1、ICD-10简介及疾病主要诊断的选择,质控科 蔡云飞,一、ICD-10的概念, ICD是世界卫生组织（WHO）制定的疾病 分类方法，是疾病分类的国际统一标准。 ICD是 International lassificationof Diseases 字头的缩写。 -10 代表国际疾病分类第十次修订本（简称ICD-10）。,ICD的修订过程,目前使用的是国际疾病分类第10次修订版，简称ICD-10 。,二、ICD-10编码结构, ICD-10 是用英文26个字母进行编码的。除字母 U 空白外，其余25个字母均被应用。字母 U 空白，用于新疾病或未知疾病的编码和特殊的临床研究编码。 ICD-10编码
2、结构由英文字母加数字的方法表示一个疾病或一组疾病（即字母数字编码）。,三、ICD分类的基本原则, 根据疾病的重要程度分组。如：B20-B24 人类免疫缺陷病毒病 AIDS 根据疾病的发生频率分组。如：J21急性支气管炎对于不严重或发生频率低的疾病将被分类到“其他”组别中。,四、ICD-10疾病诊断命名原则, 按ICD-10疾病分类轴心，疾病诊断命名基本原则有四个方面（但不一定出现在一个诊断中）。 规范的疾病诊断名称应包括： 病因+解剖部位+病理改变+临床表现 如：结核性脑膜炎结核性（病因）+脑膜（解剖部位）+炎（病理改变）,五、疾病分类轴心,疾病分类轴心是分类时所采用疾病的某种特征。在国际疾病
3、分类中，使用的疾病特征可以归纳为四大类，即病因、部位、临床表现（包括：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）和病理，因此国际疾病分类称之为多轴心分类。疾病分类的轴心也是分类的标准，标准一旦确立，分类将围绕着标准进行。通常国际疾病分类的每个层次的分类轴心只有一个，例如，第一章某些传染病和寄生虫病的各个类目，都是以病因为分类标准，但是类目下的亚目分类，个别情况有两个分类轴心，例如：A19 粟粒性结核病的亚目，A19.0至A19.2的分类轴心是以部位为轴心，而这个类目的主要分类轴心却是临床表现的急慢性。一个层次中出现两个分类轴心的情况是特殊情况。,由于ICD-10分类原则是按每个疾
4、病的分类 轴心不同，分类编码归属不同。 医生在书写诊断名称时，应尽量按ICD-10 诊断原则命名，尽量全面、完整、准确，进行规范诊断。,ICD的基本结构及分系统介绍,第一卷 类目表,第二卷 指导手册,第三卷 字母顺序索引,ICD的结构,医院评审要求,.4.27.2.4 【C】 病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100% 【B】符合“C”，并 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 【A】符合“B”，并 主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。 1.1.2.1 规定年度内门诊、住院、手术疾病前20顺位,疾病分类库
5、和手术库、编码人员资质,卫生部医院评审标准医疗质量评价, 对住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月内再住院例数（按ICD-10编码进行检查）。1） 急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I222） 充血性心力衰竭 ICD-10: I50.03） 脑出血和脑梗塞 ICD-10: I60-I634） 创伤性颅脑损伤 ICD-10: S06 5） 消化道出血（无并发症）ICD-10: K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0,K92.26） 累及身体多个部位的损伤 ICD-10:T00-T07,7）细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD-10:J10.0,J11.0，J12-J18
6、 （不包括J17*） 8） 慢性阻塞性肺疾病 ICD-10: J44 9） 糖尿病伴短期并发症与长期并发症 ICD-10: E10-E14 10）结节性甲状腺肿 ICD-10: E04 11) 急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 ICD-10: K35.0，K35.1 12) 前列腺增生 ICD-10: N40 13) 肾功能衰竭 ICD-10: N17-N19 14) 败血症（成人）ICD-10: A40-A41 15) 高血压病（成人）ICD-10:I10-I15 16) 急性胰腺炎 ICD-10: K85 17) 恶性肿瘤术后化疗ICD-10: Z51.101 18) 恶性肿瘤维持性化学治疗
