1、霍介格教授治疗乳腺癌经验撷英 吴春园 霍介格 南京中医药大学 南京中医药大学附属中西医结合医 院 摘 要： 目的研究总结霍介格教授对乳腺癌的诊疗经验。 方法通过整理霍介格教授门 诊案例, 同时结合中医药历代文献的研究, 重点总结其用药依据及用药规律, 并配合典型案例论述中医药在减轻西医治疗所致不良反应、 防治复发转移等方面 的独到见解与特色。结果霍介格教授认为乳腺癌的发病与先天禀赋不足、情志 内伤及癌毒因素相关;霍教授治疗乳腺癌, 擅调气机, 兼顾心肾;对治疗乳腺癌 术后淋巴水肿、化放疗所致毒性反应、内分泌治疗相关性类更年期综合征及乳腺 癌远处转移均有丰富造诣;用药方面常用补气健脾、滋阴养血之
2、法配伍少量攻毒 药以扶正祛邪。所举案例, 亦获得良效。结论霍介格教授擅于运用中医药治疗 乳腺癌, 临床疗效颇佳, 其经验值得借鉴与推广。 关键词： 乳腺癌; 中医药; 辨证思路; 治疗特色; 用药规律; 霍介格; 临床经验; 医案; 作者简介：霍介格, E-mail: 基金：第五批全国老中医药专家学术经验继承项目 (GZS-01) Pro.HUO Jieges Experience in Treating Breast Cancer WU Chunyuan HUO Jiege Nanjing University of Chinese Medicine; Combined Traditiona
3、l Chinese and Western Medicine Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine; Abstract： ObjectiveTo introduce the clinical experience of Pro.HUO Jiege in treating breast cancer. MethodsSummarize Pro.HUO Jiege s medication basis and rules through collating the prescription of HUOs clinical exper
4、iences, combining with research on the literarure of TCM. Discuss the unique views and characteristics of TCM in reducing adverse reactions caused by western medicine treatment, and expound the prevention and treatment of recurrence and metastasis through typical cases.ResultsPro.HUO Jiege thinks th
5、at the etiology and pathogenesis relate to insufficient natural endowment, seven emotions and cancerous toxin. Pro.HUO is expert in treating breast cancer through regulation of Qi, giving consideration to both heart and kidney.In terms of using medication, he is experienced in treating lymph edema a
6、fter breast cancer operation, toxic reaction induced by chemoradiotherapy, endocrine treatment-related menopausal syndrome and distant metastasis of breast cancer. He usually invigorates Qi and strengthens the spleen, nourishes yin and blood and uses a small amount of attacking poison to help ward o
