1、 拔牙知情同意书姓名 性别 年龄 诊断 病历号在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况 ,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。1.药物及麻醉过敏史、手术史 2.血液病( 血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等) 3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等 4.口腔恶性肿瘤及放疗史 5.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、
2、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。拔牙注意事项1.紧咬棉球 1 小时后,轻轻吐出2.二十四小时内不能刷牙漱口,不食过热食物 ,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动 3.二十四小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊 4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药（如症状无法缓解需及时到医院复诊）5.一般拔牙后 1-3 月需镶假牙（阻生牙除外） 达尔文口腔门诊上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字： 医生签字：受委托
3、人法定监护人签字： 与患者关系：年 月 日 达尔文口腔门诊根管治疗知情同意书姓名 性别 年龄 诊断 病历号1.牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。 2.根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X 线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。 3.由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据 X 线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一
4、部分留在根管中，不会对机体有危害。4.根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿 胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。1. 5.牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。2. 6.对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。 7.牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。 8.医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治疗
5、效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。 3.4. 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字： 医生签字：达尔文口腔门受委托人法定监护人签字： 与患者关系：年 月 日 冠桥修复知情同意书姓名 性别 年龄 诊断 病历号冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。 1.冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管
6、治疗，费用由患者自付。2.冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。 3.冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。 4.冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期
7、略有不适。 5.戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。 6.固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。 7.各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调整，每单位修复体包含贵金属含量为_克，若超重则按_元/克加收。上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字： 医生签字：受委托人法定监护人签字： 与患者关系：
8、年 月 日 达尔文口腔门诊桩核修复知情同意书姓名 性别 年龄 诊断 病历号1.当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。 2.需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。 3.桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。如果因为根管过细或弯曲等，无法达到理想的桩长度，桩核会容易脱落。4.需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低。特别是外伤后或根管壁薄弱的牙齿桩核修复后可能会出现根裂。患者应避免咀嚼较硬的食物。若出
9、现根裂一般需拔除该牙，费用由患者自理。 5. 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字： 医生签字：受委托人法定监护人签字： 与患者关系：年 月 日 可摘局部义齿修复知情同意书姓名 性别 年龄 诊断 病历号1.可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要二到四次就诊才能完成，其后还需复诊调改方可正常使用。活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。 2.可摘局部义齿修复时，需要拔除
10、过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。 3.可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。 4.可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴用假牙。 5.可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动。戴用一段时间后卡环变松假牙容易脱落，及时到医院调整，切勿自行调改。需特别注意单个后牙缺失的活动修复体，固位不好时易误吞或误吸。
11、 6.活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免因受外力造成的变形或折断。6. 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字： 医生签字：达尔文口腔门诊达尔文口腔门诊受委托人法定监护人签字： 与患者关系：年 月 日 牙周手术知情同意书姓名 性别 年龄 诊断 病历号拟定手术： 麻醉方式： 经医生诊断患者需行牙周手术治疗，其符合门诊手术治疗条件，现将有关术前术中和术后可能出现的并发症和风险向患者及家属详细说明： 1麻醉意外，晕厥，药物
12、过敏等 2术中出血及术后渗血或血肿 3术中根据情况改变手术方案或终止手术 4术后疼痛，肿胀，开口受限，吞咽困难 5术后伤口感染或裂开 6术后牙龈退缩，龈乳头消失 7术后出现患牙暂时性松动、咬合不适等症状一般可自行改善，若患牙承受合力过大会导致牙周继续破坏或根折 8术后手术切口形成疤痕影响美观 9全身疾病如高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等或有吸烟史，上述风险可能会加大以上情况已向患者（或）和家属详细说明，患者及家属表示知情理解，同意手术治疗并遵循医嘱以获得理想的治疗效果。 7.患者签字： 医生签字：受委托人法定监护人签字： 与患者关系：年 月 日 达尔文口腔门诊正畸治疗知情同意书姓名 性别