7、ICD-10: Z51.201、 Z51.103,手术并发症与病人安全指标, 主要诊断ICD-10编码为512.1或其他诊断编码为512.1的患者。 ICD-9-CM-3手术/操作编码为膈肌修复手术的患者。 主要诊断ICD-9-CM编码显示发生了技术问题。 入院时，已经出现肺炎情况或编码为997.3（主诊断为肺炎或997.3或其他诊断为肺炎或997.3，但在入院是已存在）的患者。 主要诊断或其他诊断（入院时已存在）ICD-9-CM 编码为 999.31 的患者。 主要诊断或其他诊断（入院时已存在）ICD-9-CM 编码为 999.3 或996.62的患者等。,在合理使用抗菌药监控指标方面, 评
8、审细则按抗菌药物临床应用指导原则要求，首选使用“一、二代头孢类抗菌药物”作为预防性抗菌药。 如果使用其它类抗菌药物，在病历中必须有充分说明理由与指症的记录。 对使用预防性抗菌药物的选择对象，按照ICD-9-CM-3编码也选定了手术种类。,列入围手术期预防性抗菌药使用手术名称,如： 子宫摘除术：ICD-9-CM-3：68.4(经腹);68.5(经阴道);68.6(经腹子根治性);ICD-9-CM-3：68.7(经阴道子宫根治性) 半月板摘除术 ICD-9-CM-3：80. 甲状腺切除术ICD-9-CM-3：06.4(甲状腺全部切 除术) 剖宫产 ICD-9-CM-3:74.1 腹股沟钭疝修补术
9、ICD-9-CM-3：53.0等。（均按ICD-9-CM-3编码进行抽查）。,ICD-10与临床路径,在卫生部制定的22个专业112个病种临床路径标准第一诊断标准均按ICD-10和ICD-9-CM-3进行选择的。 如：肺血栓栓塞症：临床路径第一诊断（ICD-10：I26.001/I26.901）不稳定性心绞痛：临床路径第一诊断（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）行冠状动脉内支架置入术：临床路径第一诊断（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）1型糖尿病（不伴急性并发症）：第一诊断（ICD-10：E10.2- E10.9）等。,ICD-10与单病种管理, 单病种质量指标：第一诊
10、断 按ICD-10和ICD-9-CM-3。 如：急性心肌梗死（ICD-10：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）心力衰竭（ICD-10：I50）脑梗死（ICD-10：I63） 髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54）冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1）,主要诊断的选择,作用： 统计分类 （形成疾病、手术谱） 医疗管理 （合理用药、临床路径） 流行学病 （疾病预防） 医疗付费 （DRGs）提高疾病分类质量是保护医院利益,世界卫生组织和我国卫生部规定，当就诊者存在着一种以上的疾病、损伤或情况时，需选择其中的
11、一个主要诊断进行分类统计。 主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。 患者一次住院只能有一个主要诊断。,其它诊断填写原则,1、填写其它诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。 2、在填写并发症及伴随症时，应按照疾病的严重程度由重至轻的顺序填写。 3、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其它诊断栏目内。,对病例主要诊断的指定，应由医治病人的临床医师负责填写于病案首页主要诊断栏内（列为第一条），由于医师直接负责疾病的诊治，所以一般情况下
12、要尊重医师对主要诊断的指定。若发现医师指定不当，只要有可能应退还负责医师改正；如果不能，编码统计人员应根据主要诊断选择原则予以修正。,主要诊断选择的原则,总则（三大原则）：1. 对患者健康危害最大 2. 花费医疗精力最多 3. 住院时间最长的疾病,1. 对患者健康危害最大例： 急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。应选择：急性前壁心肌梗死 I21.0,2. 花费医疗精力最多此次住院的目的和主要治疗的疾病例： 膝骨性关节炎股骨头坏死住院行人工髋关节置换术应选择：股骨头坏死 M87.95,3. 住院时间最长的疾病治疗时间