7、ff evil spirit. And the case in this article has obtained good treatment results.ConclusionPro.HUO Jiege is good at using traditional Chinese medicine in the treatment of breast cancer, which makes fairly good clinical effect, and his experience is worth learning and promotion. Keyword： breast cance
8、r; traditional Chinese medicine; dialectical thinking; treatment features; medication rule; HUO Jiege; clinical experience; medical cases; 近年来乳腺癌的发病率呈显著上升趋势, 成为威胁女性健康的一个重要因素 1。特别是对晚期乳腺癌目前临床上尚无有效的治疗办法, 放化疗及内分泌治 疗相关的不良反应也越来越引起人们的重视。 乳腺癌的发病在中国古代也并不少 见, 传统中医学一般将其称为“乳岩”, 在民间亦有“奶岩”、“乳石”、“翻 花奶”、“石奶”之称。研究表明
9、, 中医药在乳腺癌的综合治疗中发挥着重要作 用2。霍介格为江苏省中医药研究院主任中医师, 博士生导师, 先后师从国医 大师周仲瑛教授及江苏省首届国医名师徐荷芬教授, 从事肿瘤科专业 30余年, 对乳腺癌的治疗有丰富的经验, 临床用药体现诸多特色, 效验颇多。 笔者有幸待 诊于侧, 每多收获。现将霍教授治疗乳腺癌的经验加以总结, 以飨同道。 1 对病因病机的认识 1.1 与先天禀赋有关 乳腺癌发病的一个重要特征是具有明显的家族遗传倾向, 资料表明约 20%的乳 腺癌患者具有家族史3。人类乳腺癌易感基因 1、2 (BRCA1、2) 是乳腺癌主要 的易感基因, 携带 BRCA1、2基因突变的人群易于
10、发生乳腺癌。霍师在临床诊疗 时治病求本, 探本溯源, 认为家族性乳腺癌的发病之本在于先天禀赋不足。 肾为 先天之本, 先天禀赋不足必然责之于肾。 肾藏精, 精化气, 人体的津液代谢均依 赖于肾的蒸腾气化功能, 若肾中精气不足, 气化无权, 则津液失于输布酿结成 痰, 血液运行失畅留结为瘀, 痰瘀交阻, 停滞于乳络, 形成积聚。 可见, 肾虚与 乳腺癌的发病密切相关。 此外, 肾藏精, 主骨生髓, 肾中精气化生不足则骨体失 养, 邪毒易于驻骨发为骨瘤;脑为髓海, 肾亏则髓海不充, 脑失所养, 诸邪乘虚 侵入, 清阳之气不升, 瘀血、痰浊化毒胶结难解, 积于清窍, 形成脑转移瘤。由 此亦可较好解释
11、乳腺癌易于发生骨转移及脑转移的成因。 1.2 肝脏疏泄太过不及, 碍及乳络 乳房与肝经关系密切, 足厥阴肝经上膈, 布胸胁绕乳头而行。“女子以肝为先 天”4, 肝主疏泄, 一旦情志被伤, 可致其疏泄失常, 不及则气机郁滞, 津血 不行, 过则化火, 伤津灼血, 二者皆可内生痰瘀, 积久不散形成坚核。 此外, 木 郁土壅, 湿聚酿痰, 亦可阻塞乳络, 形成积聚。 因此内伤七情是乳腺癌发病的重 要因素。 1.3 邪郁日久, 酿生癌毒 通常的痰瘀不能致癌, 发为恶性肿瘤定是兼有毒邪, 即癌毒。 正气不足, 正不胜 邪, 六淫外邪侵袭过久内客经络, 或情志不畅、饮食失宜、劳倦过度等内因长期 刺激, 致
12、脏腑功能失调, 气血阴阳逆乱, 气滞、 痰浊、 血瘀、 热毒等邪互相搏结, 变生“癌毒”。 结合乳腺癌的发病特点, 霍师指出乳腺癌癌毒主要有三方面特征: (1) 耗损性:癌毒结聚于乳络, 劫掠机体精微以自养, 此时正气本虚, 复加癌毒 耗散, 如此反复, 恶性循环。 (2) 流窜性:癌毒性走窜, 内入脏腑, 外及经络, 易通过气血旁窜全身, 形成肿块。故乳腺癌常多见淋巴结转移, 或转移入肺、入 肝、入骨等见全身多处转移。 (3) 易于复萌:癌毒其性深伏、性质顽劣, 虽经综 合治疗仍蛰伏体内不能尽除, 具“伏毒”之性。若外邪伤正、情志内伤或他病耗 损等致机体正气亏虚, 正不胜邪, 则易于复萌,
