1、感染病人的营养支持治疗 Nutritional support therapy in septic patients,营养支持治疗的需要性 何时进行营养支持治疗 为什么肠内营养是首选 为什么改称“营养支持治疗” 免疫营养的可行性, 危重病人的康复取决于其本身紊乱生理功能的纠正 最终结局决定于其生理功能的极限 药物、手术等治疗有着积极辅助的作用, 代谢是机体的基本生理功能之一 营养素是机体代谢功能的基本物质, 能量是细胞、组织、器官、生 理机能运动的能源 蛋白质与生命的所有形式、有关机体的每一个细胞、都含有蛋白质的成份 并且不断地被消耗与更新,生命是蛋白质活的形式 Engels,分解 代谢,营养
2、底 物不足,细胞 代谢,ATP,细胞 凋亡,炎症介质,氧供,灌注不足,内分泌紊乱,细胞因子,神经因子,感染,营养支持治疗是重症 感染病人治疗中不可缺少 的部分,营养支持治疗的需要性 何时进行营养支持治疗 为什么肠内营养是首选 免疫营养的可行性 为什么改称“营养支持治疗”,Enteral feeding should be started early within the first 24-48 hours following admission . The feeding should be advanced toward goal over the next 48-72 hoursA.S.P
3、.E.N. Guidelines 2009肠内喂养应在入院后第一个24-48小时及早给予并在以后的48-72小时达到预期量,Guideline on parenteral nutrition :Intensive care Singer P. Bergar M. Van den Berghe et al; Clin Nutri. 2009 28:387-400,Initiating parenteral nutrition within 2 days after admi-ssion to the intensive care unit(ICU) for patients who can no
4、t be adequately fed enterally.未能适当进食肠内营养的病人 在进入ICU两天内开始给予肠外营养,When early enteral feeding is not possible in critically ill patients: results of a multicenter observational study Cahill NE, Murch l,et al; JPEN 2011 35:160-8 (Canada),703例ICU病人分3组 1.Early PN 48h;Late EN2.Late PN ; Late EN3.Late EN ; No
5、 PN 结论:根据各项监测指标的结果 显示早期PN(不能给EN)可以改善能量与蛋白质的供给 但并不较延迟EN/PN有较佳的后果,Feedings started within this time frame (compared to feedings started after 72 hours) are associated with less gut permeability, diminished activation, and release of inflammatory cytokines (ie, tumor necrosis factor TNF ) and reduced s
6、ystemic endotoxemia与72h后开始喂食相比,在早期喂食能减少肠渗透性,降低如TNF炎性细胞因子的活性与释放,减少全身性内毒素血症早期肠外营养有较高的并发症与死亡率,If early EN is not feasible or available the first 7 days following admission to the ICU, no nutrition support therapy (ie, STD therapy ) should be provided. In the patients who was previously healthy prior to
7、 critical illness with no evidence of protein- caloric malnutrition, use of TPN should be reserved and initiated only after the first 7 days of hospitalization(when EN is not available). A.S.P.E.N. Guidelines 2009住入ICU的头7天 如不能给予EN 可不给予营养支持治疗. 在发生重危病前 无蛋白质热卡营养不良证据的病人 TPN应延迟至住院第一个7天后 EN又不能应用时 开始给予,If
8、there is evidance of protein-caloric malnutrition on admission an EN is not feasible, it is appropriate to initiate PN as soon as possible following admission and adequate resuscitation A.S.P.E.N. Guidelines 2009 入院时 病人已有蛋白质热量营养不良的证据 而又不能给予EN 宜在入院与有效的复苏后 及时给予PN,郑 酒后驾车发生事故 方向撞盘击腹部 十二指肠二、三段交界处断裂 SMV裸露
9、 横结肠肝曲严重挫伤 腹膜后血肿 行十二指肠近端空肠 .R-Y吻合 远断端关闭 六天后发生结肠、十二指肠吻合口瘘 感染 切口裂开肠外露（2005.12.17转来院）入院后3天生命体征后即开始灌注肠内营养,三日后 肠水肿消退 开始EN,Early versus late parenteral nutrition in critically ill patients (Belgium) Micheal P. Casaer Vd Berghe et al; NEJM 2011 Aug 11 :356(6) 506-17,延迟组(n=2328) 早期组(n=2312) 8日内存活出ICU 1750(7
10、5.2%) 1658(71.7%) 感染率 631(22.8) 605(26.2) 呼吸支持2d. 846(36.3) 930(41.6) CRRT15d. 1060(45.6) 1159(50.1) 低血糖 81(3.5) 45(1.9) 郁 胆 #P0.001 费 用 1.600其他项包括死亡率无统计学意义,Group 1a (n = 36) Group 2b (n = 46),Group EN, d PN, d Combined EN + PN, d Group 1 (n = 36) 110.6 64.8 8.2 5.9* 8.3 12.1 Group 2 (n = 46) 84.3 8
