程中，胎头枕
32、骨持续不能转向前方，直至分娩后期仍位于母体骨盆后（侧）方，致使分娩发生困难者。二、发生原因（一）骨盆异常 常发生于男性骨盆或类人猿型骨盆。（二）胎头俯屈不良（三）子宫收缩乏力等,三、诊断（一）临床表现 临产后胎头衔接较晚，常出现协调性宫缩乏力及宫颈扩张缓慢。枕骨位于骨盆后方压迫直肠，产生肛门坠胀及排便感。宫口尚未开全，过早使用腹压，易引起宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。当阴道口见到胎发，经多次宫缩屏气不见胎头继续下降时，应想到可能时持续性枕后位。（二）腹部检查 宫底触及胎臀，胎背偏向母体后（侧）方，在对侧触及胎儿肢体。胎心在脐下偏外侧听得最响亮。（三）肛门检查或阴道检查 枕后位时肛查感到
33、盆腔后部空虚，查明胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囟在骨盆左侧则为枕左横位。若出现胎头水肿，颅骨重叠，囟门触不清，需行阴道检查借助胎儿耳廓及耳屏位置及方向判定胎位，耳廓朝后方即可诊断枕后位。,四、对母儿的影响（一）对母体的影响 胎位异常导致继发性宫缩乏力，产程长，常需手术助产，易发生软产道损伤，增加产后出血及产褥感染机会。胎头长时间压迫软产道可形成生殖道瘘。（二）对胎儿的影响 第二产程延长常引起胎儿窘迫和新生儿窒息，使围产儿死亡率增高。,五、处理（一）第一产程 估计产程长，应保证产妇充分营养于休息，嘱产妇朝胎背对侧方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。宫缩欠佳尽早静滴催产素。宫口开全前，不要过早屏气用力
34、。产程无明显进展，胎头较高或出现胎儿窘迫征象，应剖宫产。（二）第二产程 初产妇已迫近2小时，经产妇已近1小时，应行阴道检查。胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低，徒手将胎头枕部转向前方，或自然分娩，或阴道助产（低位产钳术或胎头吸引术）。疑有头盆不称行剖宫产。（三）第三产程 产程长易发生产后出血。有软产道裂伤应及时修补，产后给予抗生素预防感染。,第五节 胎儿窘迫,一、定义胎儿在宫内缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状。 急性：多发生分娩期。 慢性：常发生在妊娠晚期。 临产后往往表现为急性。,二、病因 （一）母体血氧含量不足 1，产妇合并严重心肺疾病或心肺功能不全； 2，急性失血及重度贫血（胎盘早剥、
35、前置胎盘）； 3，各种休克及急性感染发热； 4，子宫胎盘血管硬化狭窄，梗死，绒毛间隙血供不足（妊高症、高血压、慢性肾炎、过期妊娠，糖尿病）； 5，孕妇应用麻醉药及镇静剂过量，抑制呼吸； 6，缩宫素使用不当； 7，产程延长； 8，胎膜早破； 9，孕妇紧张，交感神经兴奋，血管收缩，胎盘血供不足； 10长时间仰卧位低血压。,（二）母胎间血氧运输及交换障碍：1，胎盘功能低下重度妊高症，慢性高血压，慢性肾炎，糖尿病， 胎盘早剥，前置胎盘，胎盘过大过小，膜样胎盘，轮廓胎盘。 2，脐带异常绕颈，打结，扭转，脱垂，血肿，过长过短， 脐带附着于胎膜 。,（三）胎儿自身因素严重的心血管疾病，呼吸系统疾病，胎儿畸形
