1、脑静脉系统解剖与血栓形成,第三军医大学西南医院神经内科 史树贵,第一部分 脑静脉系统解剖,脑静脉系统组成,脑静脉,大脑的静脉,间脑的静脉,脑干的静脉,小脑的静脉,浅静脉,深静脉,大脑半球皮质静脉血,浅静脉,间脑、基底节、内囊静脉血,半球深部髓质静脉血,皮质下髓质静脉血,深静脉,上矢状窦海绵窦 横窦 岩上窦 岩下窦,脑室脉络丛静脉血,大脑大静脉,直窦,大脑背外侧面的浅静脉分组,大脑上静脉：位于大脑外侧裂以上 大脑中静脉：位于大脑外侧裂附近 大脑下静脉：位于大脑外侧裂以下 上、中、下静脉间有广泛的吻合，其中最显著的是Trolard静脉及Labbe静脉,大脑浅静脉闭塞的临床表现,临床特点： 临床表现
2、复杂且多样，精确定位诊断困难； 以静脉血栓形成常见，多由硬膜窦血栓形成扩张而来； 多个静脉血栓形成比单个静脉血栓形成更常见； 静脉血栓不重时可无症状或只有全脑症状； 症状波动性大，每时每日均可不同。,大脑浅静脉闭塞的临床表现,大脑上静脉闭塞综合征：累及额叶或中央回区时，表现为上肢或下肢单瘫，或上行性、下行性轻偏瘫，及相应区域感觉障碍，或局灶性癫痫发作。,大脑浅静脉闭塞的临床表现,大脑中静脉闭塞综合征：出现中枢性面瘫和偏瘫（上肢重于下肢）；从面肌开始的抽搐；优势半球受损时出现运动性失语，甚至感觉性失语。,大脑浅静脉闭塞的临床表现,大脑下静脉闭塞综合征：颞枕部的大脑下静脉血栓形成时，可致感觉性失语
3、、突然视力障碍、皮质性同向偏盲、视幻觉、视物变形症。此外，还可并发肢体抽搐、中枢性面瘫和偏瘫等。,大脑内侧面的浅静脉,中央静脉闭塞时，可致对侧下肢力弱或瘫痪，可伴有感觉障碍；枕内侧静脉闭塞可致偏盲。,大脑底面的静脉,脑的深静脉,分为大脑大静脉系（Galen静脉系）和基底动脉系两部分,脑静脉系统组成,脑静脉窦组成：上矢状窦、下矢状窦、岩上窦、岩下窦、海绵窦、直窦、侧窦（横窦、乙状窦）、窦 汇。,上矢状窦血栓的临床表现,颅内高压 两侧大脑皮质损害症状 精神意识障碍 中枢性运动感觉障碍 尿便功能障碍 眼睑、前额及颅顶水肿，静脉扩张 造影时上矢状窦不充盈,窦汇的类型,海绵窦,第二部分 脑静脉系统血栓形
4、成 (cerebral venous thrombosis, CVST),Case 1,患者男，43岁，因“头痛17天，左侧肢体无力1天”于2008年9月11日入院。查体：生命体征平稳，心肺无异常发现。意识清楚，颅神经：左侧中枢性面舌瘫，左上肢肌力3+级，左下肢肌力3级，左侧偏身痛觉减退，余查体未见明显阳性体征。诊断为“脑梗塞、颈动脉夹层？”,予改善循环及对症等治疗，入院后24h内左侧肢体无力症状明显加重，并出现两次发作性意识丧失伴四肢抽搐，每次发作持续约1-2分钟。入院后实验室检查：WBC 15.61109/L，N 83.1%，血同型半胱氨酸17.4umol/L，ESR 50mm/h，肝肾功
5、能、血脂、凝血功能、大小便常规、CRP、RF、ASO结果均正常。后行头颅CT检查见图1.,9月12日行DSA全脑血管造影检查,一、概念,颅内静脉窦和脑静脉血栓形成(Cerebral Venous Sinus Thrombosis，CVST)是一组由多种病因所致的低发病率的脑静脉系统疾病，约占脑卒中的0.5%。其临床表现多种多样，缺乏特异性，故诊断较困难，误诊率较高，可达50.0%。,CVST,脑血管范畴 高危害性疾病 发病率上升 症状复杂多变 诊断难度大 治疗分歧大,二、流行病学,新生儿0.6/100,000；儿童4%；成人0.22/100,000。 Towbin(1973)报道CVT占182
