1、股骨干骨折交锁髓内钉固定致股骨颈骨折8 例虑.认为高龄晚期患者不适合化疗.然而近年不少文献中报告.老年肺癌一般情况好者完全可以耐受化疗.Earle 等 fl1 分析了 6232 例针对 65 岁以上晚期肺癌患者的随机试验.其结果显示化疗增加中位生存期 33d,1 年生存率提高 9%.因而认为对于条件适合的老年患者.不应轻易放弃姑息化疗的机会Lilenbaum 等21 的一项随机对照 期研究发现.70 岁以上者化疗后生存率和生存质量与全组比较没有显着性差别.70 岁以上与以下组生存曲线基本相同.因此,目前认为.对于老年肺癌患者不应排除在化疗之外,如果老年患者具有良好的预后因素.同样可以像年轻患者
2、那样耐受化疗泰素帝作为第三代非小细胞肺癌一线化疗药物已经广泛用于临床.3 周方案可取得较好的疗效.但同时毒副反应也较大.近年来研究表明.泰素帝周方案较 3 周方案相比.中性粒细胞减少,皮肤反应,胃炎等毒副作用明显下降,但缓解率类似.Camps 等31对 246 例一线治疗失败的患者随机分组进行泰素帝每周方案与泰素帝 3 周方案比较.两组患者 1 年生存率分别为 29.2%和 27.8%.至疾病进展时间分别为 2.7 个月和 2.9 个月.均无统计学差异.而毒性反应中 34 度白细胞下降率每周方案明显低于 3 周方案.分别 2.3%和 8.8%.Schuctte 等同报道了 216 例患者接受泰
3、素帝每周方案(35mg/m2 第 1,8,15d,每28d 为一个周期)与 3 周方案(75mg/m2 第 1d,每 21d一个周期)二线治疗的比较.发现 3 周方案的缓解率与每周方案类似(13%,11%). 每周方案的毒副反应明显小于 3 周方案.经过 6 个月随访后发现每周方案组的患者中位生存期长.两组分别为 5.8 月个和预计8 个月.f0.08.HainsworthJD 等同的一项期研究表明.泰素帝单药治疗老年晚期 NSCLC 患者.客观有效率 18%.另有 34%患者获得微小缓解或稳定:中位生存时间 5 个月,1 年生存率 27%;11 度白细胞下降为 8%.无度骨髓抑制.而且/度非
4、血液学毒性也不常见而 Lilenbaum 等61 进行的另一项江西医药 2008 年第 43 卷第 1 期泰素帝单药周方案或 3 周方案一线治疗老年或 Ps评分较差的晚期非小细胞肺癌患者的期研究再次证实这一结果.泰素帝周方案可获得更长的生存趋势 f6.7 个月 Vs3.5 个月),且/白细胞下降等副反应明显更低(0%Vs44%).因此,泰素帝周方案治疗老年晚期 NSCIC 已经被越来越多的临床医师和学者所接受.本组资料显示.泰素帝单药治疗老年晚期NSCLC 总有效率为 33.3%.中位生存时间 38 周./度白细胞下降 10%.11I 度贫血 2%,经对症处理后可恢复综上所述.单药泰素帝周方案
5、治疗晚期老年人NSCLC 耐受性良好.可使老年患者的症状改善 .生存期延长.安全有效.4 参考文献1EarleCC,TsaiJS,GelberRD,eta1.Effectivenessofchemotherapyforadvancedlungcancerintheelderly:instrumentalvariableandpropensityanalysis.JClinOncol,2001,19(4):10642LilenbaumR,HerndonJ,MarcyL,eta1.Single-agent(SA)versuscorn-binationchemotherapy(CC)invanced
6、non-smallcelllungcancer(NSCLC):aCALGBrandomizedtrialofefficacy,qualityoflife(QOL),andcost-effectiveness.ProcAmSocClinOncol,2002,21:lA3CampsC,MassutiB,JimenezAM,eta1.Twosecond-linedocetaxeldose-schedulesinvancednon-smallcelllungcancer(NSCLC):aSpanishLungCancerGroup(SLCG)phaseIIItria1.LungCancer,2003,