11、0.6 18.1 14.5 8.9 9.2,EN initiation (days ), mean SD (n) 8.3 3.4 (36) 29.9 20.9 (46) .001* SER initiation (days) mean SD (n) 13.3 5.2 (16) 28.9 20.2 (25) .005*,The permanent abdominal closure was accomplished rapidly among patients fed within 14 days, earlier than those fed later 142.8 46.2 vs 184.5
12、 62.7 days, P = .017.,1a Patients who received EN within 14 days after admission. 2b Patients who did not receive EN within 14 days of admission,Early Enteral Nutrition Improves Outcomes of Open Abdomen in Gastro- intestinal Fistula Patients Complicated With Severe Sepsis Yujie Yuan, MD; Jianan Ren,
13、 MD; Guosheng Gu, MD; Jun Chen, MD; and Jieshou Li, MD Nutr Clin Pract 2011 26: 688,Group 1a (n = 36) Group 2b (n = 46) P Value,关 腹,严重感染病人营养支持治疗 两个阶段,I.5d EN维护肠屏障功能 促进肠功能恢复 II.5d EN/PN纠正负氮平衡 维护机体代谢功能,营养支持治疗的需要性 何时进行营养支持治疗 为什么肠内营养是首选 免疫营养的可行性 为什么改称“营养支持治疗”,EN is the preferred route of feeding over pa
14、renteral nutrition for the critically ill patient who requires nutrtion support therapyA.S.P.E.N. Guidelines 2009在需要营养支持治疗的重危病人 肠内营养较肠外营养为合适,营养支持途径”金标准”的改变 Golden standard,20世纪70年代 当病人需要营养支持时首选静脉营养 20世纪80年代 当病人需要营养支持时首选周围静脉营养 20世纪90年代 当肠道有功能 且能安全使用使用它当 前 全营养支持 肠内首选肠内肠外联合应用,20世纪70年代以前 临床营养支持的难点,胃肠功能有
15、障碍时，缺乏供给营养的途径 缺乏适合的营养制剂,1968年Dudrick等创用全静脉营养 近半世纪来 临床营养支持与代谢研究有很大的发展 被誉为20世纪最后1/4世纪医学上的一大进展,肠外营养的发展,肠外营养,优点: 从肠外供给病人机体件需要的能量与营养素 解决了胃肠功能障碍时营养供给的问题 缺点: 有导管与代谢两方面的并发症,肠内营养1970年前 病人胃肠功能有障碍时 营养供给困难1970年后 太空膳食 (space diet) 要素膳(elemental diet)化学确定膳食 (chemically defined diet) 配方膳食（formulated diet）用于临床 胃肠营养
16、的供给逐步得到解决,1980s 肠功能的再认识 (肠黏膜屏障功能)1990s 肠内营养进入发展期,肠道功能的重新认识,1980s以前机体应激时，肠道处于“休眠状态” 1980s以后机体应激时，肠是一中心器官肠道是一免疫器官含有全身60%的淋巴细胞,1980s 烧伤病人出现肠源性感染,肠粘膜具有屏障功能,细菌易位 Bacterial Translocation,损害,肠屏障功能 (Gut barrier function),粘膜屏障 (Mucosal barrier) 免疫屏障 (Immune barrier ) 生物屏障 (Biological barrier),内毒素、细菌易位的后果,增加分
17、解化代谢-髙代谢 SIRS、多器官功能障碍综合征（MODS） 内源性感染-细菌、真菌,肠内营养的优点,营养因子（trophic factors）经门静脉进入肝脏 能自控营养的吸收 营养素较全面 促进肠蠕动 增进门静脉系统的血流 促进释放胃肠道激素 改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位,“当肠道有功能，能安全使用时，使用它” “When the gut works, and can be used safely, use it ”,早期肠内营养的目的,促使肠功能恢复 维护肠屏障功能 预防肠细菌易位 加强免疫调控功能 调整肠道微生态,营养支持治疗的需要性 何时进行营养支持治疗 为什么肠内营养是首选
18、 免疫营养的可行性 为什么改称“营养支持治疗”,免疫营养（Immunonutrition）,1995 问世（Impact）重点是加大了精氨酸 2000 美国专家组提出共识，认为免疫营养仅有益于中等手周围手术期应用不超过两周 2003 Bartonili P 多中心临床验证中期报告，免疫营养组死亡率三倍于对照组，引起极大震动大剂量精氨酸的双刃性 研究与实践并末停止,Immunonutrition in the critically ill:A systematic review of clinical outcome RJ. Beale, DJ Bryg; DJ. Bihari Crit car
19、e med. 1999 27:2799,荟萃分析(meta-analysis) MEDLINE 19671998.1 15篇论文应有Immunonutrition 并有对比组，3篇不合乎条件 12篇 1557例 外伤手术与感染重症病人，1482例收入统计分析 结论:肠道免疫营养具有减少外科病人住院日与降低感染率的作用,Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis: results of an interim analysis of a randomized multicentre clinical trial Bert