13、故临床常可见乳腺癌经治数年 而复发转移。以上三种特性决定了乳腺癌的转归, 也为乳腺癌的治疗提供了思 路。 2 辨证思路 肝主疏泄, 为一身气机之枢纽。乳腺癌虽可由多种致病因素引起, 但气机郁滞、 乳络壅阻是其直接发病原因或诱发因素。清代马培之在马培之医案中言“乳岩一症, 乃思虑挹郁, 肝脾两伤, 积想在心, 所愿不得, 志意不遂, 经络枯涩, 痰气郁结而成”5。霍师指出治疗乳腺癌时, 无论疾病病性属实属虚, 用药或 攻或补, 均应重视肝气之条达, 在临床辨证论治时常加入柴胡、 刺蒺藜、 制香附、 郁金、 炒枳壳、 玫瑰花、 佛手等疏肝解郁之品, 则郁滞自可畅达, 气血得以流畅, 乳络得以疏通。
14、 同时, 霍师指出理气药多苦温辛燥, 用久易于耗伤气阴, 故常需 与益气养阴药相须为用, 如南北沙参、天麦冬等。另外, 亦可伍熟地黄、芍药以 养血柔肝, 肝得血充而濡养诸脏, 调畅全身气机。 乳腺癌患者多伴有情志疾患, 如抑郁、不寐、心悸等, 多因平素情志失畅, 生痰 生瘀, 久结酿毒;或忧思气结, 暗耗心血。景岳全书郁证亦有“至若情志 之郁, 则总由乎心, 此因郁而病也”的论述6。对于临床兼有心悸怔忡、失眠 多梦、健忘等血不养心者, 常配伍柏子养心丸加减以补气养心安神。肝肾关系密 切, 乙癸同源, 精血互生, 肝病日久及肾, 肾主骨生髓, 肾虚骨无所主, 癌毒 易于蚀之, 故对于乳腺癌骨转移
15、者, 霍师治之多以补肾强骨类药物, 如狗脊、 桑 寄生、杜仲、骨碎补、续断等, 配以解毒散结之品, 如全蝎、僵蚕等。对于髓海 不足, 内生风痰, 癌毒流注而出现脑转移者, 治疗多以补肾填精益髓之品, 兼 以熄风通络袪痰之剂, 如熟地黄、菟丝子、山茱萸、杜仲、枸杞子配以白附子、 制南星、石菖蒲等。 3 治疗特色 3.1 益气通络、化瘀利水治疗术后患肢水肿 乳腺癌术后多伴发上肢回流不畅, 出现淋巴水肿, 表现为不同程度的手臂肿胀、 疼痛、屈伸不利。中医认为其多因手术伤及血络, 脉络瘀阻, 致气血运行失畅, 加之放化疗等手段反复戗伐元气, 气虚无力推动血行, 日久导致瘀血阻滞、 水湿 内停7, 应治
16、予益气通络利水。霍师常用白术、党参、黄芪健脾益气, 片姜黄、 路路通、川芎、王不留行活血通络, 茯苓、冬瓜皮利水消肿, 并兼以桑枝引诸药 直达病所, 增加疗效。 3.2 益气养阴辨治放化疗毒性反应 除早期乳腺癌外, 多数患者需行放化疗, 放疗常导致放射性损伤, 如放射性肺 炎等, 而化疗方案多为含蒽环类药物及紫杉烷类药物, 其最常见的并发症为心 脏毒性及周围神经毒性。中医学认为放射线、化疗药物均为火热毒邪8, 攻毒 同时亦伤正。 虚火煎灼, 阴伤气耗, 心失濡润, 致心阴亏损, 常表现为心悸等心 脏毒性。霍师在辨治此类患者时多以滋阴清热、养心安神为大法, 药用天王补心 丹加减。 对于化疗药物如
17、紫杉烷类引起的周围神经毒性, 霍师认为此因肿瘤患者 久病, 气血耗伤, 血行不利, 脉络痹阻, 筋脉失养所致, 常以黄芪桂枝五物汤 和营通痹, 兼以补阳还五汤等加减出入补气活血通络。 3.3 以“肝肾失常”立论, 辨治内分泌治疗相关类更年期综合征 乳腺癌化疗后针对激素受体阳性的患者需行内分泌治疗, 通常行卵巢去势, 包 括药物去势及手术去势, 再予芳香化酶抑制剂, 或直接予雌激素受体抑制剂, 可有效减少复发转移。 常用的药物有三苯乙烯类和苯并噻吩类, 其共同的副反应 为出现类更年期症状, 如潮热、烘热汗出、心悸、烦躁不安等, 对患者的生活质 量产生严重影响, 而且西医尚无有效的治疗手段9。霍师
18、治疗此类症状时多以 “肝肾失常”立论, 以肝为本, 治分虚实, 针对病机特点分别以疏肝泄热、 清肝 胆实火、滋肾清肝、燮理阴阳为治疗大法10, 虚证者常用滋肾清肝饮加减, 实 证者多以丹栀逍遥散化裁出入, 临床疗效颇佳。 4 用药规律 霍师认为乳腺癌是多种因素长期积累所致, 正虚邪实, 痰、 瘀、 毒、 热互结, 气、 血、阴伤并见, 故病机复杂, 在疾病的某一阶段常兼夹多种不同症候。霍师辨证 时常将多种治法复合兼容于一方中, 可以起到综合调治的作用11。 笔者曾对霍 师治疗的一组乳腺癌的临床资料进行分析, 结果显示主要治法有补气健脾、 疏肝 解郁、清热利湿、滋阴养血、温阳益气、活血化瘀、补肾
