1、血气分析与临床应用,广州市临床重症救治中心广州市第一人民医院 中心ICU 林材元2015.8. 东莞中堂人民医院,东莞大岭山,血气分析标本的采集和保存,消毒空针、肝素 穿刺部位、消毒、采血 动脉血的判断 填写申请单 注明有关参数 ：T（）、Hb FiO2FFFFiO2iO2 立即送检、否则低温保存(血标本在室温下由于细胞代谢，PH PO2 PCO2,血气分析仪的测量指标,直接测量指标：pH、PaO2、PaCO2间接测量指标：SaO2、CaO2、T-CO2SB、AB、BB、BE,血液酸碱度（pH）,pH值是血液酸碱度的指标 pHlgH+ PH6.1+lgHCO3 /0.03PCO2 HCO3/H
2、2CO3 = 20 ：1 正常值 7.357.45 人体可生存的极限：6.97.7（机体耐酸不耐碱）,血液酸碱度（pH）,pH变化的临床意义7.45： 碱血症7.357.45：,正常； 代偿性酸碱失衡； 复合性酸碱失衡。,动脉血氧分压（PaO2 ）,P大气压=PN2+PO2+PCO2+P其他气体 氧分压为氧气所占的部分压力，即溶解状态的氧所占的压力平原 正常值95100mmHg（年轻人） 正常值：1000.33年龄5mmHg 高原 大气压 PaO2,PA-aDO2,PA-aDO2PAO2PaO2 PAO2PIO2PACO2/R（76047）0.211.25PaCO2 150 1.25PaCO2
3、(海平面呼吸空气时） PAO2PIO2PACO2/R（76047）FiO21.25PaCO2,PA-aDO2,PAO2与肺泡通气量、每分钟氧耗量及吸入气氧浓度有关 PaO2与吸入气氧分压、通气功能、换气功能及机体氧耗量有关 PA-aDO2 受弥散、通气血流比例和静脉血分流的影响（换气功能指标） 正常人呼吸空气时PA-aDO2为1520mmHg 病理情况下PA-aDO2可明显增大,动脉血氧饱和度（SaO2 % ）,SaO2是血红蛋白与氧结合的程度即氧合血红蛋白占总血红蛋白的百分比 SaO2= HbO2/(HbO2+Hb)100 正常值为9598,动脉血氧饱和度（SaO2),PaO260mmHg：
4、SaO2 %， 大幅度下降 PaO250mmHg： SaO2 75%，最低安全界限 PaO2,40mmHg：SaO2 60%潜在致死性,动脉血CO2分压（PaCO2）,PaCO2分压是血液中溶解状态的CO2的压力 VCO2恒定时，PACO2与肺泡通气量成反比 PaCO2的正常值：3545mmHg 临床意义:肺通气功能指标,血浆碳酸氢盐(SB与AB),SB血液在37、血红蛋白充分氧合及PCO240mmHg条件下，血浆的HCO3含量 去除呼吸因素影响，反映代谢性酸碱平衡情况 正常值：2227mmol/L 平均 24mmol/L AB在实际PCO2及血氧饱和度情况下，血浆所含的HCO3含量 受呼吸、
5、代谢因素的双重影响 正常值：2227mmol/L 平均 24mmol/L,血浆碳酸氢盐(SB与AB),AB与SB的差值，反映呼吸因素对HCO3的影响:呼酸， HCO3 AB SB 呼碱， HCO3 AB 正常值,碱剩余（BE）,BE是在37、血红蛋白充分氧合、PCO240mmHg条件下，将1升全血的pH滴定到7.40所需的酸或碱量 正常值 3mmol/L 代谢性指标 能反映血液缓冲碱的变化，指导临床补酸或碱量 补碱 mmol量 = 0.3BE体重(kg) 先补1/31/2，然后依据血气结果决定再次补充量,临床应用：判断呼吸衰竭,低氧血症的严重程度： PaO280mmHg：不存在低氧血症； Pa
6、O2 6079mmHg：轻度低氧血症； PaO2 5940mmHg：中度低氧血症；需氧疗或呼吸支持! PaO240mmHg： 重度低氧血症；危及生命!,临床应用：判断呼吸衰竭,动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型。 标准为海平面平静呼吸空气条件下： 1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常或下降、PaO260mmHg 2.型呼吸衰竭 PaCO250mmHg、 PaO260mmHg,临床应用：判断呼吸衰竭,举例:鼻导管吸O2流量2 L/min PaO280 mmHg FiO20.210.0420.29 氧合指数=PaO2/FiO2 =80/0
