1、高血压个体化治疗,苏家屯区中医院高血压诊室 韩师元,一、高血压定义及诊断,体循环动脉收缩压和（或）舒张压的持续升高称高血压。 高血压患者除引起高血压本身有关症状外，长期的高血压还可以成为多种疾病的重要危险因素，并影响重要脏器如心脑肾的功能，最终导致这些器官的功能衰竭。 高血压诊断标准与WHO/ISH指南一致。,高血压定义,未服降压药情况下：BP140/90mmhg 收缩压与舒张压不同级别时应按两者较高级别分类诊断,血压水平的定义和分类 （1999中国高血压指南),类别 收缩压 舒张压 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130139 8589 1级高血压（“轻度”） 14
2、0159 9099亚组：临界高血压 140149 9094 2级高血压（“中度”） 160179 100109 3级高血压（“重度”） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90亚组：临界收缩期高血压140149 90,我国历次高血压修订情况,第1次：1959年西安心血管会议修订。 第2次：1964年兰州心血管会议修订。 第3次：1974年北京高血压普查修订。高血压标准：DBP 90，SBP年龄+90。 第4次：郑州心血管会议修改标准：SBP 160，DBP 95 mmhg. 第5次：1991年全国高血压普查修改标准： SBP 140和（或）DBP 90mmhg,美国高血压分类（JNC7
3、2003）,血压分类 收缩压mmhg 舒张压mmhg正常 120 和80 高血压前期 120139 或8089 1期高血压 140159 或9099 2期高血压 160 或100,影响预后的因素, 用于危险性分层的危险因素 收缩压和舒张压的水平（13级） 男性55岁 女性65岁 吸烟 总胆固醇5.72mmol/L 糖尿病 早发心血管病家族史（发病年令男55岁，女65岁）,影响预后的因素（续1）, 加重预后的其他危险因素 高密度脂蛋白胆固醇降低 低密度脂蛋白胆固醇升高 糖尿病拌微白蛋白尿 匍萄糖耐量减低 肥胖 以静息为主的生活方式 血浆纤维蛋白原增高,影响预后的因素（续2）,靶器官损害 左心室肥
4、厚 蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（106177 mol/L) 有动脉粥样斑块（颈、髂、股、主动脉） 视网膜普遍或灶性动脉狭窄,影响预后的因素（续3）,并存的临床情况 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭,影响预后的因素（续4）,并存的临床情况 糖尿病肾病 肾功能衰竭（血肌酐177mol/L) 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 眼底出血或渗出 视乳头水肿,按危险分层量化地估计预后,危险因素和病史 1级（高血压） 2级（高血压） 3级（高血压）无其他危险因素 低危 中危 高危 12个危险因素 中危 中危 很高危 3个危险因素 高危 高危 很高危或靶器官损
5、害或糖尿病 并存临床情况 很高危 很高危 很高危,按危险分层量化地估计预后,低危组：10年中患者发生主要心血件的管事危险15%。 治疗方式：改变生活方式观察血压变化 中危组：10年中患者发生主要心血管事件的危险约15%20%。 治疗方式：改变生活方式+药物治疗 高危组：10年中患者发生主要心血管事件的危险约20%30%。 治疗方式：药物治疗 很高危组：10年中患者发生心血管事件的危险30% 治疗方式：积极迅速进行药物治疗,二、高血压发病的危险因素,国际上已经确定高血压发病危险因素是：体重超重、膳食高盐和中度以上饮酒。,高血压发病危险因素,遗传和家族聚集性 体重超重和肥胖 高盐摄入 中度以上饮酒
6、 低钾、低钙、低镁、低动物蛋白质膳食 精神压力（家庭、经济、社会竞争、过度疲劳、不良饮食习惯等。精神情感方面如责任心、担心等） 吸烟,三、高血压治疗的 意义、目的和原则,高血压治疗意义,降压治疗肯定减少心血管致死致残率。 主要降低了脑卒中发病、致残致死率。 防止卒中、冠心病、心衰和肾病的进展。 降低老年病人的冠心病发病率尤为显著。 SBP每降低9mmhg和DBP每降低4mmhg脑卒中减少36%冠心病减少3%人群总的心血管事件减少34%,高血压治疗的目的,最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险，并延长寿命。 降压的同时要保护心、脑、肾等靶器官。 降压的同时改善生活质量。 降压的同时避免对血脂
7、、血糖产生不利影响。,高血压治疗原则,轻、中度高血压仅拌有1-2个危险因素而无心、脑、肾病变者，先改善生活方式并监测血压半年至一年。若仍不达标者则加用药物治疗。 13级高血压拌有糖尿病、高脂血症、左室肥厚、脑血管病、心脏及肾功能异常等高危和很高危患者立即药物治疗，并辅以改善生活方式。,高血压治疗降压目标,中国高血压指南建议： 高血压应降低至140/90mmhg以下。 高血压拌糖尿病应降至130/85mmhg 老年患者应降至140/90mmhg,高血压治疗降压目标,WHO高血压治疗指南建议： 青年、中年高血压应降至130/85mmhg. 老年患者至少应降至140/90mmhg 高血压拌有糖尿病应