36、，母儿血型不和，胎儿宫内感染，颅内出血，颅脑损伤。,三、病理生理胎儿血氧降低出现呼吸性酸中毒。交感神经（+），肾上腺儿茶酚胺及皮质醇分泌增多，血压上升，心率加快，继续缺氧，兴奋迷走神经，胎心率减慢，然后代谢性酸中毒。,四、临床表现及诊断 （一）慢性胎儿窘迫 主要发生在妊娠晚期，母体合并症和并发症引起胎盘功能减退是主要原因，临床多无明显体征。胎儿长时间慢性缺氧可致宫内发育迟缓。下述检查协助确诊： 1、胎盘功能检查 测尿雌激素/肌酐比值并动态连续观察，10提示胎盘功能减退。 2、无应激试验 胎动时胎心率加速不明显，基线变异率3次/分，提示存在胎儿窘迫。 3、胎动计数 胎动减少是胎儿窘迫的重要指标，
37、每日监测胎动能预知胎儿安危。胎动消失后，胎心在24小时内消失，胎动过频是胎动消失的前驱症状，应予重视。 4、羊膜镜检查 见羊水浑浊呈绿色至深褐色，有助于胎儿窘迫诊断。,（二）急性胎儿窘迫 主要发生在分娩期，多因脐带因素（如脐带脱垂、脐带绕颈、脐带打结）、胎盘早剥、宫缩强且持续时间长及产妇低血压，休克引起。 1、胎心率变化 胎心率是了解胎儿是否正常的重要标志： （1）胎心率160次/分，尤其是180次/分，为胎儿缺氧的初期表现。 （2）胎心率120次/分，尤其是100次/分，为胎儿危险征。 （3）出现胎心晚期减速，变异减速或基线变异消失，均表示胎儿窘迫。,2、羊水胎粪污染 胎儿缺氧，兴奋迷走神经
38、，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排入羊水中，羊水呈绿色，黄绿色，浑浊棕黄色，即羊水度度度污染。破膜可直接观察羊水的性状。未破膜经羊膜镜窥检，透过胎膜了解羊水性状。羊水度度污染，胎心音好者，应密切监测胎心，不一定是胎儿窘迫。羊水度污染，应及早结束分娩。羊水轻度污染，胎心率120次/分，仍应诊断为胎儿窘迫。3、胎动 急性胎儿窘迫初期，表现为胎动过频，继而转弱及次数减少，直至消失。4、酸中毒 破膜后，进行胎儿头皮血血气分析。诊断胎儿窘迫的指标有血PH7.2，PO2 1.3Kpa（10mmHg），PCO28.0Kpa（60mmHg）。,五、处理（一）慢性胎儿窘迫 应针对病因处理，视孕周、胎儿成熟度和
39、窘迫的严重程度决定处理。1、定期做产前检查者，估计胎儿情况尚可，应嘱孕妇取左侧卧位休息，争取胎盘供血改善，延长孕周数。2、情况难以改善，接近足月妊娠，估计在娩出后胎儿生存机会极大，为减少宫缩对胎儿的影响，可行剖宫产。3、距离足月妊娠越远，胎儿娩出后生存可能性越小，将情况向家属说明，保守治疗延长孕周。由于胎儿胎盘功能不佳，胎儿发育受影响，预后较差。,（二）急性胎儿窘迫 1、宫口开全，胎先露已达坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同时尽快助产经阴道娩出胎儿。2、宫口尚未开全，胎儿窘迫不严重，吸氧（面罩供氧），同时嘱产妇左侧卧位，观察10分钟，若胎心率变为正常，继续观察是否能转为正常。病情紧迫或经上述处理无
40、效，应立即剖宫产。,第十七章 妊娠合并内科疾病,妊娠合并心脏病时严重的妊娠合并症，其发病率各国报道不一，约为14%。 妊娠分娩对心脏病的影响1、妊娠期：血容量，心率加快，心负担加重。孕6周开始增加，3234周达高峰，较妊娠前上升3040%，此外膈肌上升，心脏向左向上移位，心脏大血管扭曲，机械性心脏负担。,2、分娩期：为心脏负担最重时期。 第一产程：子宫收缩周围循环阻力，每次宫缩约有250500ml血液从子宫中挤出。 第二产程：除宫缩外，产妇用力屏气，腹壁肌、骨骼肌同时工作，内脏血液涌向心脏。 第三产程：胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，胎盘循环停止，大量血液突然进入全身循环，同时腹压骤减，血液向内
