1、基础和临床28（13）42974304，1994脱蛋白米对慢性肾功能衰竭保存期患者的肾功能衰竭发展的抑制效果东京女子医科大学 第4内科佐中孜 二瓶宏东京女子医科大学 营养科臼井昭子绪言自Giordano l） ，Giovanetti 2） 以来就提倡必须限制慢性肾功能衰竭患者的食疗法中蛋白质的摄入量，这几乎是在动物实验或者严密计划的临床研究中被确立的事实 38） 。然而，因为其临床上顺从性较差，所以针对其产生了无法持续（顺从性不良论） ，导致营养失调、贫血、低蛋白血症等（营养失调发生论） ，血清中的中性脂肪以及胆固醇值上升（产生类脂体的代谢异常）等批判观点，从而使其直到现在也没有在大范围内被认
2、可） ，甚至还有否定的报告，其中，顺从性不良论与营养失调发生论相呼应，从而发展为食疗无效论。确实，如果将其作为能量供给源以主食进行定位，虽然含有的蛋白质较多，不过，以前的食品中患者的顺从性较差，完全不能达到治疗效果，这就是这一研究的现状。此次，引入了普通米去除蛋白后的低蛋白米。针对其的有效性进行研讨，得到了非常有趣的结果，现报告如下。对象和方法以血清清除率（CCr） 为 5.62.6mg/dl，尿素氮为 47.919.3mg/dl，尿蛋白排泄量为 3.01.7g/日的慢性肾功能衰竭患者 30 名（55.710.8 岁，男性 23 名，女性 7 名）（表 1）为对象，其中，原疾病为慢性肾小球肾炎
3、、糖尿病性肾病、囊胞肾的对象各为 23 例、6 例、1 例。表 1 对象患者的背景因子身高 163.17.0 cm体重 59.86.6 kg1 日尿量 1,901.1548.3 mlCCr 16.113.6 ml/min蛋白推定摄入量 43.09.1 g/日总蛋白 6.70.6 g/dl白蛋白 4.20.3 g/dlGOT 15.620.7 IU/lGPT 12.314.3 IU/lALP 205.570.8 U/l钠 140.11.8 mEq/l钾 4.60.6 mEq/l氯 104.03.6 mEq/l钙 8.90.7 mg/dl磷 3.70.8 mg/dl血糖 116.144.7 mg/
4、dl尿素氮 47.919.3 mg/dl肌酸酐 5.62.6 mg/dl尿酸 7.81.4 mg/dl总胆固醇 191.3547.11 mg/dl中性脂肪 283.8197.8 mg/dlWBC 6,708.62,241.6 mm3RBC 333.977.0 103mm3Hb 10.42.2 mg/dlHt 31.96.5 %血小板数 22.36.7 103mm3在1个月的观察期内，对这些对象患者按照每千克体重食用能量3545kcal、蛋白质0.50.8g等的规定，对每天的饮食内容进行指导，在使用期间必须使之遵守指导用量。从使用期开始，只将主食部分调换为表2那样的含有营养素的脱蛋白米（BR-9
5、） ，每餐180g，1日2、3次，连续摄入3个月，进行血液学、血液生物化学、尿生物化学的检查研究其效果。在这些检查中，计算出了血清清除率的倒数、时间坡度、内生肌酐清除率（Ccr ） 、推定蛋白摄入量、尿中蛋白排泄量，将这些数据作为临床效果指标。此后，根据血清清除率的倒数、时间坡度的推移方法，以图1那样的有效度判断标准将对象患者进行了分组。副作用检查项目包括红血球数、白血球数、血球比率、血小板数、血清总蛋白、白蛋白、GOT、GPT、ALP值等。表 2 营养成分表（100g 中）BR-9* 普通米*能量蛋白质脂肪糖质纤维灰分水分钠钾磷171kcal0.9g0.8g38.3g不满 0.1g 0.1g
6、59.9g不满 1mg 不满 1mg 20mg148kca12.6g0.5g31.7g0.1g0.1g65.0g2mg27mg30mg*：1994 年 1 月 27 日的分析结果*：四订食品成分表 来自精白米图1从 I/Cr 时间坡度所看到的脱蛋白米对慢性肾衰竭发展的抑制效果坡度增长脱蛋白米使用前后的坡度变化率0.00 0.75脱蛋白米使用前后的坡度变化率0.75 1.00脱蛋白米使用前后的坡度变化率1.00 1.50坡度增长或变化率 1.5 以上为恶化著效有效稍微有效不变恶化成绩1临床效果1）血清清除率倒数、时间坡度对象病例使用BR-9前后的血清清除率倒数、时间坡度分别为-1.693.281
