1、肛肠科罕见的 4 种病例大肠肛门病外科杂志 2005 年第 11 卷第 4 期?297?肛肠科罕见的 4 种病例江苏省中医院肛肠科南京 210029 史仁杰笔者近年来遇到了罕见的 4 种病例,现就临床结合文献报告如下.1 肛旁汗腺瘤例 1,女,49 岁.约 4 个月前出现肛门异物感,轻度瘙痒不适,有时出血少许.检查发现,肛门左侧肛缘后约 2em 处有一枚长约 0.5em 乳头状物,表面红晕微透明感.2003 年 8 月 7 日在局麻下将该物切除后病理检查,病理报告:肛旁汗腺瘤.讨论:汗腺瘤病理形态不一,分类复杂,小汗腺顶端汗管瘤,常用“透明细胞瘤 “命名.本病女性明显多于男性,常发生于生育年龄
2、.多为直径 12em 的较硬结节,表面正常或略红,但中央有破溃倾向.肛旁汗腺瘤 l 临床可能易误诊为皮赘,皮脂囊肿,纤维瘤或乳头状瘤等.病理上可与基底细胞癌混淆.往往在外伤后发病,电烧灼,放射或其他刺激后可促使增大.如切除不干净,容易迅速复发.有部分可发生侵袭性生长,因而破坏周围组织,而且少数尚可发生转移_1.外科手术切除是首选治疗方法.l 临床及病理易误诊为腺癌.肿瘤为外突性或囊性有包膜.本瘤应注意与下列疾病鉴别:由肛门瘘发生的腺癌和由肛门腺来源的腺癌,两者 l 临床上极少见,前者为黏液腺癌,后者常为高分化腺癌.肛门区 Paget 病,病变处呈红色隆起,有脱屑状湿润区.病史较长,病人存活时问
3、长.镜下可找到来自大汗腺的浸润癌.神经内分泌肿瘤,呈小而硬的黏膜下结节,常常在肛管内指诊时发现,直径一般1.0em,可形成溃疡,息肉或蕈样肿物.镜下:由小的低柱状细胞排列成腺样或条索状,核分裂无或很少,免疫组织化学染色神经内分泌细胞标记阳性 I2.2 肛旁基底细胞癌例 2,女,65 岁.因肛缘异物感,出血伴轻度疼痛来院门诊,发现肛缘有一约 1.3em0.6em 大黑痣,质中等,表面糜烂.诊断为“恶性黑色素瘤待排“. 于 2003 年 9 月作局部扩大切除腹会阴联合切除术,术中快速病理和术后常规病理示:色素性基底细胞癌.讨论:基底细胞癌(basalcellcarinoma,BBC)又称基底细胞上
4、皮瘤,其 l 临床及病理表现呈多样性,易引起误诊和漏诊.好发于皮肤较薄,皮脂腺丰富或直接暴露于日光照射处,有人报告 95 例中 85.25发生于面部,颈部.认为本病病因可能与紫外线照射有关.发生于肛门部者极其罕见.发生于肛门部者主要表现为肛门部瘙痒,异物等,有时可有肛门部疼痛和残便感,局部有少量炎性分泌物或血性分泌物.基底细胞癌以局部浸润为主,生长缓慢,很少发生转移(除晚期者外),不需要进行广泛清扫术.组织病理表现为真皮内有多个大小不等,形态不一或条索状排列的肿瘤细胞团.细胞团周围常有特征型的栅栏状排列的单层柱状上皮细胞,上皮细胞团和问质之问常可见裂隙样空隙,空隙内可见粘液积聚;肿瘤细胞有增生
5、的基底细胞样细胞组成,细胞小,细胞质少,边界不清;细胞核大,卵圆形,嗜碱性,部分病例可见核分裂.对于本病局部手术切除,常能根治,小的癌灶,放射治疗后,亦可完全消失,预后佳.尽管如此,肿瘤组织可向周围或深部不断侵袭,可破坏局部软组织和骨骼,随着肿瘤增大及复发,其恶性程度不断增高,最终引起转移,一旦转移平均生存期仅有 8 个月.因此对本病应及早明确诊断和治疗.3 直肠梅毒性硬下疳例 3,男,31 岁.因排便困难一月余来我院门诊,检查发现,直肠前壁 7em 处有有质中等约 1.5em1.5em 肿块,表面欠光滑,边缘不清,无明显压痛,指套未见沾血.作乙状结肠镜检查发现同位有1.5em1.5em 大小
6、肿块,边缘隆起,中央有一浅溃疡,色暗红,有少许渗血,取少许组织作活检.活检病理报告示:炎性肉芽组织,有大量炎细胞和浆细胞浸润,考虑性传播性病变.血检:血清梅毒抗体阳性,爱滋病及淋病等抗体阴性,结合患者系同性恋者,有肛交史,考虑直肠梅毒性硬下疳肉芽肿,予青霉素类药物治疗.后转至中科院皮肤病研究所予注射长效青霉素治疗后,症状缓解.讨论:硬下疳是一期梅毒的典型症状,多发生于性交后 24 周.主要症状为于螺旋体侵入部位出?298?大肠肛门病外科杂志 2005 年第 11 卷第 4 期现黄豆大的浸润性,无痛性硬结.通常单发,也可见23 个.病损直径为 12 厘米,呈圆形或椭圆形.不久表面糜烂或浅溃疡,周