6、例尸检中的 9%。 Daif(1995)报道CVT在Saudi Arabia住院病人中的比例为7/100，000。 静脉性卒中与动脉性卒中的比例为1:62.5。,成年人中， 女性占74.5%， 口服避孕药(54.3% )和先天性或获得性血栓形成倾向(34.1% )，其他原因包括产褥期、感染、血液病、妊娠等， 约12.5%的成年患者没有明确病因； 在儿童患者中， 约50%为1岁以内的婴儿， 主要病因为急性系统性疾病、血栓形成、慢性系统性疾病及头颈部病变如感染等， 少部分病因不明。,三、病理生理,脑静脉系统血栓形成,颅内压增高,静脉回流障碍,脑水肿,脑出血或颅内血肿,脑组织缺血坏死,静脉压力变化,
7、脑室扩大周围组织水肿,四、临床表现,本病临床表现复杂多样， 大部分为急性或亚急性起病( 92.8% )， 主要症状有头痛(89%) ，癫痫(89%)，局灶性功能障碍(46.7%) ，视乳头水肿( 28.3%)、昏迷(13.9%)，且上述症状常合并存在。,主要症状、体征： 颅内压增高 脑实质受损表现 意识、精神障碍 全身症状,易受累脑静脉窦 上矢状窦 侧窦(横窦 及乙状窦) 岩上窦及岩下窦 直窦 海绵窦,头颅CT检查 CVT的直接征象：直接征象指能直接反映静脉及静脉窦血栓的征象，此征象一旦确立，即可确诊，因此具有相对特异性。CT直接征象有以下3种：束带征、高密度三角征、Delta征(空三角征)。
8、,五、影像学检查,平扫示右侧大脑皮层静脉中出现束带状高密度影,平扫示直窦中血栓呈束带状高密度影,平扫示上矢状窦中出现三角形的高密度影,CT增强扫描示上矢状窦窦壁强化呈高密度并与腔内低密度的血栓形成对比，类似希腊字母/$0,CVST的间接征象： 脑实质水肿：出现率可高达40%70%，包括弥漫性脑水肿、不对称性脑水肿，白质水肿等； 脑室变小：占20%50%； 大脑镰和小脑幕异常强化：出现率约为20%。 静脉性脑梗死：包括出血性梗死和非出血性梗死，出现率为10%40%；,CT检查快速，适用于急性期及病情危重患者。 其主要价值在于可排除其他脑部疾病，如肿瘤、脑梗死、脑脓肿、脑寄生虫等，且可同时发现CV
9、T的病因。 但临床工作中许多患者的头颅检查完全正常、而且上述直接、间接征象的出现率也较低，从而降低了在CVT诊断中的价值。,CVT的CT静脉血管造影检查,薄层扫描及静脉内注入造影剂可以在冠状位、矢状位及横断位上清楚地显示颅内静脉及静脉窦，然后应用三维(3D)重建最大强度投影法显示脑静脉系统的情况，显示率可达90%以上。CTV显示CVT的征象为伴有窦壁强化的充盈缺损、异常静脉侧支引流和小脑幕强化等。,CTV显示上矢状窦不规则充盈缺损,CTV对脑静脉的显示率高，不受血流速度和伪影等因素的影响，所以很少出现假阴性和假阳性的结果，且脑检查成像快(1min)，因此具有很高的临床应用价值，有报道认为其诊断
10、的敏感性和特异性均达到100%。但此法存在使用造影剂及射线辐射等缺点，且成像时还应注意对背景进行骨抑制、保证合适的成像时间、最小化动脉与静脉的重叠情况以减少误差。,磁共振成像检查 MRI对血液流动具有较高的敏感性，可对血栓进行动态观察，同时具有较高的分辨力和精确的定位，因此是目前诊断中应用最广泛的检查方法。,直接征象,急性期(发病15d)：MRI能直接显示静脉窦内血液流动停止，表现为流变效应消失，由于血凝块脱氧血红蛋白的释放，T1等信号，T2低信号； 亚急性期(发病615d)：红细胞溶解，氧合血红蛋白转变为正铁血红蛋白，T1、T2均为高信号，若血栓发生在较大静脉窦内，血栓信号的变化由周边向中心