20、olini G, Lapichino G, Radrizzani D et al; Italy Intensive Care Med 2003, 29:834-840,237例病人 33 centers 分两组A组 PNB组 EN 含Arg 6.8g/L ;n-3 FAs 1.5g/L（Perative Abbott） 验证进行至A组21例、B组39例时 B组的死亡率近三倍于A组（44.4% vs 14.3%） 验证中止,Immunonutritioncan we see the light ? Chermesh I, Shamir R.（Harefuah 2004 143 :203）以色列,
21、确切的安全性不肯定 最佳剂量? 疗程? 最佳组合? 有益于何种病人? 价格高昂,谷氨酰胺 (Glutamine),半必需氨基酸 含量较多（游离氨基酸池的60%） 维持氮平衡 免疫与肠上皮细胞的主要营养 精氨酸、谷胱甘肽的前体 水溶液不稳定，易水解，不耐高温双肽谷氨酰胺 丙-谷、 甘-谷,精氨酸 (Arginine),半必需氨基酸 NO前体 改进微循环 维持氮平衡 促进创伤愈合 羟脯氨酸 改善免疫功能 T细胞 巨噬细胞 自然杀伤细胞 抗氧剂,n-3 脂肪酸 (ALA EPA DHA),降低细胞因子 ( IL1 IL6 TNF ) 的产生 抗炎作用 减低创伤感染 降低 PGE2 的产生,Fish
22、oil-containing lipid emulsions in patients with sepsis Konstantin Mayer* and Werner Seeger Mayer and Seeger Critical Care 2010, 14:128,omega-6 和 omega-3 多不饱和脂肪酸的不同作用,促炎作用omega-6 PUFA,抗炎作用 (减轻炎症反应) omega-3 PUFA,Effect of an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid and an
23、ti-oxidants on the outcome of mechanically ventilated, critically ill , septic patients,Conclusions: A diet enriched with EPA, GLA, and anti-oxidants does not improve gas exchange or decrease the incidence of novel organ failures in critically ill septic patients with acute lung injury or ARDS.Patie
24、nts treated with the EPA-GLA diet stayed in the ICU for less time, but we did not find any differences in infectious complications,Teodoro Grau-Carmona a,*, Vicente Morn-Garca b, Abelardo Garca-de-Lorenzo c, et al,Clinical Nutrition 30 (2011) 578e584,添加鱼油的肠外病人炎症反应 随机前瞻对照研究,Table 1. Patient character
25、istics (meanSEM),Control Group Study Group,Age(y) 4010 379 Sex(M/F) 13/7 15/5 BMI(kg/m2) 22.31.2 21.82.1 APACHEII 123 134,Control group: TPN without fish oil. Study group: TPN with fish oil, Wang Xinying, Li Weiqin, Li Ning, Li Jieshou. JPEN,添加鱼油的肠外营养减轻SAP病人炎症反应,SAP病人外周血脂肪酸谱的改变,EPA,SAP n=28x2 Wang x
26、i-ying et al Inflammmation 2009:32:304-309,HLA-DR,IL-10,-3 Fatty AcidsSupplemented ParenteralNutrition Decreases Hyper inflammatory Response and Attenuates Systemic Disease Sequelae in Severe Acute Pancreatitis:A Randomized and Controlled Study Xinying Wang, MD; Weiqin Li, MD; Ning Li, MD; and Jiesh
27、ou Li, MD JP E N Vol. 32, No. 3, May/June 2008,围手术期输注鱼油可改善腹部大手术后的预后（TssekosE, et al Clin Nutr. 2004 23:755-6 ） （20022004）,G1 G2 G3Case 110 86 53Nutr. SPN FO FO(post) （post） （pre2-3d+post）Venti. 34% 34% 10%Morta. 15% 12% 5%H.S.D. 29.2d 24.2d 22.2dSPN- A.A 1.2g Gln 0.3g F 0.5g Gly 4g/kgF O- max. 100ml
28、 ImmunomodulationIL-1, IL-6 TNF,营养支持治疗的需要性 何时进行营养支持治疗 为什么肠内营养是首选 免疫营养的可行性 为什么改称“营养支持治疗”,临床营养支持的目的,维护细胞正常代谢 支持组织器官功能 调节免疫系统功能 参与机体生理功能 修复组织器官结构,维持氮平衡 保持瘦肉体,促进病人康复,营养支持的分类,补充性营养支持原有营养不良 丢失量过大 维护性营养支持病情重 损耗较大不能经口进食时间较长(5天以上) 治疗性营养支持 药理性营养起治疗性作用,营养支持 “营养支持治疗” Nutrition support Nutrition TherapyNutritional Support Therapy营养具有免疫调控 减轻氧化应激 维护胃肠功能与结构 降低炎症反应 改善病人的生存率等作用JAMA Dec 17 2008:2798-2799JPEN 2009:33:277-500,营养支持治疗的实质是代谢调控（metabolic modulation）,知识转化 knowledge translation认识 实践,结 语,营养治疗已成为治疗学中 尤其是危重感染病人的一项不可缺少的治疗措施 临床应用虽已半个世纪 但有待研究的问题甚多 要取得应有的临床效果 必需认真对待 细致观察、监测与动态调整,谢谢！,