41、脏倾流，回心血量急剧，易发生心衰。 3、产褥期：产后72小时仍是心脏负担较重时期，子宫缩复，一部分血液进入体循环，孕期组织间潴液回到体循环，血容量暂时，防心衰。 综上可见，孕3234周及以后，分娩期及产后3日内均是心脏病孕妇发生心衰的最危险时期，予密切监护。,妊娠合并心脏病的种类： 1、先天性心脏病 房室间隔缺损，动脉导管未闭无紫绀。 2、风湿性心脏病 法洛氏四联症，艾森曼格综合征紫绀。 二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、主动脉狭窄、主动脉关闭不全 3、妊高征心脏病：妊高征孕妇、左心衰为主 。 4、围生期心肌病：妊娠末3个月至产后6个月（扩张型心肌病）。 5、心肌炎：病毒性心肌炎。 妊娠合并心脏病时
42、胎儿影响： 流产、早产、死胎、IUGR、胎儿窘迫、新生儿窒息发生率 地高辛可通过胎盘屏障，先心与遗传因素有关。,诊断：1、妊娠合并心脏病：心悸、气短、呼吸困难、浮肿、乏力、心动过速。 （1）妊娠前有心脏病和风湿热病史。 （2）心功能异常。 （3）紫绀、持续颈静脉怒张。 （4）心脏听诊sm、dm。 （5）心电图心率失常。 （6）X线或心彩超，心界扩大及心脏结构异常。,2、心功能分级 级：一般体力活动不受限。 级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短、休息时无症状。 级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微工作即感不适。 级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸，呼吸困难等心力衰竭表现。 3、
43、妊娠期早期心衰诊断： （1）轻微活动后出现胸闷、心悸、气短。 （2）休息时心率110次/分，呼吸20次/分。 （3）夜间胸闷。 （4）肺底少量湿罗音。,4、心脏病对妊娠耐受力判断 心功能，可以妊娠。 心功能或，不宜妊娠。,防治：心脏病孕妇死亡原因：心力衰竭、严重感染。1、妊娠期：（1）终止妊娠，心功能级或级以上人流。 （2）定期产检，3234周可住院待产。 （3）避免过劳及情绪激动。 （4）控制体重，不宜10Kg，限制食盐量。 （5）积极预防贫血，妊高征、上感。 （6）多不主张预防性应用洋地黄，早期心衰病人常选用作用和排泄快的地高辛0.25mg2/日23天后改1/日维持。 急性左心衰用西地兰0
44、.2mg+50%GS20ml静脉缓推。,2、分娩期：（1）阴道分娩：心功能、胎儿适中、胎位正常。 （2）剖宫产：胎儿偏大、心功能级以上者。 （3）分娩期处理： 第一产程：注意血压、脉搏、呼吸、心率、半卧位、吸氧、西地兰、抗菌素。 第二产程：缩短第二产程，手术助产。 第三产程：胎儿娩出后，腹部放置沙袋。胎盘娩出后，使用宫缩剂，注意输液速度。 3、产褥期：产后3天内，尤其24小时内仍可发生心衰、密切的观察，应用广谱抗菌素防感染至产后一周。心功能级，不宜哺乳，不宜妊娠者绝育。 4、心脏病手术的指征：不主张孕期手术。可在幼年、孕前或产后再行心脏手术。,第二节 急性病毒性肝炎,病毒性肝炎是严重危害人类健