7、41:$54SchuetteW,NagelS,SerkeM,eta1.Secondlinechemotherapyforad-vancednon-smallcelllungcancer(NSCLC)withweeklyversusthree-weeklydocetaxehresultsofarandomizedphaseIllstudy.ProcAmSocClinOncol,2004,23:6225HainsworthJD,BumsHA,LitchyS,eta1.Weeklyd0cete1inthetreat-mentofelderlypatientswithaancednonsmallcel
8、llungcarcinoma.AMinniePearlCancerResearchNetworkPha8eIITria1.Cancer2000,89(2):3286LilenbaumR,RubinM,SamuelJ,eta1.ArandomizedphaseIItrialoftwoschedulesofdocetaxelinelderlyorpoorperformancestatuspatientswithvancednon-smallcelllungcancer.JThoraeOneol,2007;2(4):306(收稿 13 期 20070518 修回 13 期 200711-26)股骨干
9、骨折交锁髓内钉固定致股骨颈骨折 8 例陈华龙丁水红.张小明.廖琦陈云生过慧敏陈路(1 南昌大学第二附属医院骨科 ,南昌,330006;2 江西省丰城市丰矿总医院骨科,丰城,331141)摘要目的探讨股骨髓内钉固定股骨干骨折导致股骨颈骨折的原因,预防和治疗.方法对 2001 年 1 月2006 年 12 月问收治的 8 例股骨干骨折行交锁髓内钉固定致同侧股骨颈骨折患者进行回顾,总结分析延迟诊断及漏诊的原因及其补救治疗方法.结果 5 例因器械因素及术中粗暴操作所致,3 例系术后不合理的锻练所致.平均随访 33 个月(1248 个月),7 例及时发现股骨颈骨折者骨折均愈合,未发现股骨头坏死,下肢功能
10、恢复满意.1 例 3 年后确诊股骨头坏死行全髋关节置换术.结论股骨颈骨江西医药 2008 年第 43 卷第 1 期折是股骨交锁髓内钉手术的并发症之一.术前应将此并发症常规告诉患者.术前常规拍股骨颈正位片防止漏诊,术中常规透视髋关节以早期发现并发的股骨颈骨折选用钉体直径上下一致的髓内钉,术中避免使用暴力,取钉应使用撞锤顺钉方向用力是减少此并发症的关键术后指导病人合理锻练避免外伤非常重要.关键词股骨干骨折;股骨颈骨折;交锁髓内钉;手术后并发症中图分类号:R683.42Analysisoneffecofinterlockingintramedullarynmlingforfractureofshaf
11、toffemurChenHualong,DinShunhong,ZhangXiaomin(Departmentoforthopedics,thesecoaffiliatedhospitalofNanChanguniversity,NanChang,330006,China)AbstractObjectiveToinvestigatethecauses,prophylacticandtherapeuticmethodsoffemoralneckfractureduetofemoralbonenailfixingfractureofshaftoffemurMethodsSummarizingand
12、analyzingthecausesofdelayedandmissdiagnosisandtheirredeemingtherapeuticmethodsafterretrospections8casesoffractureofshaftoffemuroperatedwithinterlockingintramedullarynailingresultinginhomolateralfemoralneckfractureduringJan2001toDem2006.ResultsThecauseswerepoorinstrumentsandwrongmanipulationin5eases,
13、andunreasonableexercisesafteroperationin3.Allcaseswerefollowedupfor33months(12-48months),7casesfoundfemoralneckfractureimmidiatelygotbonyunion.Nofemoralheadnecrosiswasfoundandthelowerextremitiesfunctionrecov?crywassatisfactory.1casediagnosedfemoralheadnecrosis3yearslaterwasoperatedreplacementoftotal