13、长的疾病例：全身重度烧伤肺炎 共住院128天，其中肺炎治疗“7天”，疗效是“治愈”应选择：重度烧伤 T29.3,注意点：三大原则的顺序不能颠倒第一原则对患者健康危害最大为首,主要诊断选择的细则和方法,1.病因优先： (1)对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般的临床表现，则选择病因作为主要诊断。 例：高血压性心脏病心律失常 应选择：高血压性心脏病 I11.9,(2)如果出现的临床症状不是病因的常规表现，而是疾病某种严重的后果，是疾病发展的某个阶段，那么要选择这个重要的临床表现为主要诊断。,例1：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁正后壁心肌梗死 应选择：急性下壁正后壁心肌梗死 I21
14、.1例2：冠心病 不稳定性心绞痛 应选择：不稳定性心绞痛 I20.0,3)不能够选择疾病的终末情况，作为主要诊断 例：呼吸循环衰竭感染性休克肺部感染脑出血 应选择：脑出血 I61.9,2.治疗的疾病优先：对本次住院治疗和未治疗的疾病，应选择已治疗的疾病为主要诊断例：急性胃肠炎（已治疗）高血压性心脏病（未治疗）应选择：急性胃肠炎 A09.9,3.当有多个诊断且没有一个病情更为突出，而多个诊断又可分类到一个被称为“多发”类目时，选择“多发”类目的编码为主要编码，而对所列出的逐个情况可加用选择性附加编码。,例1：HIV病毒同时引起的分枝杆菌感染、卡波西肉瘤应选择：合并编码 人类免疫缺陷病毒【HIV】
15、病造成的分类于他处的多种疾病 B22.7,例2：2型糖尿病糖尿病性血管病变糖尿病性神经病变 入住内分泌科应选择： 2型糖尿病伴多个并发症 E11.7,4.当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症有合并编码时，要选择合并编码作为主要编码，不能将其分开编码。,例1：上消化道出血十二指肠球部溃疡 应选择：十二指肠球部溃疡伴出血 K26.4例2：肾衰竭高血压性肾病 应选择：高血压性肾病伴有肾衰竭 I12.0,例3：患者于四年前患系统性红斑狼疮，近期侵及肺部形成狼疮性肺炎，同时伴有舍格伦综合征。 临床诊断：系统性红斑狼疮狼疮性肺炎舍格伦综合征 应选择：重叠综合征 M35.1 系统性红斑狼疮累及肺 M32.1
16、+ J99.1*,例4：患者右中腹不适，B超示：右肝后叶不规则低回声包块，腹部增强CT示肝癌可能性大入院。入院期间行胃镜活检，结果为胃腺癌。住院期间行肝部分切除术、远端胃癌根治术。病理结果：高分化肝细胞癌，中分化胃腺癌。 临床诊断：肝细胞癌胃腺癌高血压冠状动脉硬化 应选择：复合癌 C97 M8000/3,5.疾病的特异性：当主要诊断只是一个笼统的术语，而其他诊断对疾病性质有更为具体的描述时，选择后者。,例1：脑血管意外糖尿病高血压脑出血 应选择：脑出血 I61.9,例2：风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全高血压应选择：风湿性二尖瓣狭窄伴关闭不全I05.2,6. 后遗症（晚期效应），要选择正在治疗
17、的疾患，后遗症可作为附加编码。,例1：脑出血后偏瘫，本次入院为治疗偏瘫应选择：偏瘫 G81.9例2：陈旧性股骨骨折骨折连接不正，入院行手术治疗应选择：股骨骨折连接不正 M84.05,例3：患儿一年前免疫接种后脑炎所致轻度精神发育迟滞，本次因治疗精神发育迟滞入院。临床诊断：免疫接种后脑炎后遗症轻度精神发育迟滞应选择：轻度精神发育迟滞 F70.9,7.对于疾病发展过程中的系列疾病诊断，应视具体治疗阶段而选择主要诊断，包括对急慢性情况的选择。,例1：慢性阑尾炎急性发作应选择：急性阑尾炎 K35.9,例2：慢性支气管炎阻塞性肺气肿慢性肺心病伴心力衰竭应选择：慢性肺心病 I27.9,例3：慢性支气管炎急
18、性发作阻塞性肺气肿慢性肺心病应选择：慢性阻塞性肺病伴有急性加重 J44.1,例4：慢性支气管炎阻塞性肺气肿肺部感染应选择：慢性阻塞性肺病伴有下呼吸道感染J44.0,8.多处损伤的选择：总则：能确定最严重，则以最严重为主，不能确定的以综合编码为主。应该选择那种明显比其他情况更严重而且需求更多医疗资源的情况，即最严重的、对生命威胁最大的情况作为主要诊断，把其他的记录为其他诊断。,(1)开放性损伤首选：剥脱伤、累及肌腱 例：中指骨折拇指外伤累及伸肌腱应选择：拇指外伤累及伸肌腱 S66.2,(2)骨折伴有同一部位的开放性伤口，而且伤口直达骨折部位，以骨折为主要编码。例：尺骨干骨折伴有贯通伤应选择：尺骨