7、围略隆起,呈陡壁状,基底清洁硬如软骨.镜检可见组织液内含有大量梅毒螺旋体,具有很强的传染性.未经治疗的硬下疳一般在 3-5 周左右自然消失,不留痕迹或仅留有轻度萎缩和色素沉着.硬下疳好发于男性阴茎的包皮,冠状沟,系带,阴茎或龟头上;女性为大小阴唇,子宫颈;同性恋男性常见于肛周,肛门部或直肠,偶见于口唇,舌,乳房,手指等处.典型的下疳,只占硬下疳的 50 左右.发生在直肠,肛管的下疳,有时因缺乏自觉症状而被忽视.肛周特别是肛内的下疳,最常见于男性同性恋等有肛交性行为者.在硬下疳出现 1-2 周左右 ,一侧腹股沟淋巴结肿大,以后另一侧淋巴结也可肿大.其特征为无痛性,较硬,彼此不融合,表面无红,肿,
8、热,非化脓性,穿刺液内含有大量梅毒螺旋体.淋巴结消退比硬下疳晚.在硬下疳的初期,大部分病人的梅毒血清反应呈阴性,以后阳性率逐渐增高,到硬下疳出现 7-8 周后大部分病人血清反应变成阳性.治疗梅毒应及时,及早治疗.愈早治疗效一点好(约 90 的早期患者可以达到根治);规则而足量的治疗,经不规则治疗的患者,其结局甚至比完全未经治疗者为劣.对早期梅毒患者,要求损害消失,尽快消灭传染性,力争血清检查阴转,预防复发和防止晚期梅毒发生;进行了足量正规的治疗后,早期梅毒皮肤黏膜损害及内脏梅毒消失,皮肤黏膜损害查梅毒螺旋体 3 次阴性,梅毒血清试验(心拟脂抗原反应)阴转即为梅毒临床治愈.早期梅毒常用青霉素类药
9、物治疗,疗效一般较好.4 肛旁子宫内膜移位症例 4,女,31 岁.因肛旁肿痛间发作 3 年余由门诊以“ 肛瘘 “收以住院 .检查发现 :肛门左前侧距肛缘约 1.5cm 处有一约 0.5cm1.2cm 大的肿块,似通向肛内,同位齿线部硬结不明显,轻压痛.术中首先在肛门右前侧作放射状切口,切开肿块发现其内呈管状中空,其内流出黑色液体,并发现有少许黑褐色碎屑状物.肿块质坚硬不与肛门相通.病理报告示:肛旁子宫内膜移位症.追询病史发现肿块与月经周期明显相关.子宫内膜异位症是指在子宫以外的器官内有子宫内膜样组织的生长.最常见于近子宫浆膜面的肌层中,卵巢,宫骶骨韧带处,子宫直肠凹等部位,发生于肛旁者极为少见
10、,故常被忽视而误诊.子宫内膜异位症的发病机制有内膜种植,体腔上皮化生,淋巴道播散,血管播散等学说.一般认为肛旁子宫内膜异位为子宫内膜种植所致.当组织损伤时,创面粗糙,血液供应丰富,而有利于脱落的子宫内膜种植,或在缝合切口时通过缝针,缝线等植入_8.肛门子宫内膜移位症多发生于肛门左前侧,有报告指发生在会阴侧切疤痕处 L9.大的如乒乓球大小,小的黄豆大小,单发或多发,略高出皮肤,部分中央区可见暗红色小泡,与周围皮肤粘连,肿块与肛门组织之间无索条样硬性组织.常于月经期或经期前增大,经后缩小,部分患者结节逐渐增大,结节表面阴道黏膜呈蓝色并伴有性交痛,有与月经周期有关的会阴处周期性疼痛或触及痛性或无痛性
11、结节,随着病情发展,周期性疼痛加重,在经前尤为显着.与肛门接近者常容易误诊为肛瘘.肉眼观察:肿块为椭园形或不规则形,切面多为灰白色,部分区域可见米粒至黄豆大小囊壁呈灰白或灰黄色.镜检:增生的纤维结缔组织中可见较多散在的宫内膜腺体及间质,腺上皮细胞增生,数目较密,类似增生期子宫内膜.有些病例的间质中可见红细胞外溢,并可见淋巴细胞,组织细胞和纤维母细胞,在个别病例还可见结缔组织黏液变性.行肿块穿刺细胞学检查是诊断子宫内膜异位症的较好方法.对子宫内膜移位症最直接和唯一有效的治疗方法是采用手术将病变切除 l_1.参考文献1 武立.透明细胞汗腺瘤误诊 1 例.I 临床误诊误治,2004,17(1):70
12、.2 任素珍.肛门乳头状汗腺瘤 1 例.3 刘彤华主编.诊断病理学.北京:人民卫生出版社,1994.977.4 杨希川,叶庆佾,刘荣卿,等.皮肤基底细胞癌 95 例临床病理分析.第三军医大学,2004,26(2):18O.5 张增景.肛门(皮肤) 基底细胞癌 1 例.肿瘤,1997,17(3):139.6 况建荣,燕平.外阴及肛门基底细胞癌 1 例.临床肿瘤,2002,7(1):37.7 孙兆田,王树村,黄甲岚.基底细胞癌 24 例临床和病理分析.中国基层医药,2004,(4):474.8 徐利利.肛旁宫内膜异位症 7 例临床病理分析.南京中医药大学,1995,11(3):57.9 马汉林会阴子宫内膜异位症 8 例分析.广西医学,2002,24(2):259.1o 朱兰,黄胡信,郎景和,等.会阴子宫内膜异位症累及肛门括约肌的诊治.中国妇产科临床,2001,2(6):356.(收稿日期:20050905)