11、发展，则会出现靶样征。,慢性期(发病16d至3个月)：T1、T2血栓信号降低，且逐渐变得不均匀，可能由侧支循环建立所致； 晚期(发病3个月以上)：表现类型多变，若血栓未溶解，保持完全或部分阻塞，则T1等信号，T2等信号、高信号或低信号；若血栓溶解，血流再通，则出现流空效应，T1、T2均为低信号。其中，极低T2信号是急性期的重要表现，亚急性期T1、T2均为高信号则具有确诊意义。,MRI显示的CVT亚急性期血栓：a：轴位上矢状窦T1高信号，可见扩张的静脉；b：轴位上矢状窦T2高信号,两侧脑室不对称,一位20岁健康女性因进展性头痛伴恶心、呕吐、畏光及视力模糊就诊。该患者有吸烟及口服避孕药物史。查体时
12、发现患者左眼眶淤血(图A),左侧外展神经瘫痪。经磁共振成像检查,确诊为CVT,上矢状窦受累(图B)。,CVT MRI的间接征象： 伴有占位效应和皮层脑沟消失的脑肿胀，T1等信号或低信号，T2高信号； 双侧旁中央皮层、皮层下病变； 冠状位上紧靠皮层的圆形或三角形病变； 轴位或矢状位上长轴在前后方向的卵圆形病灶等。 其中多数病灶中存在出血成分，T1、T2均呈现高信号。,CVT的MRV检查： MRV和MRI结合是诊断CVT最敏感、准确的方法。 直接征象为脑静脉或静脉窦内高血流信号缺失（完全阻断）或表现为边缘模糊且不规则的较低血流信号（部分阻断或再通）。 间接征象为梗阻静脉侧支形成或出现其他途径引流的
13、静脉异常扩张。 静脉及静脉窦发育不良易与血栓混淆，且脂肪、纤维束、窦内中隔、蛛网膜颗粒等情况也可能导致小的充盈缺损，必要时需通过原始图像检查和3D鉴别。,MRV检查技术,时间飞跃法(time of flight, TOF)：图像获取时间较短，空间分辨率较好，扫描的覆盖面积较大。2D TOF在血流与扫描层面垂直时才能获得最合适的信号，涡流、血流减慢、扫描层面内饱和效应等会导致信号减弱；3D TOF在血管内血栓含有正铁血红蛋白时则会出现高信号，易与正常的高血流信号相混淆，可能对血管内高信号的解释造成一定影响。 相位对比法(Phase contrast, PC)：成像时间长，但无面内饱和效应，对各个
14、方向的血流及复杂的血管结构均能较好地显示出来，对慢血流敏感的同时，可较为专一地显示流动的血液，因此优于TOF。,MRV检查技术,对比增强MRV(contrast-enhenced MRV, CE-MRV)：能更好地显示小静脉的分布细节、皮质侧支引流以及颅内静脉缺损情况。 钆增强三维自动触发椭圆中心序列(ATECO MRV),数字减影血管造影检查,DSA能清楚显示静脉和静脉窦血栓形成部位、范围以及静脉异常回流和代偿情况，是诊断CVT的金标准，准确率可达75%100%。 直接征象：脑静脉或静脉窦充盈缺损或不显影是的最佳直接征象。当整个上矢状窦、横窦或直窦血栓时，充盈缺损征象容易确定。侧窦血栓的重要
15、特征是整个侧窦或乙状窦的充盈缺损。上矢状窦前1/3或左侧横窦的充盈缺损则易与发育不全相混淆。,间接征象 脑动脉-静脉循环时间明显延长，一般情况下，大于6s为静脉窦显影延迟； 侧支静脉形成，表现为小静脉迂曲扩张，数目明显增多，扩张和迂曲的静脉常伴有螺旋状的改变，此征多见于皮层静脉血栓。上矢状窦或脑深静脉系统广泛性血栓时还可见到脑穿通静脉吻合，表现为非常细小的线状血管或大的迂曲通路。 DSA对外在压迫、先天发育不全等原因所致的静脉和静脉窦病变以及伴发的脑梗死病变不易识别，且属于有创性检查。,图A所示为一例脑静脉窦血栓形成患者右顶叶大面积脑梗死，梗死区出血(白色区域)。图B所示直窦血栓形成致双侧丘脑
16、水肿(中央黑色区域)。图C为CT血管造影重建图像，所示为脑部静脉窦。,TCD诊断,由于脑静脉变异较大、血流信号低等原因，TCD在诊断中的应用较少，尚处于起步阶段。主要征象有： 颅内静脉血流速度显著升高； 双侧成对深静脉血流速度明显不对称； 基底静脉内出现反流； 动脉系统搏动指数有不同程度的增高等。 需注意的是，表现正常并不能排除诊断。,TCD中静脉性血流频谱特点,血流低 无博动性 血流方向背向探头,TCD探测脑静脉的方法,可通过颞窗和枕窗探测,脑底静脉环,大脑前静脉 大脑中深静脉(deep middle cerebral vein， DMCV) 基底静脉(basal vein of Rosen