19、干开放性骨折 S52.21,3)内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤为主要诊断例：胸部穿刺伤伴有血气胸应选择：创伤性血气胸伴有开放性伤口S27.21,4)颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊断例：颅底骨折伴有大脑挫裂伤应选择：大脑挫裂伤 S06.30,5)颅内出血伴有头部其他损伤，以颅内出血作为主要诊断例：创伤性硬脑膜下出血伴头部挤压伤应选择：创伤性硬脑膜下出血 S06.50,颅内出血颅内损伤颅骨骨折开放性伤口和/或浅表性伤口 内部损伤骨折开放性伤口和/或浅表性伤口内部损伤：动脉损伤神经损伤肌腱损伤,9.妇产科主要诊断的选择： (1)对产科患者，产科的主要并发症或伴随疾
20、病为主要诊断；例：妊娠高血压心动过速行会阴侧切缝合术应选择：妊娠高血压 O13,(2)关于绝育人工、自然流产伴绝育流产分娩伴绝育分娩并发症,例1：早孕，行人流术后，再行输卵管结扎术应选择：早期人工流产 O04.9例2：孕39周+1，孕2产2轻度妊高症行剖宫产术+输卵管结扎术 应选择：轻度妊高症 O13,(3)当产科患者进行某种操作如：剖宫产是有原因的则以操作指征为主要诊断。例：孕38+2周胎儿宫内窘迫产程未开始，行剖宫产术应选择：胎儿宫内窘迫 O36.3,10.恶性肿瘤的主要编码选择细则 (1)原发肿瘤首次就诊，不论是否伴有转移，都选择原发肿瘤为主要诊断。（有上报肿瘤的需要）例：右下肺叶小细胞
21、癌伴脑转移应选择：右下肺叶小细胞癌 C34.3 M8041/3,(2) 未指明原发部位的继发性肿瘤，首次就诊，选择继发性肿瘤为主要编码 例：脑转移癌原发肿瘤部位不明，应选择：脑继发性恶性肿瘤 C79.3 M8000/6,(3)原发恶性肿瘤非首次就诊，但继发的恶性肿瘤系首次就诊，选择继发性肿瘤（根据此次治疗的目的）,(4)肿瘤采用化疗或放疗的方法治疗首次就诊按上述原则选择原发或继发肿瘤作为主要诊断；,再次住院进行维持性治疗(包括了肿瘤手术后病人）选择化疗或放疗的情况为主要诊断；化疗或放疗的病人在治疗期间死亡选择肿瘤为主要诊断。,(5)肿瘤相对稳定，且此次入院的主要治疗目的并非肿瘤，要以此次入院的
22、主要治疗疾病为主要编码。例：乳腺癌术后鼻窦息肉，行功能性鼻内窥镜术应选择：鼻窦息肉 J33.8,例1：患者，男，2010年2月因上腹胀痛4月，加重半月，门诊行胃镜考虑：“胃窦占位”而入院，入院经详细检查确诊为胃窦癌，行胃癌根治术，术后病理为低分化腺癌，侵及浆膜层，术后情况良好出院。临床诊断：胃窦癌应选择：胃窦恶性肿瘤 C16.3 M8140/3,例2：该患者于2010年4月入院行OFL方案化疗，化疗过程顺利，出院时情况平稳。临床诊断：胃癌术后应选择：恶性肿瘤术后行化学疗程 Z51.1,例3：该患者于2010年7月入院继续行OFL方案化疗，住院期间因腰部疼痛行腰椎CT，发现腰椎转移，又行放疗1疗
23、程。临床诊断：胃癌术后骨转移癌应选择：骨继发性恶性肿瘤 C79.5 M8140/6,例4：该患者于2010年9月入院行常规检查，未做治疗。临床诊断：胃癌术后骨转移应选择：恶性肿瘤联合治疗后的随诊检查Z08.7,例5：该患者于2010年12月因2周来出现进食后呕吐，纳差，乏力入院，行上腹部CT，发现肝转移，入院15天后因全身营养状况差，恶病质状态，最终全身多器官衰竭导致死亡。临床诊断：胃癌术后骨转移、肝转移应选择：胃窦恶性肿瘤 C16.3 M8140/3,病理诊断：病理诊断名称 疾病编码：肿瘤形态学编码-M编码 病理号：指本院病理科检查所用的病理号，外院病理科完成的病理检查，不填此项。 注：外院
24、病理结果，应在本次住院首页中填写；连续多次住院（如：化疗、放疗），仅第一次住院填写即可。,11.多专业治疗的患者，应打破科室界限，不能按照本科疾病在前，他科疾病在后的习惯，必须遵照主要诊断选择原则选择。,例：面骨多发性骨折重型内开放性颅脑损伤面部多发性软组织挫裂伤由神经外科转入口腔科出院，行下颌骨切开复位术应选择：重型内开放性颅脑损伤 S06.20,12.当患者由于某些症状、体征或异常的检查结果住院的，到治疗结束时仍未能确诊的，那么症状、体征或异常发现可作为主要诊断。例：糖耐量降低应选择：糖耐量异常 R73.0,13.疑似诊断住院编码的选择(1)只有一个疑似诊断，且出院时仍未确诊的，要按肯定诊
25、断编码，而且作为主要诊断。例：急性胆囊炎？应选择：急性胆囊炎 K81.0,(2)经检查后已确认排除的疑似诊断要分类到Z03.（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）例：肺结核？（入院检查后排除）应选择：可疑结核病的观察 Z03.0,(3)当某个症状或体征后，跟随一个或多个疑似诊断时，这个症状或体征可以作为主要诊断。 例：食欲不振肝炎？心因性？ 应选择：食欲不振 R63.0,14.对于“术后”的主要诊断选择，以本次住院治疗的目的为主要诊断。,例1：结肠切除术后入院行关闭结肠造瘘口手术应选择：关闭结肠造瘘口 Z43.3,总结：主要诊断选择的顺序 危及生命的疾病优先 治疗情况优先 病因优先 急性疾病优先 特异性情况优先,谢 谢！,