7、.29300mmHg 提示：呼吸衰竭！,酸碱失衡的类型,单纯性酸碱失衡常见有四型 呼吸性酸中毒(呼酸) 呼吸性碱中毒(呼碱) 代谢性酸中毒(代酸) 代谢性碱中毒(代碱) 混合型酸碱失衡传统认为有四型 呼酸并代酸 呼酸并代碱 呼碱并代酸 呼碱并代碱,酸碱失衡的类型,新的混合性酸碱失衡类型 混合性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸) 代碱并代酸 包括代碱并高AG代酸 代碱并高Cl-性代酸 三重酸碱失衡 包括呼酸型三重酸碱失衡 呼碱型三重酸碱失衡,应用血气分析判断酸碱失衡的方法,pH 作为血液酸碱度的指标； PCO2 作为判定呼吸性酸碱失衡的指标； HCO3-或 BE 作为判定代谢性酸碱失衡的指标。,应
8、用血气分析判断酸碱失衡的方法,分清原发与继发（代偿）变化，酸碱失衡代偿必须遵循之规律： HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化； 原发HCO3-升高，必有代偿的PCO2升高； 原发HCO3-下降，必有代偿PCO2下降； 反之亦相同。,应用血气分析判断酸碱失衡的方法,原发失衡变化必大于代偿变化！ 根据上述代偿规律，可以得出以下三个结论： 原发失衡决定了pH 值是偏碱抑或偏酸； HCO3- 和 PaCO2 呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在； PaCO2和 HCO3- 明显异常同时伴pH 正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在。,应用血气分析判断酸碱失衡的方法,牢记
9、上述代偿规律和结论，对于正确判断酸碱失衡是极重要的。 根据上述的代偿规律和结论，一般地说，单纯性酸碱失衡的pH是由原发失衡所决定的。如果： pH7.40 提示原发失衡可能为酸中毒； pH7.40 提示原发失衡可能为碱中毒。,应用血气分析判断酸碱失衡的方法,pH ：确定酸血症或碱血症（酸或碱中毒 ） pH值：为动脉血中H+浓度的负对数，正常值为7.357.45，平均为7.4。 pH值有三种情况：pH正常、pH、pH。pH正常：可能确实正常或代偿、混合性改变。pH7.45为碱血症，即失代偿性碱中毒。pH7.35为酸血症，即失代偿性酸中毒。 单凭pH异常不能区别是呼吸性或是代谢性酸碱平衡失调！,应用
10、血气分析判断酸碱失衡的方法,原发性HCO3-增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征代硷：低钾低氯；代酸：1.产酸多：乳酸、酮体；2.获酸多：阿司匹林；3.排酸障碍：肾脏病; 4.失碱：腹泻等导致酸中毒; 原发性PaCO2增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征 原发因素确定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调!,1.原发因素的判定： 由病史中寻找重要依据； 由血气指标判断辅助依据。例1：HCO3/ PaCO2，pH值正常。若病史中有上述4种 原发性获酸情况，则HCO3为原发性变化，而PaCO2 为继发性改变，即诊断为代谢性酸中毒。如病史中有原发性PaCO2变化，HCO3-则为继发性改变，即诊断为呼吸性碱中毒。例2