17、thal, BV R) 大脑内静脉 大脑大静脉,TCD探测脑静脉的方法,脑底静脉环与脑深静脉主干间的关系,静脉在颅脑底部环绕中脑形成与W illis环相对应的脑静脉环. 此环主要由BVR及其属支(DMCV及大脑前静脉)、大脑内静脉、Galen静脉组成。Galen静脉引流血液注入直窦。 DMCV通过前穿质与大脑前静脉汇合形成BVR前段。 BVR在大脑后动脉上面平行通过，向后上方绕过大脑脚，注入大脑大静脉。 BVR分为前、中、后段.其中段较稳定。TCD可检出BVR中段。,与MCA平行背离探头的低搏动静脉信号即为大脑深中静脉(deep middle cerebral vein， DMCV) 背离探头
18、的重叠于PCA之P2段的静脉信号为基底静脉( basal vein of Rosenthal， BVR),上矢状窦血栓形成和代偿性增粗的BVR,上矢状窦阻塞及代偿性增粗的Labbe静脉、BVR,DMCV,BVR,正常脑静脉血流速度,Valsalva tests,我国正常人脑深静脉血流速度,异常增高的脑深静脉血流,CVT患者的脑深静脉血流速度,表1 三组患者的一般资料,注：第一组：CVT；第二组：存在颅内压增高不伴CVT；第三组， 存在脑静脉系统结构变异而无相应结构血栓,CVT患者脑深静脉血流速度,六、CVT的治疗,CVT的发病率较低，致残率和病死率很高，有关CVT治疗的研究资料较少，至今尚无一
19、种公认安全、有效的治疗方法。 2个较有影响的Meta分析研究结果表明，肝素可使绝对危险率下降14%，死亡或完全致残率下降15%，相对危险率分别下降70%和56%。因此，欧洲己将肝素作为CVT的一线治疗药物。,1. 对症治疗 保证患者安静和休息，保持大小便通畅，控制液体出入量，抬高头位30； 选择性应用高渗性脱水药、利尿药、类固醇激素、巴比妥类药物及钙离子拮抗药； 对急性颅内压增高患者药物疗效不佳时，或出现脑疝危及生命时，需急诊手术； AEDs使用的时间尚未统一。有早期癫痫发作和出血性损害的患者，应持续1年。对有早期癫痫发作预兆的患者，应预防性使用AEDs。,2. 病因治疗 纠正严重脱水，改善营
20、养不良，维持水、电解质及酸碱平衡； 及时治疗原发病，如糖尿病、血液系统疾病及心、肝、肾疾病等；对感染性，应积极处理原发病灶，尽早采用抗感染治疗，根据病原菌培养的药敏试验，选择敏感抗生素，一般使用抗生素时间不少于1个月。,3. 抗凝治疗 目前大多数神经病学学者认为，一经被确诊，即使有出血性梗死也应采用肝素治疗。 口服抗凝药物的持续时间尚无统一标准，一般认为应口服抗凝药物3个月，与妊娠或口服避孕药有关的患者，需36个月。合并有颅外静脉血栓和有遗传性血栓形成倾向的患者则需612个月。,4. 溶栓治疗 血管内治疗已成为公认的重要方法之一。 经皮股静脉穿刺溶栓 经颈静脉穿刺溶栓 前囟穿刺溶栓 颅骨钻孔穿
21、刺溶栓 机械性碎栓或药物溶栓 颈动脉穿刺溶栓疗法。 血管内机械治疗：球囊扩张血管成形术和静脉窦支架置入术等,溶栓治疗,目前使用的溶栓药有：尿激酶、组织纤溶酶原激活药。但无关于这些药物疗效比较的研究。 溶栓治疗能否降低病人死亡和残疾的风险？ 与抗凝治疗比较谁更好？ 药物和方式如何选择？,5. 手术治疗 对于静脉窦局限性血栓，手术切开静脉窦，取出血栓，局部使用尿激酶。 目前，手术治疗的报道较少。,预 后,死亡率已从30%50%下降至10%左右。 仅有头痛或视盘水肿者，预后往往很好。 妇科病人预后也较好，产褥期病人也可再次妊娠。 昏迷、脑出血、高龄、CNS感染是CVST预后不良的独立危险因素。死亡原
