1、,门静脉高压症武汉总医院普通外科,门静脉血流受到阻碍, 淤滞，引起门静脉的压力增高。脾肿大和脾功能亢进食管胃底静脉曲张和呕血 腹水这些症状的疾病称为“门静脉高压症”。,概 念,一、门静脉系统的解剖概要,门静脉由肠系膜上静脉、肠系膜下静脉和脾静脉汇合而成。 门静脉的左右两干分别进入左右半肝后逐渐分支，其小分支和肝动脉分支的血液汇合于肝小叶内的肝窦，然后汇入肝小叶的中央静脉，再汇入小叶下静脉、肝静脉，最后注入下腔静脉。,二、门脉高压症门静脉系与 腔静脉系之间的交通支,胃底食管下段交通支 直肠下端、肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支,三、门脉高压症的分型 及病理 生理,肝前性：先天性门静脉闭塞；
2、门静脉、脾静脉血栓形成； 肝动脉-静脉瘘。 肝性：窦前性：血吸虫病、肝豆状核变性、先天性肝纤维化。窦性：肝炎后肝硬化、特发性门脉高压症、药物性肝病、酒精性肝病窦后性：肝内肝静脉血栓形成，部分性结节形成、肝内小肝静脉栓塞形成。 肝后性：Budd-chiari Synd、缩窄性心包炎、重度心力衰竭。,门脉高压症的分型,病理生理门静脉无静脉瓣膜，其压力通过流入的血量和流出的阻力形成并维持。门静脉血流阻力增加，是常见门脉高压的始动因素。,（1）脾肿大，脾功能亢进。 （2）交通支开放。 （3）腹水形成。 （4）门静脉高压性胃病（20%）（Portal Hypertensive Gastropathy）门
3、静脉高压胃壁淤血黏膜后A-V交通支开放黏膜循环障碍胃黏膜屏障破坏出血。,（5）肝性脑病（Hapatic Encephalopathy）门静脉血流-肝细胞解毒,（含有毒性物质） 氨、硫醇、氨基丁酸 体外循环 - 脑功能障碍,四、门静脉高压症血流 动力学变化,正常人全肝血流量每分钟为1500ml 门静脉血占60%80%，平均为75%。 肝动脉血占全肝血流量的20%30%，平均为25%。,门脉压力: 正常1324cmH2O,平为18cmH20。比肝静脉压高59cmH20。 门脉高压时，压力大都增至3050cmH20。肝静脉压力梯度不超过12mmHg（16cmH20）时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血。
4、,门脉血流动力学的解剖分区（1）胃脾区：脾静脉、胃冠状静脉、胃短静脉、高位食管静脉，左膈上静脉和胃后静脉。（2）肠区：肠系膜上静脉、肠系膜下静脉。,五、门静脉高压症的临床表现和诊断,临床表现脾肿大、脾功能亢进。食管胃底曲张静脉破裂大出血。腹水。门脉高压性胃病。肝性脑病。,辅助检查 血常规 肝功能检查 腹部超声检查 食管吞钡检查和电子胃镜检查,明确食管静脉曲张的程度和分级。 门脉系统造影,六、门脉高压症肝功能分级法,Child分级法 项 目 A B C 血清胆红质（mol/L）34.2 34.251.3 51.3 血浆白蛋白（g/L） 35 3035 30 腹水 无 易控 难控 脑病 无 轻 重
5、昏迷 营养状况 优 良 差,分 级 标 准 检查项目 血清胆红质 20.5 20.534.2 34.2 血浆白蛋白 35 2634 26 凝血酶原时间 13 46 6 ALT（赖氏法）40 4080 80 腹水 无 少量易控制 大量难控制 肝性脑病 无 无 有,武汉会议肝功能分级,七、门脉高压症的外科治疗 ( 主要是预防和控制食管胃底曲张静脉破裂出血),（一）食管、胃底曲张静脉破裂出血：肝硬化病人中仅有40%出现食管静脉曲张，而有食管胃底静脉曲张的病人中仅50%60%并发大出血。,1.非手术治疗,（Child C级）发生黄疸、大量腹水、肝功能严重受损的病人大出血尽量采用非手术疗法。 这类病人若
6、进行外科手术，死亡率可高达60%70%。,（1）初步处理：输液通道、扩容、监测。（2）药物止血：脑垂体后叶素、三甘氨酰赖氨酸加压素、生长抑素（如善宁、施他宁）等药物。出血控制率可达80%。 （3）内镜治疗：经电子纤维内镜直接注射硬化剂。 经电子纤维内镜将曲张静脉或出血点进行圈套结扎。,（4）三腔管压迫止血 一个腔通圆形气囊，冲气后压迫胃底。一个腔通椭圆型气囊，充气后压迫食管下段。一个腔直接通胃管。,三腔气囊管的使用,（1）首先将两个气囊充气约150ml。（检查漏气否）（2）将气囊和管涂上液体石蜡油。（3）从病人鼻孔将气囊缓慢送入胃内，长度大约4550ml（4）将胃气囊充气约150200ml，将
7、管向外提拉，悬吊0.5kg的物品作牵引。食管气囊充气10-40mmHg汞柱。（5）放置三腔管后，应抽除胃内容物，观察胃内有无鲜血吸出。,三腔气囊管使用后的观察,（1）病人应侧卧位或头部转侧，便于吐出分泌物，防止吸入性肺炎。 （2）防止气囊滑脱，压迫气管产生窒息。 （3）三腔管一般放置24小时，最长不超过72小时。（每隔12小时放空10-20分钟） （4）拔管时先抽空食管气囊，再抽空胃气囊。,（5）经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS)经颈静脉途径在肝内静脉与门静脉主要分支间建立通道展开后的支架口径通常为81
8、2mm。TIPS实际上与门静脉下腔静脉侧吻合术相似。,2.手术治疗,Child A、B级病人发生大出血应争取即时或经短时间准备后即行手术。 急诊手术适应证：(1)以往有大出血史，或本次出血凶猛、量大，或短期积极治疗仍反复出血。（2）严格内科治疗48小时内仍不能控制处血，或短暂止血又复发出血。 急诊手术以贲门周围血管离断术为首选。,(1) 分流术： 门静脉下腔静脉吻合术,脾静脉肾静脉（下腔静脉）吻合术,肠系膜上静脉下腔静脉吻合术,（2）断流术胃冠状静脉栓塞术：切除脾脏，在胃小弯后壁，胰腺上缘解剖出胃冠状静脉，并将其结扎，于结扎上段向贲门方向插入9#针头，然后快速注射氰基丙烯酸酯类液体，一般剂量为8.0ml，能迅速将冠状静脉栓塞，可以达到立即止血作用。,贲门周围血管离断术（extensive devascularization around the cardia) A：冠状静脉，包括胃支，食管支及高位食管支。 B：胃短静脉：一般为34支，伴行着胃短动脉。 C：胃后静脉：起始于胃后壁，伴着同名动脉下行。 D：左膈下静脉：可单支或分支进入胃底或食管下段左侧肌层。,（3）严重脾肿大，合并明显的脾功能亢进行单纯脾切除效果良好。（4）门脉高压致终末期肝病：肝移植是有效方法。,谢谢！,