19、强骨、养血安神、清热 解毒、 攻毒散结等, 每方平均使用药物为18.5 味, 最多达24味, 最少为 15味; 其中使用频率最高的为补气健脾类药物 (约占 22.18%) , 其次为滋阴养血药 (约占17.64%) 、清利湿热药 (约占12.6%) 、疏肝解郁药 (约占11.7%) 、温 阳益气药 (约占8.86%) 、 活血化瘀药 (约占8.2%) 、 养血安神药 (约占8.2%) 、 补肾强骨药 (约占 3.92%) 、清热解毒药 (约占3.25%) 、攻毒散结药 (约占 2.4%) 。由此可见, 补气健脾药在所有药味中使用频率最高, “脾胃乃元气之 府”12, 若元气不充, 则百病由生,
20、 故在乳腺癌治疗的各个阶段, 均应顾护 脾胃之气。 根据以上数据, 滋阴养血药的使用频率也居于较高位置, 乳腺癌术后 或发展到晚期, 常表现为肝肾亏虚之象, 肝藏血, 肾藏精, 肝肾亏虚则精血无 以化生, 故在健益脾胃之气时应不忘补益肝肾, 使精血得以相互资生, 脏腑阴 阳协调平衡。 值得一提的是, 霍师在治疗乳腺癌时, 每个方剂中通常只使用一至 二味攻毒药, 如露蜂房、 僵蚕等, 因此类药物性味峻猛, 毒性剧烈, 必须慎重掌 握药物剂量, 衰其大半而止, 正如蒲辅周13言:“用药如用兵, 是不得已而为 之。药物本为补偏救弊之用, 故当中病辄止。”乳腺癌中晚期, 正气不足, 阴阳 失调, 应“
21、七分扶正, 三分祛邪”, 切忌见瘤攻瘤, 损伤正气。 5 病案举隅 5.1 案1 樊某, 女, 67岁, 右乳腺癌根治术后 2年余, 伴肝、骨多发转移。患者 2014年 10月行右乳腺癌根治术, 术后病理:右乳浸润性导管癌 II级, 大小约 3.5*1.5*1.0cm, 腋窝淋巴结 (0/16) 未见癌转移, 免疫组化:ER (-) , PR (-) , Her-2 (2+) 。曾行 TC方案 (紫杉醇脂质体联合环磷酰胺) 化疗6周期。2015 年10月复查 CT示:肝内多发转移灶, 胸椎多发骨转移。 2015年11月19日初诊:患者诉右侧胁肋痛明显, 两侧胸背部酸痛连及下肢, 四 肢乏力,
22、纳谷正常, 大便偏烂, 夜寐多梦, 苔薄黄质红, 脉弦细。 症属肝脾两伤, 瘀毒内结, 气阴亏虚。治以调肝理脾, 解毒散瘀, 兼养气阴。药用:太子参15g, 炒白术10g, 丹参15g, 檀香 (后下) 3g, 砂仁 (后下) 3g, 茯神15g, 煅龙牡 (各先煎) 25g, 夜交藤 15g, 焦楂曲 (各) 15g, 芡实10g, 枸杞子15g, 炒酸枣 仁20g, 青陈皮 (各) 6g, 郁金10g, 黄芪15g, 山萸肉10g。 14剂, 水煎服400m L, 早晚两次分服。 2015年12月03日二诊:患者诉乏力、 胸背部酸痛较前好转, 右侧胁痛仍较明显, 肛门时有坠胀感, 近日头晕
23、, 测量血压偏高, 苔薄白质红, 脉细。药用:前方加 升麻6g, 柴胡6g, 罗布麻叶10g。14剂, 水煎服 400m L, 早晚两次分服。 2015年 12月17日三诊:患者头晕缓解, 右侧胁肋部时有胀痛不适, 夜寐不实, 肛门坠胀感明显改善, 苔薄黄, 质红脉弦细。症属肝郁肾虚, 气滞血瘀。药用: 柴胡6g, 枳壳6g, 香附6g, 炙甘草5g, 陈皮10g, 八月札12g, 潼白蒺藜 (各) 10g, 党参 15g, 炒白术 15g, 炒白芍10g, 炒杜仲15g, 苍术6g, 法半夏 10g, 狗脊10g, 白花蛇舌草 15g。 14剂, 水煎服400m L, 早晚两次分服。 服用此
