1、重症病人肠内营养 短肽制剂的使用,目录,1.重症病人的胃肠道,2.短肽EN重症病人,3.短肽EN急性胰腺炎,4.肠内营养不耐受腹泻,重症病人的胃肠道,免疫功能,消化、吸收,内分泌功能,屏障功能,肠功能,机械屏障,化学屏障,免疫屏障,生物屏障,肠粘膜上皮细胞,肠道菌群,sIgA,肠的屏障功能,胃肠功能 障碍,消化、吸收障碍,粘膜屏障功能障碍,动力障碍,重症病人的胃肠道,肠功能障碍的分型,功能性肠道绝对减少型：短肠综合征,小肠实质广泛损伤型：放射性肠损伤、炎性肠病、肠外瘘、肠梗阻, 急性,可逆转,以肠黏膜屏障功能损害为主,可同时伴有消化吸收功能的障碍,如严重创伤、出血、休克所致的肠功能障碍,重症病
2、人的胃肠道,Montejo JC et al, Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: A multicenter study. Crit Care Med 1999; 27:1447-1453,ICU病人胃肠功能障碍的流行病学调查,法国的一个 多中心研究,几乎所有重症患者都存在不同程度的腹胀、肠鸣音减弱或大便困难,2/3左右的ICU病人发生胃肠动力障碍,40%的ICU表现为腹泻或对肠内营养不耐受,16%的病人表现为便秘,回顾性研究 132名ICU 病人：机械通气、
3、EN、GE (13C-octanoic acid breath test) 60%有胃排空延迟,重症病人的胃肠道,危重病人胃肠功能障碍的临床表现类型,南京军区总医院502名外科危重病人患者的调查：,危重病人胃肠功能评分,南京军区总医院502名外科危重病人患者的调查：,重症病人胃肠功能障碍原因,低灌注（休克、脓毒症）,机械通气,炎症因子,高血糖,电解质紊乱:低钾血症、低镁血症,疾病本身：MODS, 严重的血流动力学紊乱, sepsis, 腹腔间质综合症,药物：儿茶酚胺、多巴胺、阿片类、丙泊酚,重症病人胃肠功能障碍后果,1.动力障碍：胃轻瘫、反流、肠麻痹、肠内营养不耐受,机械屏障：,化学屏障：,生
4、物屏障：,免疫屏障：,缺血-再灌注,肠粘膜损伤,通透性增加,胃酸、胆汁、溶菌酶、粘多糖、水解酶等减少,菌群失调,SIgA减少,细菌移位、内毒素血症、SIRS,“肠肝循环”假说 “肠淋巴胸导管循环”假说,重症病人胃肠功能障碍治疗,黎介寿 肠衰竭概念、营养支持与肠粘膜屏障维护 肠外与肠内营养 2004 ，3 11 （2 ）65-67,及早处理！,1.调整内稳态 ，循环与氧供,2.最佳的营养支持,3.维护肠粘膜屏障,5.重建肠道的连续性,4.治疗原发疾病,6.小肠移植,中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)中华医学会重症医学分会,病人能经口进食么？,胃肠是否有功能？,消化吸收功能是
5、否正常？,需要限制水的摄入么？,标准配方,高热卡配方,短肽制剂,经口进食（能摄入80%以上的营养）,肠外营养,目录,1.重症病人的胃肠道,2.短肽EN重症病人,3.短肽EN急性胰腺炎,4.肠内营养不耐受腹泻,人体内蛋白质消化吸收的过程,(整蛋白)蛋白质,短肽吸收是蛋白质吸收的主要途径,蛋白质在正常人体中的吸收形式主要为短肽(67%)， 其次为游离氨基酸(33%)，而非仅仅游离氨基酸。,短肽吸收途径的六大特点,不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统,吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用,100%被吸收，完全被人体利用,主动吸收，H+依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存,不需消耗人体能量或很少
6、，不增加胃肠道负担,起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官,百普系列：唯一短肽与氨基酸预消化配方,胃肠道功能不全患者肠内营养治疗的首选制剂！,重症病人营养支持途径,Nasogastric Enteral Tube Feeding,Nasojejunal Enteral Tube Feeding,危重症病人，胃排空障碍,阻止了鼻胃管途径,反流、误吸,VAP,应用鼻胃管,复尔凯螺旋型鼻肠管 Bengmark tube 短期（6周）十二指肠、空肠喂养,1双重功能,快速移动：胃动力正常时，在8-12小时内通过幽门 安全固定：具有专利的螺旋形管道将其自身固定在空肠 锚定效果：减少自发的移位,胃动力正
7、常时，鼻肠管将自行通过幽门； 在没有胃动力的情况下，可用药物激发，如胃复安，红霉素鼻肠管也可在X线透视下或在内窥镜（如十二指肠镜，胃镜）的帮助下通过幽门,2.具有记忆功能的螺旋型管道,有利于通过幽门，并能以理想的状态停留在小肠肠腔内,在ICU床旁内镜引导下放置鼻空肠管,Endoscopic Placement of Bengmark Tube,Endoscopic Placement of Bengmark Tube,Straight NJ Tubes: Medicina,Spiral NJ Tubes: Bengmark,Bengmark置管成功率更高！,Nasojejunal Entera