11、：pH7.32, HCO3-18mmol/L, PaCO235mmHg。pH酸血症，HCO3-偏酸, PaCO2偏碱，可能为代酸。,代偿名词解释,3. 代偿极限: 肺（呼吸性）或肾（代谢性）代偿是有一定极限的，这一极限称为代偿极限。,应用血气分析判断酸碱失衡的方法,部分混合性酸碱失衡的判断需要用单纯性酸碱失衡预计代偿公式 正确使用公式必须要遵从以下步骤： 分析pH、PaCO2、HCO3-三个参数，并结合临床确定原发失衡； 根据原发失衡选用合适公式； 将公式计算所得结果与实测HCO3-或PCO2相比作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡； 若为并发
12、高AG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在HCO3-，将潜在HCO3-替代实测HCO3-与公式计算所得的预计HCO3-相比。,血气分析临床应用实例,例1：pH 7.32 HCO3- 15 mmol/L PaCO2 30 mmHg 分析：因pH 7.327.40偏酸， HCO3- 15 24mmol/L，可能代酸， 而PaCO230 mmHg 40 mmHg，可为继发代偿变化； 计算：预计PaCO2 HCO3- 1.5+82 30.52 实测PaCO2在预计PaCO2范围内； 结论：代酸,血气分析临床应用实例,例2：COPD病者症状加重8天，pH 7.35 HCO3- 32 mmol/L PaCO
13、2 60 mmHg分析： PaCO260mmHg40mmHg,可能呼酸； HCO3-3224 mmol/L,可能代碱；但因 pH 7.357.40偏酸，故PaCO2为原发因素。 计算：预计HCO3- 24+（60-40）0.35 5.5831 5.58 实测 HCO3- 在预计 HCO3- 范围内； 结论：慢性呼酸,血气分析临床应用实例,例3.败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为：pH 7.32 PaO2 80mmHg PaCO2 20mmHg HCO3- 10mmol/L预计PaCO2= HCO3-1.5+82=232 实测PaCO2 预计PaCO2 诊断：代酸合并呼碱,血气分析临床应用
14、实例,例4.肺心病合并心衰者，其血气为：pH7.52, PaCO2 58.3mmHg , HCO3- 46mmol/L。慢性 HCO3- = PaCO2* 0.35 5.58 =(58.3-40)* 0.35 5.58 =6.4 5.58预计HCO3- =24+ HCO3-=24+ 6.4 5.58 =30.4 5.58预计HCO3- 45mmol/L之极限！）,血气分析临床应用实例,例5. 过度换气8天者，不能进食，每日输葡萄糖和盐水，血气为：pH 7.59 PaCO2 20mmHg HCO3- 23mmol/L。按慢性 HCO3- =PaCO2*0.52.5计算,预计HCO3- =11.5
15、16.5mmHg 预计HCO3- 实测HCO3- 诊断：呼碱合并代碱,血气分析临床应用实例,例6: pH7.37 PaCO275mmHg HCO3- 42 mmolL 分析:PaCO275明显大于40 mmHg HCO3-42明显大于24 mmolL pH 7.37在正常范围内 提示有混合性酸碱失衡的可能 用单纯性酸碱失衡公式判断： PaCO2 7540 mmHg，提示有呼酸可能 用公式计算HCO3- = PaCO2* 0.35 5.58 =0.35(75-40)5.58=12.255.58 预计HCO3-=2412.255.58 =36.255.58=41.8330.67 实测HCO3- 4
16、241.83 mmolL，提示代碱存在。 结论：呼酸并代碱,血气分析临床应用实例,例7:pH 7.45、PaCO2 52 mmHg、HCO3-35 mmol/L 分析:根据动脉血气分析结果，判断为： HCO3- 3524 mmol/L，可能为代碱 PaCO2 5240 mmHg，可能为呼酸 pH7.457.40，偏碱 结论:代碱 若按代碱公式计算： 预计PaCO2正常PaCO2PaCO2400.9（35-24）549.9544.954.9 mmHg 实测PaCO2 52 mmHg在此代偿范围内。 结论:代碱 结合病史，此病人系肺心病人，原有血气分析示呼酸，经使用呼吸机和积极抗感染改善通气治疗后