45、康的传染病，病原主要包括甲、乙、丙、丁、戊5种病毒，以乙肝常见，可发生在妊娠任何时期，发生早为非孕妇的6倍，是孕产妇死亡的主要原因之一。 一、妊娠时肝的生理变化 （一）肝糖原增加，肝大小、组织结构、肝血流量均无变化。 （二）肝功能孕晚期轻度升高，60单位，分娩后迅速恢复正常。,二、妊娠与肝炎间的相互影响（一）妊娠对病毒性肝炎的影响孕妇营养消耗较多，肝负担加重，易患病毒性肝炎。易使原病情加重。妊娠晚期合并妊高征时，常使肝受损，易发生急性肝坏死，危及母儿生命。 妊娠和分娩均加重肝损害，孕期产生大量雌激素，均需在肝内灭活，影响肝炎治愈。（二）病毒性肝炎对妊娠的影响：1、对母体的影响：妊娠早期合并肝炎
46、使妊娠反应加重，妊娠晚期妊高征发生率增加。分娩时因肝功能受损，凝血因子合成功能减退，产后出血率增加。患重症肝炎常并发DIC，出现全身出血倾向，直接威胁产妇生命。2、对胎儿的影响：妊娠早期患肝炎，胎儿畸形率约高2倍。肝炎患病率约高2倍。肝炎病毒经胎盘感染胎儿，易造成流产、早产、死胎、死产和新生儿死亡，围产儿死亡率明显增高。,三、母婴垂直传播 （一）甲肝病毒及戊肝病毒：不会通过胎盘或其他途径传给胎儿。 （二）乙肝病毒、丙肝病毒、丁肝病毒：母婴传播是重要途径之一，其方式有： 1、子宫内经胎盘传播。 2、分娩时经软产道接触母血或羊水传播。 3、产后接触母亲唾液或喂母乳传播。,四、妊娠合并重症肝炎的诊断
47、要点 （一）黄疸迅速加深，血清胆红素17umol/L。 （二）肝进行性缩小，有肝臭味。 （三）中毒性鼓肠，出现腹水及严重的消化道症状。（食欲缺乏，频繁呕吐） （四）出现精神神经症状，（嗜睡、烦躁不安、神志不清、昏迷），即肝性脑病表现。 （五）肝功能损害，凝血酶原时间延长，全身出血倾向，酶胆分离，白/球蛋白倒置。 （六）急性肾功能衰竭，即肝肾综合征。,五、肝炎病毒抗原抗体系统的临床意义。 （一）抗HAVIgM阳性提示HAV（甲肝）急性感染。 （二）抗HAVIgG阳性提示急性感染后长期或终生存在。 （三）HBsAg阳性提示目前感染HBV（乙肝），见于乙型肝炎或病毒携带者。 （四）抗HBs阳性提示曾
48、感染过HBV。 （五）HBeIgM阳性提示患者体内乙肝病毒正在进行复制，增殖，处于HBV感染期。 （六）HBeAg阳性提示大量乙肝病毒存在于血液中，传染性较强，转为慢性肝炎者较多。 （七）抗HBe阳性提示HBV感染恢复期，感染性较低。,六、鉴别诊断妊娠早期与妊娠剧吐引起的肝损害相鉴别：妊娠晚期与妊高征引起的肝损害、ICP、妊娠急性脂肪肝和妊娠期药物性肝损害相鉴别。,七、乙肝的预防 （一）加强宣教：注意个人卫生与饮食卫生，预防肝炎发生。患肝炎的育龄妇女应避孕。待肝炎痊愈后至少半年最好2年后再妊娠。 （二）加强围生期保健：重视孕期监测肝炎病毒抗原抗体系统，提高检出率，HBsAg及HBeAg阳性妇女
49、分娩，应严格执行消毒隔离制度，防止产道损伤及新生儿产伤、羊水吸入等，减少垂直传播，且不宜哺乳。 （三）乙肝免疫预防：对HBsAg及HBeAg阳性妇女分娩的新生儿，采取被动免疫和主动免疫相结合的方法，以切断母婴传播，应用乙肝免疫球蛋白使新生儿即刻获得被动免疫。应用乙肝血源性疫苗使新生儿获得主动免疫，使其不感染HBV。,八、处理： （一）妊娠期病毒性肝炎与非孕期病毒性肝炎处理原则相同，注意休息，加强营养，进行保肝治疗，预防感染，产时严格消毒，用广谱抗生素，给大量宫缩剂，防止产后出血。 （二）重症肝炎的处理要点：预防和治疗肝昏迷及DIC。 （三）产科处理： 1、妊娠期：孕早期积极治疗，病情好转行人工流产，妊娠晚期防治妊高征。 2、分娩期：备新鲜血、缩短第二产程，胎肩娩出后立即静注催产素减少产后出血，重症肝炎应及时剖宫产。 3、产褥期：选用对肝损害小的广谱抗生素控制感染，防止肝炎病情恶化，产妇不宜哺乳。,