8、l Tube Feeding polymeric or Peptide-based formulation？,Infused 40 cm distal to the ligament of Trietz,Activate the ileal brake,Release of PYY and GLP1,Inhibition of exocrine pancreatic enzyme synthesis and secretion,Peptide based formulation,Polymeric formulation,重症病人短肽的优势,1、短肽肠内营养 2、整蛋白肠内营养 10天,短肽组
9、血清前清蛋白、纤连蛋白水平明显上升,短肽EN动物实验,Weight gain was statistically higher on the peptide-based diet. This difference inweight gain was associated with a statistically highernitrogen retention.,短肽配方：改善免疫功能,李忠等，围手术期部分肠内营养对胃癌病人术后营养状况及免疫功能的影响。肠外与肠内营养 2008,短肽配方：减轻胃肠道负担，耐受性更好,百普力组与整蛋白组术后早期耐受性比较,宋茂力，邹小明，世界华人消化杂志.200
10、9;17(21):2195-7. 吴园涛等，我国肠内营养制剂临床应用进展与评价，中国临床用药评价与分析，2008:8(10):724-727.,百普系列：相比整蛋白，更佳正氮平衡,Cosnes J, et al. Improvement in protein absorption with a small-peptide-based diet in patients with high jejunostomy. Nutritioin.1992;8(6):406,整蛋白 制剂,混合 制剂,百普力,排出氮,摄入氮,0,20,10,g/24h,P =0.012,更佳正氮平衡,目录,1.重症病人的胃肠
11、道,2.短肽EN重症病人,3.短肽EN急性胰腺炎,4.肠内营养不耐受腹泻,ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Pancreas 2006,短肽EN急性胰腺炎,SAP治疗：,ICU Management,Pancreatic rest,Nutrition support,PN？,higher infectious metabolic complications,EN:minimize pancreatic stimulation,Enteral feeding in the mid to distal jejunum (4060 cm distal to
12、 ligament of Treitz),Semi elemental formulas,Enteral feeding without pancreatic stimulation.Pancreas 2005,短肽肠内营养并发症少。,EN:a nasoenteric tube, a semi-elemental diet TPN: a central venous catheter,短肽EN急性胰腺炎,短肽EN急性胰腺炎,短肽EN急性胰腺炎,短肽EN急性胰腺炎,陶然君等，早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎的作用探讨。肠外与肠内营养，2007,41名SAP,两组病人APACHE评分评分变化,短肽肠
13、内营养改善APACHE评分,常规治疗组,EN组：鼻空肠管、百普素,百普力/百普素的用法,百普力：1.0kal/ml.500ml/瓶,百普素：125g/袋,正确的滴速是100-125ml（开始时滴速宜慢）,对初次胃肠道喂养的病人，初始计量最好从1000kcal（500ml为两瓶）开始，在2-3天内逐渐增加至需要量,一般病人，每天给予2000kcal（500ml为4瓶）,高代谢病人（烧伤、多发性创伤），每天可用到4000kcal（500ml为8瓶）以适应机体对能量需求的增加,本品在室温下使用，打开前先摇匀，适应全浓度输注者， 本品不需要稀释,目录,1.重症病人的胃肠道,2.短肽EN重症病人,3.短肽EN急性胰腺炎,4.肠内营养不耐受腹泻,ICU病人腹泻的常见原因,病理生理基础,肠道水肿：低蛋白血症、输注大量晶体,菌群失调：抗生素相关腹泻,肠内营养输注技术不良,药物：导泻剂、含山梨糖醇的 混悬糖浆等,肠粘膜结构改变：坏死脱落、糜烂 消化酶减少 肠系膜血流减少：缺血缺氧,短肽配方相比于整蛋白肠内营养，能够减少创伤病人腹泻的发生率。,腹泻肠内营养不能耐受的处理,优化肠内营养输注技术,抗生素相关腹泻,添加消化酶或消化液回输,添加消化酶或消化液回输,增加肠道血流灌注,纠正低蛋白血症，减轻肠道水肿,更换肠内营养制剂氨基酸配方、预消化配方,Thank You !,