22、因最常见为出血性梗死伴颅内压增高、脑水肿、SE、败血症、肺栓塞及严重的全身性病变。 起病迅速，出现昏迷，发生在幼儿、老人，以及累及皮层深静脉和小脑静脉时病死率增高。 CVST的复发率约12%，偶可继发硬膜和软膜动静脉瘘。,溶栓前后影像变化,溶栓前后的脑深静脉血流变化,溶栓前,溶栓后,TCD 对CVT预后的评价,TCD 对CVT预后的评价,2008欧洲卒中大会开辟脑静脉系统疾病专题，揭晓了ISCVT (INTERNATIONAL STUDY ON CEREBRAL VEIN AND DURAL SINUS THROMBOSIS)研究的最新结果，并介绍了脑静脉系统血栓(CVT)的危险因素、病因、转
23、归及后遗症等方面的研究进展，为诊治和研究病情复杂且诊断难度较大的CVT疾病提供了有价值的参考信息。,CVT临床表现较为复杂且不典型，诊断难度大于其他类型的卒中，易发生误诊和漏诊，且常存在CVT诊断延迟，即从起病至经磁共振或血管造影检查确诊为CVT的时间延迟。识别造成CVT诊断延迟的因素对于完善临床工作和医疗法律有重要意义。,CVT患者长期存在后遗症状,一项新西兰研究对56例具有生活自理能力(MRS2分)的CVT患者随访1年后发现，与对照组相比，这些患者的注意力损害、严重头痛、抑郁和疲劳感发生显著较多。年龄、性别、CVT部位、脑实质损伤、脑出血、系统性疾病和CVT后癫痫发生与上述后遗症状无明显相
24、关。 此外,后遗症状对患者心理造成一定影响。在原先参与工作者中,21%的患者不能再从事原先的工作,34%的患者从事原先工作较为困难。,逾五成CVT患者存在危险因素,一项西班牙研究发现，55%的CVT患者至少存在1项危险因素，近两成CVT患者具有多项危险因素。最常见的危险因素是口服避孕药及具有血栓形成倾向。脱水、妊娠、产褥期或感染等危险因素并不常见，这些因素更多见于发展中国家或经济不发达的国家。 一项加拿大研究提示，特发性血小板增多症(ET)患者在血小板数目增加前可表现为CVT。该研究发现，2例患者的血小板数目在CVT发生后的3个月及22个月有所增加，虽经足量抗凝治疗，但这2例患者仍复发静脉血栓
25、性栓塞事件。,一项法国研究显示，249例CVT患者中，发现6例节段性回肠炎和1例溃疡性结肠炎，发病者年龄在2345岁之间。CVT多发生于首次出现炎性肠道疾病症状后的2月17年。6例患者还存在其他CVT危险因素，包括3例口服避孕药、1例中耳炎、1例因子Leiden突变和1例因子基因突变。 ET是一种以血栓栓塞、不可解释的持续性血小板及巨核细胞增多为特点的骨髓增生综合征。一般情况下,ET较少伴发CVT,当CVT发生于血小板增多之前时,诊断ET具有一定难度。在足量抗凝后复发静脉性血栓栓塞事件,应考虑行骨髓穿刺以进一步确定病因。,CVT诊断延迟可致视力丧失,ISCVT研究发现，有明显或严重临床症状、女性以及高收入国家的CVT患者易得到早期诊断。 诊断延迟与CVT患者死亡、致残或痊愈无明显相关性，但与潜在的可预防性视力丧失有关，特别是在单纯颅内压增高者。,中位延迟时间为7天。以下因素影响CVT诊断延迟时间： 地区差异：南美、北美和欧洲分别为11天、8天和7天； 国家经济状况：高水平和中低等水平分别为7天和9天； 病情程度：临床症状较重者常能被较早诊断； 其他因素：存在妊娠或产褥者易早期被诊断，而具有视乳头水肿、单纯颅内压增高者常较晚被确诊。 性别：男性CVT患者更易被延迟诊断。 CVT部位、局部功能障碍等病情因素与诊断延迟无关。,谢谢！,