17、，病情有明显改善。故应判断为呼酸并代碱，也可称之CO2排出后碱中毒（post hypercapnic akalosis）。,AG：定二、三重性酸碱紊乱阴离子间隙是数学思维的产物，它是用数学方法处理血浆电解质数值归纳出的一个新概念。 Na+uC= HCO3+cl+uA Na+-(HCO3+cl)= uAuC=AG uA(unmeasured anion)包括：乳酸、酮体。SO42-、HpO42-、白蛋白 uC(unmeasured cation)包括：K+、Ca2+、Mg2+ AG的正常值124mmol/L. AG16可能有代酸，AG30 mmol/L肯定有代酸。 根据AG将代谢性酸中毒分为2类
18、：高AG,正常血氯性代谢性酸中毒。高血氯,正常AG性代谢性酸中毒。,当高AG性代酸时，AG的升高数恰好等于HCO3的下降值时，即AG=HCO3 ，于是由AG派生出一个潜在 HCO3 的概念。 潜在HCO3 =AG+实测HCO3 。当潜在HCO3 预计HCO3示有代硷存在。 AG在二重酸碱失调中应用 例8.某慢性肺心病合并腹泻患者，血气电解质为：pH 7.12, PaCO2 84.6mmHg , HCO3 26.6mmol/L，Na+137mmol/L，Cl 85mmol/L。 AG=Na+ （HCO3+cl）=137-(26.6+85)=25.4正常16 AG=25.4-16=9.4 诊断：慢
19、性呼酸并代酸,AG在三重酸碱失调中应用 判断步骤：确定呼酸/呼碱 计算AG定代酸 计算潜在HCO3 预计值HCO3定代碱。 例9.呼酸型（呼酸、代酸和并代碱）某肺心病，呼吸衰竭合并肺性脑病者，用利尿剂和激素等治疗，血气电解质为：pH7.43, PaCO2 61mmHg, HCO3-38mmol/L，Na+140mmol/L，Cl74mmol/L，K+ 3.5mmol/L。按前述3步骤：原发性变化定呼酸 AG为28定代酸计算潜在HCO3预计值HCO3 = 50 36.9；并代碱。,例10. 呼碱型（呼碱、代酸和并代碱）某冠心病左心衰患者合并肺部感染、呼吸困难3天而住院，血气电解质为：pH7.7,
20、 PaCO216.6mmHg HCO320mmol/L，Na+ 120mmol/L，Cl70mmol/L。按前述3步骤：原发性变化定呼碱 AG为30定代酸 计算潜在HCO3 预计值HCO3 = 3414.8；定代碱。,总 结,血气分析判断低氧血症的严重程度： PaO260mmHg需氧疗或呼吸支持， PaO240mmHg可危及生命! 动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标 临床应用血气分析判断酸碱失衡要分清原发与继发（代偿）变化； HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化；,总 结,原发失衡变化必大于代偿变化！ 原发失衡决定了pH 值是偏碱抑或偏酸； 继发性变化在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱，否则代偿不足或过度为混合性酸碱平衡失调 HCO3- 和 PaCO2 呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在； PaCO2和 HCO3- 明显异常同时伴pH 正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在。,总 结,AG16可能有代酸，AG30 mmol/L肯定有代酸； 根据AG将代谢性酸中毒分为2类：高AG,正常血氯性代谢性酸中毒；高血氯,正常AG性代谢性酸中毒。 当高AG性代酸时，AG的升高数恰好等于HCO3的下降值，即AG=HCO3 ； 潜在HCO3 =AG+实测HCO3 。当潜在HCO3 预计HCO3示有代硷存在。,总 结,谢谢大家参与！,