14、hip.ConclusionsItisim?portanttotellpatientsofoperativecomplicationsaswellastakenormotopiaXraysofneckoffemurroutinely,takefluoroscopyofhipjointroutinelyaswellasavoidusingviolence,andguidepatientsofreasonableexercisesbefore,inandaftertheoperations.Keywordsfractureofshaftoffemur;femoralneckfracture;int
15、erlockingintramedullarynailing;postoperativecomplication股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折临床上少见.多由高能量创伤引起.股骨颈骨折易漏诊.带锁髓内钉治疗后发现股骨颈骨折极易诱发医疗纠纷.在当前的医疗环境下.需要引起广大医务人员高度重视 2001 年 1 月至 2006 年 12 月.我院共收治股骨干骨折患者 936 例.合并股骨颈骨折患者 12 例.同期我院行股骨干交锁髓内钉固定手术 492 例.行交锁髓内钉固定后发现股骨颈骨折 8 例现分析如下:1 资料与方法1.1 一般资料:行交锁髓内钉固定后发现股骨颈骨折 8 例患者中男 7 例.女 1
16、 例.年龄 2163 岁平均36 岁.占同期股骨干骨折的 0.85%.占同期股骨干骨折并股骨颈骨折的 66.7%.占行股骨干交锁髓内钉固定手术的 1.6%.致伤原因:8 例均为高能量损伤,包括车祸伤,高处坠落伤等.骨折类型:股骨中段骨折 4 例,中下段骨折 4 例.股骨颈骨折 Garden分型:I 型 5 例.3 例.合并伤:脑挫裂伤 2 例,肋骨骨折血气胸 1 例1.2 延迟诊断及确诊经过:本组 8 例患者术前均摄股骨全长正,侧位和骨盆正位 X 线片.排除同侧股骨颈骨折.4 例股骨干骨折行交锁髓内钉固定术中行髋关节透视了解近端锁定钉时无意中发现股骨颈骨折而得以及时确诊,3 例股骨干骨折行交锁
17、髓内钉固定术后早期下床锻炼因髋部疼痛.经再次 X 线摄片检查(正位包股骨颈) 才发现(时间 2145d),1例行交锁髓内钉内固定后恢复工作.一年半时轻微外伤后感髋关节内侧疼痛复查片以为是骨折后骨化性肌炎.2 年取出交锁髓内钉.术后 3 年因髋关节疼痛加重拟行骨化性肌炎手术而复查股骨干片时发现股骨头已经坏死塌陷1.3 确诊后补救方法:4 例术中透视发现者改股骨干骨折行开放复位加压钢板内固定.股骨颈骨折应用空心加压螺纹钉内固定 3 例延误诊断者中 1 例(男,21 岁 1 施行股骨干骨折开放复位交锁髓内钉内固定术后 1 月因常规复查股骨片时发现股骨颈线性骨折.在透视下经皮行 2 枚克氏针固定:另
18、2 例21 天.45 天确诊者拔除髓内钉应用加压钢板固定股骨干.股骨颈行空,5,JJu 压螺纹钉内固定 1 例行交锁髓内钉内固定术后 3 年发现股骨头坏死塌陷者行全髋关节置换术2 结果2.14 例术中透视发现并及时改股骨干骨折行开放复位加压钢板内固定.股骨颈骨折应用空,L,JJu 压螺纹钉内固定者术后平均随访 33 个月(1248 个月),骨折均愈合,未发现股骨头坏死.下肢功能恢复满意.3 例延误诊断者中 1 例(男,21 岁)施行股骨干骨折开放复位交锁髓内钉内固定术后 1 个月因常规复查股骨片时发现股骨颈线性骨折.在透视下经皮行 2 枚克氏针固定.2 年后骨折愈合并取出内固定钉,随访 1 年
19、无股骨头坏死,无髋痛.2 例拔除髓内钉应用加压钢板固定股骨干.股骨颈行空,L,JJu 压螺纹钉内固定者随访 3 年骨折愈合良好但遗留轻微髋痛.跛行.其中 1 例出现医疗纠纷 1 例行交锁髓内钉内固定术后 3 年发现股骨头已经坏死塌陷行全髋关节置换术3 讨论应用股骨交锁髓内钉治疗股骨干骨折时并发股骨颈骨折的发生率有文献报道为 1.5%.近年国内有关文献报道发生率为 1.25%f2/160)3.03%(2/66) 【 -31.本院发生率为 1.6%.分析原因如下:3.1 术前漏诊隐匿性股骨颈骨折:股骨干受到来自膝部或股骨远端的轴向撞击而骨折时.绝大部分致伤能量已获释放.未释放殆尽的致伤能量如同时造