13、 年龄 诊断 病历号牙颌畸形是儿童的发育畸形,矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置,这是一个生物改建过程,因此疗程比较长,一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至1 年左右,恒牙期需要 1 年到 3 年,疑难患者及特殊病例需要更长时间 ,甚至终生保持,以防复发。 接受正畸治疗必须注意的问题 1.初戴矫治器及每次复诊加力后 ,牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适， 一般持续 35 天后即可减轻或消失。若疼痛 35 天不减反而加重或出现其他情况，则需及时与医生取得联系。2.戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。早、晚及进食后，复诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及残留的事物残渣仔细刷干净，否则易造
14、成牙龈炎、牙周炎及龋齿，影响矫正正常进行和口腔健康。对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。 3.在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过热的食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器破坏。若发现带环松动、 弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与医生联系，确定是否来院处理。 4.矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次。若不按时复诊或长期不复诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。对于超过 3 个月以上无故不来就诊的患者，将视自动终止治疗，若再要治疗则需按新患者程序重新登记开始。5.需要头帽口外唇弓的患者每
15、天必须戴足医生指定的时间，再取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。 6.尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有 65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。 7.患者 18 岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。8.现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病 (TMD)发病率与普通人群的 TMD发病率相同，因此常规正畸治疗既不会引起也不能阻止 TMD 的发生。如果患
16、者治疗前颞下颌关节疼痛、弹响等症状，请向你的主诊医生说明。 9.正畸治疗过程中可能会出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收, 极少数患者会发生牙髓活力降低，甚至发生牙髓坏死。保持问题 治疗完成后因为个体差异，生长发育和遗传，畸形都有复发的趋势，医生将采取一切手段来预防延缓复发，这需要患者配合！治疗完成后还需要戴用保持器 1-2 年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。若出现发生复发情况，只能重新进行矫治并收取费用。矫正资料 患者的病历、牙合模型、照片、X 光片是医生对患者进行诊断、设计、控制治疗进程、观察复发趋势等的重要参考资料，患者应配合医生制取或收集上述资料，并支付相关费用。
17、资料均由医院保存使用，患者个人不得随意带走，如果患者需将有关资料带出本院，应征得同意，并且办理相关手续。上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。 8.患者签字： 医生签字：受委托人法定监护人签字： 与患者关系：年 月 日 达尔文口腔门诊总义齿修复知情同意书姓名 性别 年龄 诊断 病历号1总义齿俗称全口假牙，是患者上颌或下颌牙齿全部缺失后制作的可以自行摘戴的修复体，一般约需四至五次就诊才能完成，其后还需复诊调改方可正常使用。总义齿咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，剩余牙槽嵴低平、口干、
18、粘膜薄、对异物过于敏感、耐受性差等都会降低使用效果。 2总义齿修复前需去除不能利用的残根、尖锐的骨尖及必要的软组织成形。3总义齿初戴时有明显不适的异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。总义齿主要靠吸附力固位，使用不当易脱落及疼痛，需听从医生指导耐心使用。 4总义齿与粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。夜间睡眠不宜戴假牙。 5总义齿不用期间，应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。注意避免使假牙受较大外力造成的变形或折断。达尔文口腔门诊9. 上述内容
19、医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字： 医生签字：受委托人法定监护人签字： 与患者关系：年 月 日 种植牙知情同意书姓名 性别 年龄 诊断 病历号疾 病 介 绍 和 治 疗 建 议 ：医 生 已 告 知 我 患 有 ， 需 要 在 麻 醉 下 进 行 口 腔 种 植 修 复 治 疗 。治 疗 方 案 ：手 术 潜 在 风 险 和 对 策医 生 告 知 我 如 下 口 腔 种 植 修 复 治 疗 可 能 发 生 的 一 些 风 险 ， 有 些 不 常 见 的 风 险 可能 没 有 在 此 列 出 ， 具 体
20、 的 治 疗 方 式 根 据 不 同 病 人 的 情 况 有 所 不 同 ， 医 生 告 诉 我 可 与 我的 医 生 讨 论 有 关 我 治 疗 的 具 体 内 容 ， 如 果 我 有 特 殊 的 问 题 可 与 我 的 医 生 讨 论 。1.我 理 解 任 何 麻 醉 都 存 在 风 险 。2.我 理 解 任 何 所 用 药 物 都 可 能 产 生 副 作 用 ， 包 括 轻 度 的 恶 心 、 皮 疹 等 症 状 到 严重 的 过 敏 性 休 克 ， 甚 至 危 及 生 命 。3.我 理 解 此 治 疗 可 能 发 生 的 风 险 和 医 生 的 对 策 ：1)术 中 损 伤 神 经 、
21、 血 管 及 邻 近 器 官 ， 如 下 颌 神 经 管 等 ；2)骨 侧 壁 穿 孔 ；3)调 改 、 损 伤 邻 牙 和 对 合 牙 ；4)术 中 、 术 后 出 血 ；5)上 颌 窦 穿 孔 ；6)局 部 肿 痛 ；7)各 种 感 染 （ 细 菌 、 真 菌 、 病 毒 等 ） ；8)局 部 皮 下 淤 血 及 皮 肤 一 时 性 变 色 ；9)局 部 一 时 性 或 永 久 性 麻 木 ；10)颌 骨 骨 折 ；11)诱 发 全 身 并 发 症 ；12)种 植 体 愈 合 不 良 ；13)种 植 体 脱 落 ；14)修 复 体 颜 色 与 天 然 牙 齿 接 近 但 不 能 完 全 相
22、 同 ， 牙 齿 颜 色 复 杂 者 更 难 配 色 ， 与天 然 牙 齿 存 在 色 差 ；15)术 中 可 能 改 变 手 术 方 案 或 终 止 手 术 ；16)有 时 无 法 成 功 兼 顾 功 能 和 美 观 或 美 观 达 不 到 预 期 ， 如特 殊 风 险 或 主 要 高 危 因 素我 理 解 根 据 我 个 人 的 病 情 ， 我 可 能 出 现 以 下 特 殊 并 发 症 或 风 险 ：一 旦 发 生 上 述 风 险 和 意 外 ， 医 生 会 采 取 积 极 应 对 措 施 。患 者 知 情 选 择 我 的 医 生 已 经 告 知 我 将 要 进 行 的 操 作 方 式
23、、 此 次 操 作 及 操 作 后 可 能 发 生 的 并 发 症和 风 险 、 可 能 存 在 的 其 它 治 疗 方 法 并 且 解 答 了 我 关 于 此 次 操 作 的 相 关 问 题 。 我 同 意 在 操 作 中 医 生 可 以 根 据 我 的 病 情 对 预 定 的 操 作 方 式 做 出 调 整 。 我 理 解 我 的 操 作 需 要 多 位 医 生 共 同 进 行 。 我 并 未 得 到 操 作 百 分 之 百 成 功 的 许 诺 。 我 授 权 医 师 对 操 作 切 除 的 病 变 器 官 、 组 织 或 标 本 进 行 处 置 ， 包 括 病 理 学 检 查 、 细胞 学 检 查 和 医 疗 废 物 处 理 等 。上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。患者签字： 医生签字：受委托人法定监护人签字： 与患者关系：年 月 日