24、方后, 胁肋部疼痛及腰腿部酸痛均较前改善, 后患者一直续服中药调理至今, 现骨痛 已不显。 按:霍师在多年临证过程中始终坚持扶正乃治癌之本, 正胜则病邪自退。故在治 疗乳腺癌的全过程中均重视扶正, 只有平衡脏腑气血阴阳, 才能达到“扶正以 祛邪”的目的。本病案有三个病理特点:首诊见气阴亏虚, 故取太子参、枸杞子、 山萸肉补益气阴, 兼有血瘀症状, 加用丹参饮祛瘀止痛;二诊时因肝阳偏亢, 加 入罗布麻叶平肝清热;患者久病, 中气不足, 阳气无力升举而致肛门坠胀等下陷 症状, 故加用升麻、柴胡升举中气;三诊时肝郁气滞症状明显, 药用柴胡、枳壳、 香附、八月札、白蒺藜等疏肝解郁。“肾主骨生髓”, 肿
25、瘤疾患易发生骨转移的 病因主要在于肾气不足, 故加用杜仲、狗脊补肾强骨。整个过程, 不忘癌毒为致 病之源, 伍以白花蛇舌草散结消癌。 5.2 案2 李某, 女, 53岁, 右乳腺癌根治术后1年余。患者 2015年12月行右乳保乳根 治术, 术后病理为:右乳浸润性导管癌III级, 肿块大小2.5*2*1.5cm, 免疫组 化:ER (+) , PR (+) , Her-2 (2+) , FISH检测Her-2 (+) , 腋窝淋巴结 (0/25) 未见癌转移, TNM分期:T2N0M0 (IIA期) 。术后予“AC-TH”方案辅助化疗, 无 明显副反应。 期间复查胸部 CT评价症情平稳, 化疗后
26、序贯以来曲唑内分泌治疗。 2016年8月11日患者就诊时诉时有烘热汗出, 心烦不宁, 辗转难眠, 伴有头晕, 视物模糊, 纳谷尚可, 大小便正常, 舌红苔薄黄, 脉弦细。 证属肾虚肝旺, 虚火 上炎。 药用:黄柏6g, 知母6g, 丹皮10g, 丹参15g, 泽泻10g, 生熟地 (各) 15g, 山茱萸15g, 女贞子10g, 墨旱莲10g, 砂仁 (后下) 3g, 杭菊花10g, 山药20g, 煅龙牡 (各先煎) 20g, 夜交藤 15g。煎服2 周, 服用上方后, 患者汗出、心烦 症状较前明显改善, 睡眠、头晕改善, 据症续服中药调理。 按:本案患者肾水亏于下, 阴不维阳, 肝阳偏亢于上
27、, 故感烘热汗出、 心烦不宁、 头晕、 夜间难寐;肝开窍与目, 肝经郁而化火, 上扰目窍, 故感视物模糊;舌红苔 薄黄, 脉弦细也属肾阴亏虚, 相火偏亢之征。方中黄柏、知母泻相火, 滋肾阴; 丹皮、泽泻泻火而无伤正之虞;丹参既能活血助肝肾精血互化, 又可清心除烦; 地黄、山茱萸、山药、二至丸共滋肾阴;另加夜交藤养心安神以助眠;煅龙牡平肝 潜阳、 镇静安神;菊花平肝抑肝, 清利头目;砂仁健脾化浊, 谨防熟地黄等物滋腻 恋邪;诸药合用, 共达滋肾清肝之效。 6 小结 肿瘤的发展是一个多基因、 多环节异常的疾病过程, 没有一种治疗能够单独对抗 肿瘤, 必须进行多学科、多靶点的综合治疗。随着治疗理念及
28、治疗模式的更新, 给中医药的发展带来了新的曙光, 使得中医药在乳腺癌的综合治疗中的地位和 作用不断提升。 中医药治疗乳腺癌具有其独特的优势, 如体现在防治术后复发和 转移、减轻放化疗及内分泌治疗的毒副作用、提高远期疗效等方面。因此, 霍师 认为只有将中西医两种治疗手段有机结合, 各取所长, 才是治疗该病的最佳途 径。 纵观霍师治疗乳腺癌全局, 往往采用个体化治疗方案, 从整体出发, 而不仅 仅局限于癌灶本身, 坚持辨病与辨证相结合, 扶正与祛邪相兼顾。 特别是对于晚 期乳腺癌患者, 在争取有效控制肿瘤的前提下, 尽可能减少患者的痛苦, 匡扶 正气, 提高患者的生存质量, 以达到“带瘤生存”的状
29、态, 这也是中医“以人 为本”理念的具体体现。 参考文献 1陈万青, 郑荣寿.中国女性乳腺癌发病死亡和生存状况J.中国肿瘤临床, 2015, 42 (13) :668-674. 2孙飞, 张楚, 虞萍, 等.中医药在乳腺癌综合疗法中的地位评价J.中华中 医药杂志, 2010, 25 (8) :1275-1280. 3陈基铖.家族性乳腺癌与散发性乳腺癌的相关对比分析D.福州:福建医科大 学, 2013:7. 4叶天士.临证指南医案M.上海:华夏出版社, 1995:498. 5王春晖, 裴晓华, 孙艳丽.乳腺癌的古今中医认识及治疗研究概况J.世界 中西医结合杂志, 2016, 11 (9) :13
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