20、成股骨近端骨折.大多不会明显移位.部分骨折线较为隐匿,不易被发现,Riemeretal(1993 年)报道股骨干骨折合并髋部骨折时漏诊概率可达 30%.Wolinskyetal41 建议对怀疑此类骨折患者拍摄患髋内旋15o 位 x 线片.有助于隐匿骨折线的发现.笔者以为术前术后股骨正位片应包括股骨颈部有助于发现股骨颈骨折.侧位片应包括膝关节有助于发现股骨髁部骨折和膝关节骨折对可疑病例可以拍摄骨盆 CT片以排除股骨颈骨折术中常规透视髋关节有助于发现隐匿性股骨颈骨折本组有 4 例股骨干骨折行交锁髓内钉固定术中透视髋关节发现股骨颈骨折而得以及时确诊3.2 术中粗暴操作加重股骨颈损伤:(1)朱永展51
21、 分析股骨干交锁髓内钉固定时易犯错误有:髓内钉固定时.患者的体位为仰卧位.上身没有足够的向对侧倾斜.因此出现利用软钻头扩髓时,软钻头沿着弯曲的导针进入股骨髓腔软钻头首先扩到股骨颈的基底部.出现一个扩髓在进入约 46cm 的时候出现阻力后再滑向髓腔连续多次的扩髓导致股骨颈的基底部的损伤.同时形成一弯曲的扩髓腔.在插入髓内针的时候.髓内钉在股骨干的内侧滑向髓腔这一过程中远端股骨干的内侧对髓内钉形成向外的剪力.而股骨颈部髓内钉对外侧形成对应力.这对应力通过髓内钉转化集中在股骨颈基底部应力.当髓内针打人髓腔的时候.越是进入股骨干的远端,髓内钉对股骨干内侧的压力.按照力学的杠杆原理,产生的力量将是数倍之
22、多.从而出现股骨颈骨折.笔者在临床应用交锁髓内钉中也发现仰卧位很容易发生以上问题.后来我们应用侧卧位患肢屈髋内收位可有效解决上述问题.(2) 髓内钉问题,孙换强问报告一组 7例使用国产髓内钉固定股骨干骨折导致股骨颈骨折的病例.该组病人使用的交锁钉钉体都为 10mm,连接部为 13mm.而术中所用最大髓腔扩大器为 1lmm,髓内钉连接部直径较髓腔扩大器大 2mm.如在江西医药 2008 年第 43 卷第 1 期周围以松质骨为主的标准插入点插入髓内钉.则该2mm 直径差可完全由松质骨避让而代偿.在插入点周围以皮质骨为主时.该 2mm 直径差可能造成隐匿性骨折我们的病人也是使用钉尾较粗的国产髓内钉发
23、生股骨颈骨折的.后来我们应用改良的钉体尾直径一致的 AO 交锁髓内钉 200 余例未再发现并发股骨颈骨折.可以说明交锁钉尾部与钉体直径一致有助于减少该并发症的发生.(3)取交锁钉问题,股骨干骨折痊愈后取出交锁钉时应该使用专用撞锤,避免使用铁锤.因为铁锤产生的偏心剪切力较大有可能产生股骨颈骨折本组 1 例行交锁髓内钉内固定术后 3 年发现股骨头坏死塌陷者.术后两年时的股骨颈 x 线片未见股骨颈骨折及股骨头坏死.据病人说取交锁钉用时约 4h.估计术中取钉困难不能排外取钉损伤导致股骨颈隐匿性骨折3_3 术后不合理的锻练:交锁髓内钉治疗股骨骨折具有切口小,适应症广,弹性固定牢固,允许病人早期开始下肢功
24、能锻炼.骨折愈合率高等优点.但是股骨交锁髓内钉对股骨颈基底部可造成一定的破坏5,q,主要为:髓内钉插入通道对股骨颈基底部外上方骨质的破坏.尤其插入点偏内偏前时可对股骨颈张力骨小梁造成严重破坏近侧锁钉通道对股骨颈内下方皮质骨(股骨距) 的破坏,主要损坏压力骨小梁入钉点开口过小时髓内钉连接部对周围骨质产生的张力撑裂骨小梁.较大的通道人口插钉容易但对骨质的破坏亦较多上述破坏可降低股骨颈强度.但一般并不引起股骨颈骨折.但在此基础上负重行走或轻微外伤很容易导致股骨颈骨折本组有 3 例术前髋关节正位片未发现股骨颈骨折.术中透视亦未见股骨颈骨折.术后早期下床锻炼因髋部疼痛,经再次 x 线摄片检查才发现股骨颈
25、骨折显然与术后不合理的锻练有关4 参考文献1 刘威,成传德,闻亚非,等.带锁髓内钉治疗股骨干骨折的常见并发症分析.中华骨科杂志,2001,21(5):3172 钱齐荣,苟三怀,贾连顺,等.交锁髓内钉治疗长管状骨骨折并发症的防治与研究.骨与关节损伤杂志,2001,16(3):2013 张涛,庞桂根,王捷,等.带锁髓内钉治疗股骨干骨折并发症原因分析及防治.中国骨与关节损伤杂志,2005,20(5):2894WolinskyPR,JohnsonKD.psilateralfemoralneckandshaftfractures.ClinOrthopRelatRes,1995,(318):815 朱永展,韩慧,吴征杰,等.股骨干骨折交锁髓内钉固定致股骨颈骨折的预防和治疗.辽宁中医药大学,2006.8(4):86 孙换强.范顺武.股骨交锁髓内钉手术并发股骨颈骨折.临床骨科杂志,2006,9(1):32(收稿日期 200711-21 修回日期 20080128)