8、降至120/80mmhg 研究发现，有最佳保护作用的血压是： SBP130140mmhg, DBP8085mmhg 血压越低，生活质量越高,四、高血压非药物治疗,“改进生活习惯”,控制体重，增加体力活动,体重指数（BMI）=体重（Kg) /身高（M） BMI应控制在24以下 我国19921994年中年人正常体重指数：男性20.824.6 女性20.925.1 提倡持久、规律的有氧运动，减少体重。 1992年WHO提出最好的运动是步行。做到坚持有恒，有序，有度3个原则。,合理膳食,减少脂肪摄入，增加优质蛋白质。 补充钾钙镁，多吃蔬菜和水果。,戒烟限酒,戒烟是高血压患者最佳生活方式。 吸烟可使血压
9、上升，可诱发心绞痛。 限酒是指酒精每日少于30ml，相当啤酒720ml,葡萄酒300ml,威士忌60ml。 酒精可对抗高血压治疗，降低药物疗效。 减少酒精摄入量可使血压下降。 大量饮酒者，立即停止饮酒可使血压迅速升高，故宜逐渐减量。 过量饮酒还会增加中风的危险。,限制钠盐摄入,降低钠盐摄入可降低血压水平。每日钠盐摄入量6克以下,减轻精神压力，保持平衡心理,合理安排生活，保证充分睡眠，学会自我控制。生活有规律，减轻精神压力，保持平衡心态，培养轻松愉快的情趣。 正确认识高血压终身治疗的必要性，消除焦虑、抑郁、紧张、恐惧等情感障碍。 矫正不良行为，提倡健康的生活方式。 对吸烟、酗酒、过食肥胖、嗜咸食
10、、甜食等习惯，应在医生指导下认知治疗。,五、抗高血压药物,目前用于一线降压治疗的药物有6种。 利尿剂 -阻滞剂 钙拮抗剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素拮抗剂(ARB、AT RA) -阻滞剂,理想降压药物应是,能很好地控制血压。 服药方便，24小时平稳降压。 不良副作用最小。 能改善重要脏器的血流量。 能逆转靶器官损害（左室肥厚）。 减少高血压并发症的发生率与死亡率。 改善生活质量。 避免清晨血压突然升高而导致猝死、卒中发生。,利 尿 剂,应用利尿剂降压治疗始于1948年。30多年来以双氢克尿塞为主的利尿剂一直是抗高血压药物的主力军之一。几十年来大量国际大规模临床实验
11、结果，进一步确定了利尿剂在药物降压治疗中的地位。 利尿剂是老年人高血压的首选药物。 尤其适用于老年人单纯收缩期高血压。,利尿剂分类,噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞 袢利尿剂：速尿 保钾利尿剂：氨苯谍啶 新型利尿剂：吲哒帕胺,利尿剂特点,能降低心血管事件发生率和死亡率。 能逆转左室肥厚。 减少脑卒中和充血性心力衰竭的并发症。 有效预防老年单纯性收缩期高血压心脑血管病的并发症。 大量利尿剂可升高胆固醇和三酰甘油。 可损害受体对胰岛素的敏感性。对糖尿病、脂类代谢异常者，胰岛素敏感性损害更大。,特点,长期使用低剂量利尿剂，对肌酐影响轻微。 利尿剂可升高尿酸、血钙。降低血钾、血镁。 利尿剂可改善生活质量，但可
12、导致阳萎。,利尿剂副作用,低钾血症 糖代谢异常（增加空腹血糖及胰岛素抵抗） 脂类代谢异常（轻度胆固醇升高） 低镁血症 高钙血症 高尿酸血症 阳萎 结石生成,利尿剂国际上的争论（心脏毒性）,氢氯噻嗪不能减少心梗发生率，是“心脏毒性”和脂质代谢紊乱所致。 高血压拌心电图异常者，用利尿剂后猝死增加。 利尿剂治疗高血压有增加猝死的危险。 也有人证明无论有无低血钾，噻嗪类利尿剂不增加室性心律失常的发生率。,禁忌症或可能禁忌症,糖耐量降低 糖尿病 高尿酸血症 痛风 肾功能不全（肌酐290 mol/L) 高脂血症,利尿剂用量,1985年前用量 50200mg/d目前主张 6.12512.5mg/d利尿剂经4
13、0年考验，目前仍被作为一线用药。,联合用药,利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂ACEI 利尿剂 + 血管紧张素拮抗剂 ARB 利尿剂 + -阻滞剂 ACEI + 利尿剂 + -阻滞剂 CCB +ACEI + 利尿剂 ACEI + CCB + 利尿剂 + -阻滞剂,-阻滞剂,-阻滞剂的发现和临床应用被认为是本世纪药理学和药物治疗学上重大进展的里程碑之一。 降压安全有效，价格便宜。 是目前广泛应用的第一线用药。 有多项国际大型临床实验证明。,分 类,第一代制剂：非选择性受体阻滞剂。如心得安。 第二代制剂：选择性受体阻滞剂。 如氨酰心胺、倍他乐克、康可、博苏。 第三代制剂：有扩血管特性的受体阻滞剂。 如
14、拉贝洛尔等。,特 点,能减少致命性冠心病和脑卒中的病死率。与利尿剂组比较，优于利尿剂组。 逆转左室肥厚，弱于ACEI。 减慢心率，降低血压，减少内皮损伤，有抗动脉粥样硬化作用。 降低心肌梗死后致命性再梗死的发生率。对心源性猝死及总死亡率有独特作用。,特点,治疗心衰可明显改善心功能（12级） 降低脑血管病发病率与死亡率。 多数研究认为对血脂有轻度不良影响，可使胆固醇增加。 可降低胰岛素的敏感性，对本身已有糖尿病或脂类代谢异常者损害更大。 对生活质量有不利影响。,副作用,疲劳乏力，四肢发冷。 心动过缓，诱发或房室传导阻滞。 加重心衰程度（34级）。 诱发支气管哮喘。 胃肠道反应。 眼睛闪烁及视觉盲点。 嗜睡、多梦、幻觉等。,