7、0 -3、-1.632.6410-3，没有统计学方面的显著差异。根据图1的判断标准，可以像图2一样分类为著效、有效、稍微有效、不变、恶化组等，患者数分别为7名、9名、0名、4名、10名。在此，如果想知道随着BR-9的使用血清清除率倒数、时间坡度的变化，可以估算著效组（7例）使用前后分别为-2.272.3610 -3、0.680.9410 -3（p0.001 ） ，有效组（9例）使用前后分别为-3.052.3010 -3、-0.96240.6510 -3（p0.025 ） ，不变组（3例）使用前后分别为-1.621.9310 -3、-2.081.3810 -3，恶化组（10例）使用前后分别为-0
8、.773.4710-3、-4.372.4610 -3 （p 0.001） 。图22）内生肌酐清除率（Ccr） 著效组+有效组在观察期的Ccr 为14.94.222.616.0 ml/min ，在使用期内，1个月、两个月、三个月的数据分别为18.410.2m1/min、19.411.3ml/min 、24.618.6ml/min ，具有改善的倾向（图3） 。另一方面，不变+恶化组没有显著变化，但是可以看出有降低的倾向（图4） 。3）蛋白推定摄入量著效组+有效组在观察期时蛋白推定摄入量为46.511.350.414.3g/日，使用1、2、3个月后分别为39.36.3g/日、41.95.1g/日、4
9、1.012.8，具有减少的倾向（图5） 。在该患者组中，由于中止使用BR-9，蛋白推定摄入量增加到49.66.9g/日。另一方面，不变+ 恶化组没有显著变化，但是使用BR-9后反而出现了增加的倾向（图6） 。恶化不变稍微有效有效著效从 I/Cr 时间坡度所看到的脱蛋白米对慢性肾衰竭发展的抑制效果4）尿中蛋白排泄量从著效组+有效组来看，观察期的尿中蛋白排泄量为1.70.83.31.5g/日，使用1、2、3个月后缓慢减少到3.01.5g/日、1.61.2g/日、1.71.1g/日，中止后为2.41.2g/日，具有返回观察期的数值的倾向（图7） 。期间（月）期间（月）期间（月）期间（月）期间（月）图
10、 3 对 I/Cr 的效果图 5 对蛋白质推定摄入量的效果图 4 对 I/Cr 的效果（不变、恶化例） 图 6 对蛋白质推定摄入量的效果（不变、恶化例）平均 平均平均平均平均图7 对尿中蛋白排泄量的影响（著效、有效例）5）血清磷值著效组+有效组在观察期的血清磷值为3.60.64.40.8mg/dl ，经过1、2、3个月的试用期后，分别缓慢减少到3.10.2mg/dl、3.30.7mg/dl、3.30.9mg/dl ，中止使用后复原为原来的3.90.54.31.1mg/dl（图8） 。期间（月）图8 对血清磷值的影响（著效、有效例）然而不变+恶化组的血清磷值，即使经过1、2、3个月的使用期，依然
11、为3.91.2mg/dl，3.70.6mg/dl，3.00.8mg/dl ，没有变化（图9） 。期间（月）图9 对血清磷值的影响（不变、恶化例）2副作用表 3 血液生化学、血液学检查的推移总蛋白（g/dl）白蛋白（g/dl）GOT（IU/l）GPT（IU/l）ALP（ U/I）血糖（ mg/dl）尿酸（mg/dl）平均BR-9 开始前三个月前两个月前一个月开始当月一个月后两个月后三个月后结束一个月后两个月后6.80.26.90.66.70.66.80.66.70.66.70.66.70.56.80.47.00.54.50.24.30.34.20.44.20.34.20.44.20.44.20.
12、24.30.34.20.39.05.012.16.810.54.419.022.416.27.610.0L712.42.812.52.114.03.06.01.69.25.97.24.213.915.19.25.16.21.58.82.37.12.78.21.781.527.5154.547.8199.997.3204.474.5163.079.0156.063.9172.762.0176.364.4142.366.3117.325.893.012.298.07.0116.144.7113.319.3102.01L1115.334.094.37.4122.837.47.41.78.01.48.
13、21.57.61.28.01.47.61.37.41.27.71.4821.9表 3钠（ mEq/l）钾（mEq/l）氯（mEg/dl）钙（mg/dl）磷（ mg/dl）总胆固醇（mg/dl ）BR-9 开始前三个月前两个月前一个月开始当月一个月后两个月后三个月后结束一个月后两个月后139.52.3140.11.7140.62.1140.02.1139.71.6140.91.2140.81.4139.23.2140.40.74.50.74.50.84.41.14.50.64.70.74.60.64.41.04.50.74.60.4103.13.9103.43.5104.04.0104.23.4
14、105.14.7104.93.4105.52.9103。53.6105.01.58.90.69.00.58.61.18.90.68.80.48.80.58.90.59.00.48.80.73.70.83.60.73.80.73.50.63.70.83.70.93.40.74.00.93.60.5214.345.2195.740.8181.352.5191.546.3187.548.4190.639.7197.642.2209.538.7203.036.5表 3中性脂肪（mg/dl）白血球数（ 103/mm3）红血球数（ 106/mm3）血红蛋白（9/dl）血球比率（）血小板数（10 6/mm3
15、）BR-9 开始前三个月前两个月前一个月开始当月一个月后两个月后三个月后结束一个月后288.286.8289.7224.6240.0170.6253.5159.2233.4118.7244.4150.7247.4134.7304.2235.14.70.46.71.66.31.96.92.66.81.86.41.96.51.87.02.22.70.43.40.83.50.83.40.83.81.83.30.93.20.83.30.89.41.410.42.210.72.210.62.310.52.19.82.79.82.310.32.225.92.732.16.533.07.032.56.632
16、.56.831.07.430.27.631.17.125.95.224.35.224.15.923.06.723.36.221.26.520.96.423.56.3两个月后 289.0 士 30.4 6.52.2 3.31.0 10.42.6 31.88.5 22.24.0从表3可以明显看出，肝功能、类脂体代谢、蛋白质代谢等相关的检验以及血液学检验（红血球数、白血球数、血球比率、血小板数）等，在BR-9开始前后均没有显著的异常。考察关于BR-9 （脱蛋白米）对血清Cr倒数、时间坡度的效果，有效率（著效+有效）为53.3，不变、恶化组的效果为10.0、33.3。如果更加详细地观察这些对象患者，则
17、可知22名血清Cr倒数时间坡度负的患者中，6名患者转正，被判定为著效组。根据图4可知，这是使用BR-9后，按照指导摄入量进行摄入后获得的结果，同时内生肌酐清除率也改善了。关于被判定恶化的10名患者中，其中的5名患者尽管血清Cr倒数、时间坡度为正，也在使用BR-9后转变为负。这被包含在不变+恶化组中，其比较图5、6可以明显看出，开始使用BR-9前的蛋白摄入量比著效+有效组较低，将BR-9按照指导实施食疗法后，食欲亢进，这反倒是导致蛋白摄入量增加的原因。总之，这些事实肯定了众多研究者提倡的低蛋白饮食可以抑制肾功能衰竭的发展这一作业假说 38） 。如果总结前文所述的血清Cr倒数、时间坡度为负的患者，
18、则22名中的4名患者开始使用BR-9 后， Cr的上升倾向没有改变一直恶化。其中还包括1名不得已引入透析疗法的患者。这22名患者中还有4名几乎没有变化。此外，负的血清Cr倒数、时间坡度减轻的患者有8名（有效组） ，正的血清Cr倒数、时间坡度进一步增强的患者有1名（有效组） 。这些患者的推定摄入蛋白量和医疗方面的指导值相近。再者，如表2所示，和其他组相比，著效组+有效组的BR-9中磷浓度较低，血清磷值也较低。即使这样，人们依旧期待扩大低蛋白米的用途 9） 。此外，如图7所示，被判断为每日尿蛋白排泄量为3.01.7g和毛细血管球障碍较高的患者组的尿蛋白也有减少的倾向，低蛋白疗法对肾硬变综合症的有效
19、性 1011） 具有临床上的启发意义。最后，研讨本脱蛋白米的安全性，在血液学方面、血液生物化学方面、理学方面没有应该特别写出的作为副作用的变化、异常等，胸部X 线照片、心电图也同样如此。表3的GOT 、 GPT的成绩在BR-9使用开始当月标准偏差增大，只有1例在开始使用之前较高，通过此后的使用，反而在改善。虽然有的研究人员害怕制造脱蛋白米时使用的药剂或者乳酸菌以及某些不明化学物质对人体的危险性，不过，此次我们经历的脱蛋白米在制造过程中使用的乳酸和蛋白分解酵素均为符合食品添加物适应检测的物品，而且部分制造过程和制造原理已经应用于深深地扎根我们日本人的食文化的大酱，酱油，酒等 12） 。因此，可以判断出安全性方面几乎没有问题。然而今后，也需要非常注意研究的积淀，这自不待言。结论脱蛋白米的顺从性良好，使低蛋白食疗容易持续，由此，可以判断出脱蛋白米可以抑制慢性肾功能衰竭的发展。通过使患者摄入本米的Cr倒数、时间坡度的推移进行判断，有效率估计为50。但是，需要充分认识到本米的蛋白含量不是0。也就是说，较好的顺从性可能会误导食欲的方向，同时，因为本米不是零蛋白，需要与淀粉产品并用时还需更加详细的指导。此外，成绩上没有使用详细的形状进行表示，不过在2名糖尿病性肾病患者中，也观察到了血糖值的稳定化倾向，在此特别记入。
